В статье приводится рассмотрение основных механизмов и предпосылок применения комплексов протеолитических энзимов в гинекологии, при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки. Приводится обзор публикаций по опыту применения препаратов системной энзимотерапии при указанной патологии. Основные воздействия системной энзимотерапии обеспечивают потенцирование эффектов антибиотиков с параллельным снижением частоты побочных эффектов, что позволяет оптимизировать медикаментозную терапию гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки.
В настоящее время, в связи с неуклонным ростом числа больных с иммунодефицитными состояниями, широким распространением резистентных штаммов возбудителей, а также высокой частотой тяжёлых, комбинированных и атипичных форм заболеваний становится крайне актуальной задача повышения эффективности лечения воспалительных поражений гениталий у женщин, в т.ч., гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ).
Внедрение в клиническую практику современных антибактериальных препаратов и подходов определили новые решения и перспективы в лечении ГВЗ. Достаточно четко, в рамках доказательной медицины, определилась значимость местных и системных методов лечения ГВЗ. Однако, комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии приводит к проблеме полипрагмазии [1].
Одним из способов потенцирования антибиотикотерапии является использование ферментных препаратов [1, 2]. В последние годы в качестве бустер-терапии (от англ. booster—усилитель) стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ) [3, 4]. Основными препаратами СЭТ являются Вобэнзим (панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, амилаза 10 мг, липаза 10 мг, рутин 50 мг) и Флогэнзим (бромелаин 90 мг, трипсин 48 мг, рутозид 100 мг), производства Мукос Фарма, Германия.
Многолетние фундаментальные и клинические исследования показали фармакологическую эффективность системного воздействия протеолитических энзимов при отсутствии серьезных побочных эффектов. В литературе подробно освещены особенности резорбции перорально назначаемых энзимов, изучено проникновение интактных энзимов в кровь и сохранение их специфической и неспецифической активности, взаимодействие с ингибиторами плазмы крови, фибринолитическое и иммунотропное воздействие экзогенных протеиназ. Сочетание системных и местных воздействий протеолитических энзимов лежат в основе ключевых комплексных клинико-фармакологических феноменов и могут служить практическим обоснованием использования полиферментных препаратов в комплексной терапии инфекционных болезней [3, 5, 6].
Главными механизмами интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов являются (Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю., 2003):
бустер-эффекты
1. Улучшение условий доставки этиотропных препаратов:
— улучшение всасывания
— улучшение микроциркуляции крови, в том числе — в очаге воспаления
— конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови — альфа-2-макроглобулином и прочими транспортными белками крови
— усиление некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления
— эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя
— увеличение проницаемости мембран;
2. Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно — в полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков;
3. Улучшение доступности рецепторного аппарата клетки-носителя и возбудителя (особенно важно для некоторых противовирусных средств);
4. Изменение свойств микробных биопленок в присутствии протеолитических ферментов (формирование поверхностной мембраны, межклеточные взаимодействия, транспорт и метаболизм питательных веществ, передача генетического материала, в т.ч., факторов резистентности) [6] ;
сервис-эффекты:
1. Снижение выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов:
— уменьшение токсичности
— гепатопротекция
— уменьшение выраженности вторичного (ятрогенного) дисбактериоза кишечника.
В ряде работ [1, 7, 8, 9] последних лет показано потенцирование препаратами Вобэнзим и Флогэнзим эффективности терапии инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекций и связанных с ними состояний; хирургических инфекций, а также неспецифических воспалительных заболеваний (пневмония, пиелонефрит, аднексит, простатит и т.д.). Совокупность эффектов СЭТ позволяет существенно оптимизировать терапию, обеспечивая потенцированное воздействие антибиотиков на микроорганизмы [10, 11].
