Иммунологический и цитокиновый статус при центральных дистрофиях сетчатки различного генеза до и после интравитреального введения авастина и его взаимосвязь с данными лазерной тиндалеметрии


Актуальность. Число больных центральными дистрофиями сетчатки увеличивается с возрастом, и у лиц старше 60 лет встречается в 60-100% случаев [4,5,11]. В патогенезе заболевания общепризнана роль сочетанного нарушения кровообращения: ретинального, хориоидального, мозгового, брахиоцефального, регионарного [1,6,8,10,12,13]. Друзы при дистрофии сетчатки содержат иммунологически активные молекулы и являются источником хронического воспаления. В этой зоне обнаруживаются белки острой фазы, клеточная инфильтрация (макрофаги, лимфоциты, гигантские клетки), иммуноглобулины, происходит активация комплемента. Усугубление иммунологического дисбаланса связано с дефицитом защитных факторов и усилением ангиогенных сигналов (особая роль отводится VEGF) [9]. Все это способствует развитию тяжелого осложнения ВМД — хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).

При развитии хориоидальной неоваскуляризации установлено нарушение баланса цитокинов с увеличением уровня интерлейкина-6, фактора некроза опухоли, снижение количества апоптогенного цитокина, числа лимфоцитов [7]. Прорастание сосудов из хориоидеи под нейроэпителий и/или ретинальный пигментный эпителий происходит при воздействии вазопролиферативных факторов, одним из которых является фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) [3, 4]. Экспрессия VEGF стимулируется множеством проангиогенных факторов включая эпидермальный ростовой фактор, основной фибробластный ростовой фактор, тромбоцитарный фактор и интерлейкин 1 [3, 4]. К неблагоприятным прогностическим критериям риска развития ПДР относятся гиперпродукция в слезе и в сыворотке TNF-α, в сыворотке TGF-β, ИЛ-1b и снижение ИЛ-4.

В целях ингибирования ангиогенеза интравитреально применяются препараты луцентис и авастин (бевацизумаб) для введения. Интравитреальное введение авастина при лечении офтальмопатологии является применением «off label».

Таким образом, «срыв» гематоофтальмического барьера (ГОБ), в частности гематоретинального, способствует развитию патологии в макулярной зоне. При нарушении проницаемости сосудистой стенки белок (альбумины, макроглобулины) и клетки воспаления диффундируют из кровеносного русла и обнаруживаются во влаге передней камеры, по их количественному составу можно судить о степени нарушения ГОБ. Для количественной характеристики степени нарушения его проницаемости разработана методика лазерной тиндалеметрии, которая позволяет быстро, эффективно, а главное — неинвазивно оценить количественно состояние ГОБ.

Цель — изучить характер цитокинового и иммунологического статуса при центральных дистрофиях сетчатки различного генеза и определить его взаимосвязь с данными лазерной тиндалеметрии, отражающими степень нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера.


Материал и методы. В основную группу вошли 26 пациентов (29 глаз), 15 женщин и 11 мужчин в возрасте от 18 до 84 лет, которым была выполнена интравитреальная инъекция авастина (ИВВА) в дозе 0,05 мл. Из них 16 больных субретинальной неоваскулярной мембраной (СНМ), 7 — центральной хориоидальной дистрофией (ЦХРД) и миопией высокой степени, 3 — пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР). Контрольная группа составлена из 18 пациентов (30 глаз) аналогичного половозрастного состава с отсутствием патологии макулярной зоны.

В число изучаемых иммунологических параметров вошли определение концентраций иммуноглобулинов (Ig) трех основных классов: А, М, G (г/л) и секреторного IgA (sIgA) (мг/л), а также определение цитокинов — интерлейкина (пкг/мл — ИЛ-1, ИЛ-4) и фактора некроза опухоли ФНОα (пкг/мл). Материалом исследования служили слезная жидкость (СЖ), влага передней камеры (ВПК). Все исследования проводили до (СЖ 1) и на 1-й день после ИВВА (СЖ 2). Всем пациентам проводили лазерную тиндалеметрию на приборе FC-2000 KOWA (Япония) до (ФСМ 1) и после (ФСМ 2) ИВВА.

Уровни иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA) определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (Manchini G. et al., 1965), с использованием моноспецифических сывороток и стандартов ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ. Количественное определение цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНОα, sIgA) проводили методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) в соответствии с прилагаемой к набору методикой.

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере с применением программ в среде Exсel 2003 и Statistica for Windows 6.0 (программный продукт компании «StatSoft», США). Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализов (критериев Манна-Уитни (pm-u) и Вальда-Вольфовица (pw-w), Вилкоксона (pw)), различия считали достоверными при р, pm-u, pw << 0,05. Для определения степени зависимости изучаемых показателей от ее направленности делали корреляционный анализ, используя коэффициент непараметрической корреляции по Спирману (rs), достоверным при prs < 0,05.


