Инфекционные заболевания у детей. Современные тенденции профилактики и лечения в группах риска


Развитие современных технологий в медицине позволило далеко шагнуть в лечении тяжелых заболеваний, хронической патологии, многих инфекционных нозологий. Но вместе с тем острые респираторные заболевания пока не удается контролировать. Во многом это связано с увеличением количества пациентов из групп риска, подверженных частым простудным заболеваниям. Профилактика острых вирусных заболеваний у данной категории пациентов очень важна, но в то же время выбор тактики профилактических мероприятий и подбор лекарственных препаратов требует подчас тщательной оценки всех факторов, что особенно важно в педиатрической практике.

Вопросы профилактики и лечения острых респираторных вирусных заболеваний у детей из групп риска обсуждались на симпозиуме «Важнейшие аспекты профилактики и ле­чения инфекционных заболеваний», проходившем в рамках VII Конгресса детских инфекционистов 3-5 декабря 2008 г. в Москве.

Председатель симпозиума академик РАМН, профессор кафедры детских инфекционных болезней Российского государственного медицинского университета В.Ф. Учайкин отметил, что схемы ведения детей из групп риска должны включать препараты, способные не только лечить и предотвращать инфекционную патологию, но и корректировать работу иммунной системы в условиях имеющейся основной патологии.

Одним из основных и доказанных способов профилактики инфекционной патологии является специфическая вакцинация. Тактике проведения вакцинации у детей из групп риска был посвящен доклад профессора НИИ детских инфекций, доктора медицинских наук С.М. Харит. Она отметила, что вопросы вакцинации детей, отягощенных той или иной патологией, вызывают затруднение у педиатров. С другой стороны, сама вакцинация вызывает реакции со стороны иммунной системы. На фоне вакцинации происходит накопление провоспалительных цитокинов, что вызывает появление симптомов общих вакцинальных реакций (лихорадка, интоксикация). Одновременно с этим возможно формирование антител класса IgE к антигенам вакцины, что может приводить к развитию аллерги­ческих реакций при повторном применении вакцины. На фоне применения некоторых вакцин возможно снижение выработки ИФН-α, обладающего противовирусной активностью, что наиболее выражено у часто болеющих детей.

Поэтому важным представляется правильная подготовка детей из групп риска к проведению специфической вакцинации. Профессор С.М. Харит отметила, что одним из способов уменьшить риски и сократить количество осложнений, является сочетанное применение вакцинации и иммуномодуляторов. Так, согласно исследованию, проведенному в НИИ детских инфекций, было показано, что применение «Анаферона детского» способствует более гладкому течению поствакцинального периода, предупреждает развитие осложнений и позитивно влияет на специфичес­кое антителообразование. Докладчик отметила, что предварительные данные по влиянию «Анаферона детского» на эффективность противокоревой вакцинации показывают целесообразность применения этого препарата в программе подготовки детей к вакцинации.


Вопросы вакцинации детей из группы риска также были отражены в докладе профессора Кемеровской государственной медицинской академии В.П. Вавиловой. Согласно Российской программе иммунизации, тубинфицированные дети и больные туберкулезом дети могут и должны быть вакцинированы против угрожающих инфекций. Однако недостатки в первую очередь в организационной работе, отсутствие методических указаний и фактического материала, подтверждающего безопасность и эффективность вакцинации таких больных, привели к тому, что на практике процент вакцинируемых детей, больных туберкулезом, остается очень небольшим.. Исходя из этого, сотрудниками кафедры было предло­жено провести исследование, целью которого являлась оптимизация схемы сопровождения противогриппозной вакцинации у детей с туберкулезной инфекцией. Было проведено клинико-лабораторное сравнительное, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке профилактической эффективности «Анаферона детского» при вакцинации от гриппа у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. В исследование были включены пациенты детского противотуберкулезного санатория г. Кемерово. Методом простой рандомизации все дети были разделены на две группы. Основная группа (n=57) получала «Анаферон детский» по 1 таблетке в течение 3 месяцев. Группа сравнения (n=39) получала плацебо. В группе, получавшей «Анаферон детский», было отмечено меньшее количество эпизодов ОРВИ, причем 32% детей за весь период наблюдения не болели, тогда как в группе сравнения болели все дети. Также отмечено сокращение на 4 сутки продолжительности заболевания. На фоне приема «Анаферона детского» также было отмечено сокращение повторных эпизодов ОРВИ в 2 раза (р=0,01). Совместное применение «Анаферона детского» и вакцины от гриппа способствовало увеличению процента детей, имеющих защитные титры антител против вакцинных штаммов. Исследователи также отметили, что у детей, получавших «Анаферон детский», наблюдалось улучшение показателей местной защиты. Резюмируя свой доклад, профессор В.П. Вавилова отметила, что «Анаферон детский» один из немногих иммунотропных препаратов, который можно применять у детей, инфицированных туберкулезом для повышения эффективности противогриппозной вакцинации.