В работе Репиной М.А. и соавт., 2003, при анализе эффективности терапии при лечении гнойных сальпингоофоритов у женщин, отмечалось сокращение сроков купирования основных симптомов (интоксикации, лихорадки и боли), что позволило сократить на 2,5-3 дня длительность применения основных лекарственных средств (аналгетиков, детоксицирующих, инфузионных препаратов и антибиотиков). Выявлено, что включение СЭТ в комплекс терапии позволяет в 1,5 раза сократить частоту проведения оперативных вмешательств по поводу ГВЗ матки и придатков (с 59,9% до 40%), а также улучшить течение послеоперационного периода: расхождение швов — 12,5% в контрольной группе против 9,0% в группе СЭТ, а также сократить длительность койко-дня — с 15 до 11 дней [8]. Все описанные позитивные эффекты объясняют и отчетливый фармако-экономический эффект применения препаратов СЭТ.
Кроме этого, при назначении препаратов СЭТ в комплексном лечении больных с ГВЗ отмечается эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в т.ч. полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др. [10]. При этом влияние протеолитических энзимов, входящих в состав препаратов системной энзимотерапии на клиническую эффективность различных антибактериальных препаратов связано не только с транспортом антибиотиков, улучшением состояния микроциркуляторного русла в очаге воспаления, но и повышением проникновения антибиотиков внутрь микробных сообществ [6].
В исследовании Мирзабалаевой А.К., (2003), было установлено сокращение в 1,9 раза длительности противогрибковой терапии у женщин с актиномикозом органов малого таза при добавлении Вобэнзима в схему лечения (с 254,2 до 131,9 суток (р<0,05)). Важно отметить, что указанное сокращение курсовой дозы препаратов существенно уменьшило частоту и выраженность побочных эффектов, но не снижало общей эффективности лечения. У пациенток, получавших комплексную терапию с СЭТ, не отмечалось рецидивов и повторных оперативных вмешательств, тогда как в группе контроля были выполнены повторный оперативных вмешательства по-поводу рецидива актиномикоза у 31,8% женщин [12]. Кроме этого, авторы подчеркивают способность вобэнзима снижать выраженность спаечного процесса в брюшной полости, что позволило сохранить репродуктивную функцию женщин.
Буданов В.П. и соавт., (2007), используя вобэнзим для оптимизации лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, помимо потенцирования антибактериальной терапии, делает акцент снижении частоты риска развития дисбактериоза по завершении курса антибиотиков (в 6,5 раз); на значительном снижении частоты рецидивирования (в 5,5 раза в течение года наблюдения); росте частоты желанной беременности в 2,2 раза по сравнению с контрольной группой. Подобные результаты описывают и другие авторы (Стрижова Н.В., Растегаева И.Н., 2001; Ремезов А.П., 2003 и др.) [13, 14, ].
Большое количество работ посвящено применению препаратов СЭТ при хирургических инфекциях. Положительный эффект продемонстрирован рядом исследователей, применявших СЭТ при лечении хирургической инфекции: Шляпников С.А., 2000г. — хирургический сепсис; Бубнова Н.А., Поташев Л.В., Протасов А.А., 2002г. — гнойные инфекции мягких тканей, рожистое воспаление; Спесивцев Ю.А. и соавт., 2007 г. — гнойные осложнения при синдроме диабетической стопы, рожистом воспалении, нелактационных маститах [15, 16]. При этом выявлено ускорение редукции не только общеклинических симптомов (лихорадки, интоксикации и т.д.) с интегральной оценкой тяжести состояния по шкале SAPS, но и лабораторных параметров (СОЭ, токсической зернистости лейкоцитов, ЛИИ, ЛК-тест и др.). Также отмечалось отчетливое воздействие на снижение выраженности воспалительных явлений и ускорение репаративных процессов в области раны, в том числе и при аутодермопластике.
В работах Ефименко Н.А., Новожилов А.А., Алиев А.А. проводился анализ результатов лечения 119 больных с различными видами ГВЗ, находившихся на лечении в отделениях гнойной хирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Военно-морского клинического госпиталя Северного флота с 2004 по 2006гг. [15].