Результаты и обсуждение. При сравнении основной группы больных с контрольной выявлены отличия в показателях цитокинового и иммунного статуса (табл.1). Данные по влаге передней камеры для сравнения с основной группой не использовали, а применяли только для корреляционного анализа (табл.2). В основной группе больных в слезной жидкости, взятой до лечения, концентрация ИЛ-4, а также Ig М, Ig G и Ig А ниже значений этих показателей у здоровых, в то время как концентрация ИЛ-1β, sIg A в основной группе выше, чем в контрольной. В основной группе в слезной жидкости до и после ИВВА выявлено повышение концентрации всех показателей цитокинового и иммунного статуса, кроме ФНОa, который после ИВВА снизился и приблизился к данным контрольной группы.

Таблица 1

Результаты цитокинового и иммунологического статуса
в исследуемых группах по данным слезной жидкости

Основная группа

Контрольная

группа

до ИВВА

после ИВВА

Параметр

M±SD

Параметр

M±SD

Параметр

M±SD

ИЛ-1b

23,74±61,88

ИЛ-1b

26,87±61,56

ИЛ-1b

0,37±1,57

ИЛ-4

14,65±16,14

ИЛ-4

19,35±22,10

ИЛ-4

73,56±18,53

ФНОa

81,05±116,58

ФНОa

26,67±54,61

ФНОa

20,22±24,67

sIg A

218,13±113,17

sIg A

233,95±94,62

sIg A

122,18±66,21

Ig A

0,31±0,25

Ig A

0,32±0,27

Ig A

2,00±2,14

Ig G

0,41±0,47

Ig G

0,65±0,68

Ig G

3,34±3,19

Ig M

0,27±0,20

Ig M

0,35±0,28

Ig M

0,47±0,44

Таблица 2

Результаты цитокинового и иммунологического статуса
в основной группе до ИВВА по данным влаги передней камеры

Параметр

M±SD

ИЛ-4

18,651±14,393

ФНОa

6,452±18,340

sIg A

1,006±1,602

Ig A

0,000±0,000

Ig G

0,042±0,073

Ig M

0,000±0,000

По данным лазерной тиндалеметрии в основной группе при сравнении с контрольной показатели белка и клеток повышены как до, так и после ИВВА, после ИВВА показатели увеличены по сравнению с данными до ИВВА (табл.3). Повышение показателей до ИВВА подтверждает нарушение гематоофтальмического барьера.

Таблица 3

Данные лазерной тиндалеметрии в исследуемых группах

Параметр

ФСМ

Основная группа, M±SD

Контрольная группа,

M±SD

до ИВВА

после ИВВА

Белок, ф/мс

8,225±6,325

13,357±4,614

4,56±1,80

Количество клеток
в 1 мм3

8,364±8,269

10,533±8,229

2,38±2,0

Сравнение показателей цитокинового и иммунного статуса у больных СНМ и ЦХРД с данными контрольной группы представлено в табл. 4 и 5. Данные пациентов с СНМ до лечения имели отличия в значениях концентрации ИЛ-4, Ig М, Ig G и Ig А, а также sIg A в слезной жидкости по сравнению со здоровыми. Концентрации ИЛ-4, Ig G, Ig А и sIg A в слезной жидкости больных ВМД отличались от контрольной группы, в то время как значение Ig М не отличалось от этого показателя у здоровых.

Таблица 4

Сравнение показателей цитокинового и иммунного статуса
больных СНМ и здоровых в слезной жидкости до ИВВА

Параметр

Больные СНМ

Здоровые

Рм-u

Рw-w

ИЛ-4

16,13

73,40

0,0000

0,0000

Ig G

0,21

2,35

0,0010

NS

Ig М

0,24

0,29

NS

0,0047

Ig A

0,21

1,48

0,0002

0,0001

sIg A

218,26

115,44

NS

0,0409

_______

NS — различие статистически не достоверно

Таблица 5

Сравнение показателей цитокинового и иммунного статуса
больных ЦХРД и здоровых в слезной жидкости до ИВВА

Параметр

Больные ЦХРД

Здоровые

Рм-u

Рw-w

ИЛ-4

3,22

73,40

0,0005

0,0001

Ig G

0,17

2,35

0,0474

NS

Ig A

0,23

1,48

0,0027

0,0182

sIg A

207,46

115,44

0,0270

0,0043

У больных ПДР по сравнению с контрольной группой снижены значения концентраций ИЛ-4, Ig G и Ig A, а значения концентраций ФНОa и sIg A в слезной жидкости повышены. При анализе у пациентов с СНМ и ЦХРД показатели ФНОa не имели достоверного значения, тогда как у больных ПДР этот показатель достоверно повышен (табл.6).