Герпетическая инфекция часто является причиной развития вторичной иммунной недостаточности, обуславливая повышенную заболеваемость острой респираторной патологией. Иммунные нарушения, вызываемые наличием герпетической инфекции, характеризуются снижением функциональной активности натуральных киллеров (NK), угнетением способности лейкоцитов синтезировать интерфероны, что в свою очередь снижает противовирусную защиту и обуславливает подверженность острым респираторным инфекциям. Результаты исследования по разработке алгоритма профилактики ОРВИ у детей с герпетической инфекцией были доложены профессором Нижегородской государственной медицинской академии, доктором медицинских наук В.В. Красновым.

Под наблюдением находилось 20 детей в возрасте от 3 до 6 лет, у которых были выявлены маркеры герпетической инфекции. Все дети получали профилактический курс в течение 30 дней: «Анаферон детский» по 1 таблетке 1 раз в день и «Эубикор» по ½ пакетику 2 раза в день. Отмечено, что на фоне применения данной схемы профилактики более чем в 2 раза сократилась заболеваемость ОРВИ (по сравнению в этой же группе с предыдущим годом). Докладчик отметил, что «Анаферон детский» в комплексе с «Эубикором» является эффективным средством профилактики для часто болеющих детей в случае наличия маркеров герпетических инфекций, независимо от момента инфицирования.

Актуальной проблемой современной педиатрии является повышенная заболеваемость детей, посещающих детские дошкольные коллективы. Причин сложившейся ситуации много: это и снижение общего уровня здоровья детского населения, и ослабление са­нитарно-эпидемиологического контроля, и низкий уровень медицинской образованности населения, и, конечно, увеличение процента матерей, имеющих маленьких детей и вынужденных работать.


Дети, посещающие дошкольные учреждения, находятся в условиях постоянной циркуляции инфекционных агентов. Иммунная система не успевает выработать адекватный ответ в такой ситуации. Для предотвращения возникновения и распространения инфекционной заболеваемости разрабатываются схемы и методики ведения детей, посещающих детские сады. Одним из требований, выдвигаемых по отношению к этим мероприятиям, является возможность их применения в течение всего эпидсезона.

К сожалению, если говорить о лекарственных препаратах, то далеко не все можно безопасно использовать более 3-4 недель. С докладом, посвященным аспектам профилактики ОРВИ и гриппа у детей, посещающих детские сады, выступил профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук А.Л. Заплатников

Сотрудниками кафедры было проведено исследование по изучению профилактической и клинико-вирусологической эффективности «Анаферона детского» и «Оциллококцинума» — гомеопатического средства старого поколения для предупреждения и лечения ОРВИ у детей, посещающих детские дошкольные учреждения. В исследование были включены дети в возрасте от 1 до 5 лет, которые были рандомизированны на 2 группы. Дети обеих групп получали препараты в течении максимально рекомендованного профилактического срока. Основная группа (n=95) получала «Анаферон детский» по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3 месяцев. Группа сравнения получала традиционное гомеопатическое средство «Оциллококцинум» по 1 дозе в неделю на протяжении 6 недель. На фоне проводимой терапии было отмечено сокращение заболеваемости детей ОРВИ и гриппом, более выраженное в группе, получавшей «Анаферон детский». Так, в основной группе заболеваемость составила 107%, а в группе, получавшей «Оциллококцинум», — 121%. Также в группе «Анаферона детского» отмечено удлинение интервала между началом приема и возникновением первого эпизода ОРВИ, который составил 53 дня, в группе сравнения возникновение ОРВИ отмечалось на 9 дней раньше (p<0,05). В группе детей, получавших «Анаферон детский», происходило более раннее начало элиминации вируса гриппа, причем у большего числа детей. На фоне приема «Анаферона детского» отмечено сокращение продолжительности заболеваний, уменьшение периода гипертермии, сокращение в 3 раза количества бактериальных осложнений. В заключении профессор А.Л. Заплатников отметил, что «Анаферон детский» — безопасное лекарственное средство, не уступающее в этом отношении традиционным гомеопатическим препаратам, и имеет тенденцию к большей профилактической активности и обладает достоверно большим терапевтическим потенциалом при лечении ОРВИ и гриппа у детей, а также способствует более быстрой элиминации возбудителей со слизистых носоглотки.

Одной из актуальных тем современной педиатрии является разработка схем ведения пациентов с атопической патологией. С каждым годом число пациентов, страдающих данной нозологией, увеличивается. Вместе с этим отмечается увеличение числа пациентов с тяжелыми формами атопических заболеваний.

