Современной стратегией оптимизации процесса лечения является использование системы поддержки принятия решения (СППР), строящейся на определенной последовательности и согласованности действий (этапности) в решении многокритериальной задачи – выбора тактики терапии и оптимизации режима фармакотерапии. На принятие такого решения при организации медицинской и фармацевтической помощи (МП и ФП) влияет множество факторов. Основном способом, позволяющим установить возможные альтернативы тактики лечения и ее медикаментозной составляющей, выступает системный анализ процессов оказания МП и ФП. В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) фармакотерапия включает в себя клиническую, социальную, фармацевтическую, экономическую и временную оценки выбора, посредством которых определяется альтернативный вариант, в максимальной степени способствующий достижению поставленной цели [3, 4].
В значительной мере на эффективность фармакотерапии больных ОРИТ влияет степень информированности врачей и провизоров (знания о современных направлениях фармакотерапии, подходах и методах терапии), согласованность их действий, т. к. СППР включает момент субъективности. Поэтому взаимодействие врачебного и провизорского персонала путем синергии информационных потоков является обязательным элементом рациональности принимаемого решения в отношении тактики лечения, ее медикаментозной составляющей, как конкретного больного, так и больных отделения в целом [1, 2].
В этой связи целью исследования являлось моделирование процесса организации оказания ФП больным отделения ОРИТ на основе выбора тактики начальной эмпирической антибактериальной терапии (АБТ).
Материалы и методы
Для выявления факторов, влияющих на выбор принципа АБТ, проводился контент – анализ 124 медицинских карт тяжелых пациентов (APACHE II≥9 баллов) ОРИТ хирургического профиля за период с 2004–2010гг. С позиций клинико-экономического подхода оценивались исходы, длительность лечения и затраты на проведенную фармакотерапию, при этом все пациенты распределились на две группы: с де – эскалационным и эскалационным принципом стартового эмпирического назначения антибактериальных препаратов (АБП). Комплексная модель процесса строилась на основе СППР с использованием мультипликативных и аддитивных подходов, метода анализа иерархий, заключающегося в выборе наилучшего решения из нескольких возможных вариантов с помощью экспертного выделении ведущих критериев, влияющих на выбор подхода в стартовом назначении АБП, их ранжировании, нормализации и последующего отображения на пространство возможных альтернатив. В соответствии с действующими стандартами лечения больных ОРИТ, характером внебольничной и госпитальной флоры, принципами АБТ были составлены схемы фармакотерапии основных нозологических форм ОРИТ лекарственными препаратами (ЛП), несущими главную клиническую и денежную нагрузку фармакотерапевтического контура отделения.
В процесс моделирования нами также была заложена концепция наличия терапевтических взаимоотношений (ТВ) между врачом и провизором, принятия всеми сторонами ТВ единых стандартов и подходов при оказании МП и ФП, начиная с момента поступления больного в отделение. В процессе лечения ТВ между врачом и провизором трансформируются и претерпевают качественные и количественные изменения, последовательно меняя свое содержание: от оценки промежуточных результатов эффективности используемого перечня ЛП и мониторинга качества оказанной ФП в целом, до анализа экономических затрат при продолжении дальнейшего лечения в профильных отделениях. Такой подход позволяет разделить весь процесс оказания МП и ФП на группы однородных услуг – кластеры.
Статистический анализ данных проведен с помощью пакета SPSS Statistics 19.0. Связь признаков определялась при помощи ранговой корреляции Спирмена (коэффициент корреляции – r). Критическим уровнем значимости различия принят р=0,05.
Результаты
Статистическая обработка данных медицинских карт больных ОРИТ за период с 2004 – 2010 гг. позволила выделить четыре основных нозологических формы: перитонит, панкреонекроз, гнойный пиелонефрит, осложненное течение беременности и послеродового периода. В группе с де — эскалационным принципом назначения АБП внутри рассматриваемых нозологий наблюдалась отчетливая прямая корреляция между показателями: степенью тяжести, длительностью лечения и затратами на медикаментозное обеспечение (r=0,95; р=0,001), что доказывает прямую зависимость результата лечения от согласованности и координирования действий врача и провизора. При кластеризации процесса оказания МП и ФП больным ОРИТ на уровне медицинского учреждения (МУ) было выделено шесть уровней кластеров, встроенных в систему ТВ и связанных между собой единым информационно – справочным полем, частью которого является СППР.
Путем экспертной оценки было выделено 10 базовых критериев, влияющих на принятие решения относительно тактики АБТ. Применение метода анализа иерархий, принципа аддитивности и мультипликативности влияния факторов на процесс оказания МП и ФП дало возможность представить приоритетность тактики АБТ в математическом виде. Например, в нозологической форме гнойный пиелонефрит, Едэ=-0,377 и Еэ=-1,0001, где максимальное числовое значение (Е) – де – эскалационный принцип назначении АБП является наилучшим вариантом.
В результате подобного структурирования разнопрофильные специалисты своевременно и оперативно вырабатывают и реализуют единую тактику действий: врачи и провизоры одновременно и параллельно выполняют разные по содержанию, но однонаправленные действия.
Выводы
Моделирование организации ФП в комплексе с МП позволяет выявить основные факторы, влияющие как на клинический, так и экономический выход фармакотерапии, определить степень их влияния на результат, скоординировать действия врача и провизора, что позволяет оптимизировать процесс фармакотерапии.
А.Л. Мымрина 1,3, Л.Н. Геллер1, Н.М. Жилина 2
1Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск
2Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк
3МБЛПУ «ГКБ №1», Управление здравоохранения г.Новокузнецка
Литература:
1. Дремова Н.Б. Основы фармацевтической помощи в здравоохранении / Н.Б. Дремова, А.И. Овод, Э.А. Коржавых. – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. – 412 с.
2. Мымрина А.Л. Влияние кластерного подхода на оказание фармацевтической помощи пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии / А.Л. Мымрина, Л.Н. Геллер, С.В. Воеводин // Материалы ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» Сборник статей. / Отв.ред. А.С. Гаврилов. – Екатеринбург, УГМА, 2011. – 385 с.
3. Мымрина А.Л. Организация и анализ фармацевтической помощи пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии / А.Л. Мымрина, Л.Н. Геллер, С.В. Воеводин // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. / под ред. М.В. Гаврилина. – Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2011. – Вып. 66. – 945 с.
4. Новикова Т.В. Системное проектирование АИС учреждения здравоохранения. Системный анализ деятельности учреждения и концептуальное проектирование АРМ: учебное пособие / Т.В. Новикова. – Томск, 2007. – 185 с.