Таблица 6

Сравнение показателей цитокинового
и иммунного статуса больных ЦХРД и здоровых

Параметр

Больные ЦХРД

Здоровые

Рм-u

Рw-w

ИЛ-4, СЖ 13,2273,400,00050,0001
Ig G, СЖ 10,172,350,0474NS
Ig A, СЖ 10,231,480,00270,0182
sIg A, СЖ 1207,46115,440,02700,0043

При определении степени зависимости изучаемых показателей от ее направленности проводили корреляционный анализ. В показателях цитокинового статуса обнаружена положительная корреляция между концентрацией ИЛ-1β в слезной жидкости у больных до лечения со значением этого показателя после лечения, а также отрицательная связь концентрации ИЛ-4 в слезной жидкости до лечения со значением ИЛ-4 во влаге передней камеры глаза. В показателях иммунологического статуса имелась положительная корреляция Ig G в слезной жидкости до ИВВА с его показателем после ИВВА, во влаге передней камеры до ИВВА с показателем Ig A в слезной жидкости после ИВВА. После ИВВА выявлена положительная корреляция показателей Ig A с Ig M в слезной жидкости. Обнаружена также связь цитокинового статуса с иммунологическими параметрами.

При определении степени зависимости изучаемых показателей цитокинового и иммунного статуса от данных лазерной тиндалеметрии установлена отрицательная корреляция ФНОa в слезной жидкости до ИВВА с показателями уровня белка по ФСМ после ИВВА и положительная корелляция sIg А в слезной жидкости до ИВВА с показателями количества клеток по ФСМ после ИВВА. При повышении уровня белка повышались и показатели количества клеток по данным ФСМ (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционный анализ цитокинового и иммунологического статуса
с данными лазерной тиндалеметрии у всех больных

Параметр

Коэффициент Спирмана (rs)

рrs

ФНОa, СЖ 1ФСМ, белок 2-0,852440,014814
sIg А, СЖ 1ФСМ, клетки 2+0,927630,007666
ФСМ белок 1ФСМ клетки 1+0,7836010,004323

Выводы

1.   Лазерная тиндалеметрия позволяет быстро, эффективно, неинвазивно оценить степень нарушения гематоофтальмического барьера.

2.   Выявлены отрицательная корреляция ФНОa в слезной жидкости до ИВВА с показателями белка по данным ФСМ после ИВВА и положительная корреляция sIg А в слезной жидкости до ИВВА с количеством клеток по данным ФСМ после ИВВА.

3.   Имеется корреляция между хориоидальной неоваскуляризацией и увеличением концентрации ИЛ-1.

4.   Повышение концентрации иммунологических и цитокиновых показателей отражает более тяжелое течение ЦХРД с развитием СНМ.

О.В. Шленская, Н.А. Поздеева

Чебоксарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»,

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Литература:

1.   Абдуллаева Э.А. Патогенетическое лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии: автореф. дис. …… канд. мед. наук / Э.А. Абдуллаева. — Уфа, 2002. — С.21.

2.   Будзинская М.В. Роль фактора роста эндотелия сосудов в развитии субретинальной неоваскуляризации различного генеза / М.В. Будзинская [и др.] // Офтальмоиммунология: материалы науч.-практ. конф. — М., 2007. — С. 70-73.

3.   Будзинская М.В. Роль основных ангиогенных факторов в развитии субретинальной неоваскуляризации / М.В. Будзинская [и др.] // Актуальные проблемы офтальмологии: II Всерос. науч. конф. молодых ученых: сб. науч. работ. — М., 2007. — С.249-251.

4.   Киселева Т.Н. Фезам в лечении неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации / Т.Н. Киселева, Е.А. Кравчук, Ю.М. Лагутина // Клиническая офтальмология. — 2005. — Т.6, №3. — С. 99-102.

5.   Киселева Т.Н. Современные аспекты патогенеза, клиники и медикаментозного лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации / Т.Н. Киселева, Е.А. Кравчук, Ю.М. Лагутина // Клиническая офтальмология. — 2006. — Т.7, №3. — С. 99-103.

6.   Морозов В.И. Фармакотерапия глазных болезней: справочник / В.И. Морозов, А.А. Яковлев. — М.: Медицина, 2001. — С. 239-241.

7.   Мошетова Л.К. Новый лекарственный препарат в лечении возрастных макулярных дистрофий / Л.К. Мошетова, Н.А. Ермакова, С.Ф. Иманова // Офтальмология стран Причерноморья: сб. науч. тр. — Краснодар, 2006.- С. 310-312.