Аспектам ведения пациентов с атопическими заболеваниями был посвящен доклад профессора Новосибирского государственного медицинского университета Е.Г. Кондюриной.

Одной из причин развития атопической патологии считается вирусное поражение дыхательного эпителия. Инфекции могут повреждать дыхательный эпителий, индуцировать воспаление и стимулировать как иммунные реакции, так и бронхиальную реактивность, которая длительно сохраняется после разрешения инфекции. Отмечено, что и обострения атопической патологии в 85-40% случаев вызваны вирусными агентами. Наиболее часто в этих случаях выявляются вирусы гриппа, парагриппа, RS-вирус и аденовирусы. Повышенной заболеваемости вирусной инфекции способствуют и специфические изменения иммунной системы, отмечаемые у пациентов с атопической патологией. Для данной группы больных характерен так называемый «фетальный» тип иммунного ответа, характеризующийся повышенной выработкой провоспалительных цитокинов и сниженной продукцией ИФН, что приводит к снижению противовирусного ответа и повышенной выработке IgE.

Поэтому, как отметила профессор Е.Г. Кондюрина, одним из направлений ведения па­циентов с атопической патологией является профилактика острых вирусных инфекций. На современном этапе перспективным является применение препаратов обладающих не только широким спектром противовирусной активности, но и иммуномодулирующими свойствами. Выбор должен упасть на препараты, которые могут не только бороться с вирусными инфекциями, но и нормализовать работу иммунной системы. И конечно же, предпочтение должно отдаваться препаратам, которые отвечают критериям доказательной медицины. Докладчик подчеркнула, что, к сожалению, далеко не все препараты исследованы в соответствии с критериями доказательной медицины. И происходит это потому, что многие исследования, посвященные применению иммуномодулирующей терапии, не всегда являются обоснованными, не проводится рандомизация пациентов, отсутствует «ослепление» пациентов и исследователей, наблюдения за пациентами осуществляется в течение непродолжительного времени, отсутствует плацебо-контроль. Естественно, все это не может не повлиять на выбор препарата практикующими врачами, особенно в педиатрии.

Одним из препаратов, отвечающим требованиям доказательной медицины, профессор Е.Г. Кондюрина назвала «Анаферон детский». В докладе прозвучал обзор исследований по изучению данного препарата. Все эти исследования проводились по международным стандартам проведения клинических исследований, что включало рандомизацию, плацебо-контроль, «ослепление» пациентов и исследователей. Важно отметить, что в этих исследованиях получены сходные результаты. Это еще раз подтверждает эффективность «Анаферона детского».

В исследованиях по изучению профилактической и лечебной эффективности «Анаферона детского» у детей с атопической патологией было показано, что профилактическое применение способствует снижению заболеваемости ОРВИ в 2-2,5 раза, а также сокращает частоту обострений аллергических заболеваний. Так, отмечено снижение обострений атопического дерматита в 3,2 раза, бронхиальной астмы — в 3,8 раза, аллергического ринита — в 2 раза. Выявлены положительные изменения со стороны местного иммунитета: повышение уровня секреторного IgA в слюне, снижение обсемененности рото- и носоглотки патогенными вируса­ми. У пациентов, получавших «Анаферон детский», отмечено повышение уровня ИФН-γ в 1,7-2 раза.

Сводные данные по применению «Анаферона детского» для лечения ОРВИ и гриппа у детей с атопической патологией показывают, что прием препарата сокращает продолжительность инфекционных заболеваний в среднем в 2 раза, уменьшает выраженность основных симптомов и продолжительность периода гипертермии, значительно сокращает количество бактериальных осложнений и количество антибактериальных препаратов.

В заключение своего доклада профессор Е.Г. Кондюрина отметила, что доказательная медицина — это «сознательное четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений при принятии решения о лечении каждого пациента».

Закрывая симпозиум, профессор В.Ф. Учайкин отметил, что, несмотря на относительную молодость препарата, «Анаферон детский» имеет обширную базу данных по исследованиям, проведенным на базах различных лечебных учреждений. Учитывая уникальность препарата, его высокотехнологичное производство и сочетанное иммуномодулирующее и противовирусное действие, «Анаферон детский» является перспективным пре­паратом для продолжения дальнейших исследований и расширения показаний для его применения.

А.Л. Заплатников, Е.Г. Кондюрина, С.М. Харит, В.П. Вавилова, В.В. Краснов

Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

Новосибирская государственная медицинская академия

Научно-исследовательский институт детских инфекций, г. Санкт-Петербург

Кемеровская государственная медицинская академия

Нижегородская государственная медицинская академия