Пациентам контрольной группы (69 человек) проводился комплекс лечебных мероприятий, соответствующий отраслевым медико-экономическим стандартам для острых ГВЗ, пациенты основной группы (50 человек), наряду с общепринятым лечением, получали препарат СЭТ — Флогэнзим по 3 драже 3 раза в сутки в первую неделю и 3 драже 2 раза в сутки в последующие дни.
В основной группе пациентов применение флогэнзима в начале лечения способствовало быстрому улучшению общего состояния больных, снижению температуры тела, уменьшению интоксикации и нормализации показателей лейкоцитов. Так в основной группе больных нормализация температуры тела наступала на 1,9±0,3 сутки, а в контрольной — на 4,3±0,9 (р < 0,05) от начала лечения. Средние сроки нормализации показателей лейкоцитов составляли соответственно 3,1 ± 1,1 и 5,2 ± 0,9 суток от начала лечения (р < 0,05).
Применение полиферментного препарата в комплексном лечении острых гнойных заболеваний показало высокую эффективность, позволившую снизить дозу и сократить сроки антибиотикотерапии, снизить частоту повторных вмешательств (в 1, 15 раза), сократить сроки подготовкт к наложению вторичных швов (в 1,2 раза), уменьшить время госпитализации и нетрудоспособности пациентов в 1,8 раза [1].
Таким образом, на основе проведенных исследований можно считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплекс лечебных схем с применением антибактериальных средств при ГВЗ в и гинекологии. Дальнейшие фармако-экономические исследования должны четко определить место СЭТ в схемах лечебных мероприятий при ГВЗ, что позволит в еще большей степени улучшить как клинические, так и экономические результаты лечения.
Кнорринг Г.Ю.
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Кнорринг Г.Ю., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии и клинической фармакологии Медицинской Академии последипломного Образования, Санкт-Петербург,
Литература:
1. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы. / Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: Интер-Медика. 2004. — 264с.
2. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции // Автореф. … д.м.н. Москва — 1972. — С. 36
3. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов. // Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3. — №3. — С. 48-53
4. Menzel E.J., Runge S. Enzyme als Immunomodulatoren. //Allgemeinmedizin. — 1990. — Bd 19, №1. — P. 140-143.
5. Кошкин В.М., Минаев С.В., Спесивцев Ю.А., Кнорринг Г.Ю. Полиферментные препараты в хирургической практике. — СПб., Человек. — 2004. — 112с.
6. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств. // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т. 48. — № 3. — С. 30-33.
7. Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эффективности лечения. Сб. реф. науч. статей. — СПб.: Изд. Дом СПб МАПО, 2006. — 104с.
8. Репина М.А., Крылова Н.Ю., Митченко Г.В., Корнилова Я.А. Значение системной энзимотерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных образований придатков матки // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — Т. LI. — Вып. 1. — С. 46-52.
9. Vogler W., Streichhan P. Oral enzymes in the treatment of urinary tract infections, prostatitis and cystitis. // Int. J. of Feto-Maternal Medicine. — 1993. Vol. 6 (3). — P. 37-41.
10. Системная энзимотерапия в гинекологии. / Сборник под ред. М.А.Репиной, Г.Ю. Кнорринга. — СПб.: Человек. 2002. — 112с.
11. Dittmar F. W.: Enzymtherapie in der Gynĺkologie. // Allgemeinmedizin. -1990. — Vol. 19. — P. 158-162.
12. Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н., Яробкова Н.Д. Вобэнзим в комплексном лечении актиномикозов органов брюшной полости и малого таза у женщин. // Проблемы медицинской микологии. — 1999. — Т. 1. — № 1. — С. 45-50.
13. Буданов П.В. Оптимизация лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. — 2007. — №5. — с. 14-19
14. Стрижова Н.В., Щегловитова О.Н., Растегаева И.Н. и др. Патогенетическое обоснование использования препарата системной энзимотерапии Вобэнзим в лечении хронических сальпингоофоритов // Росс. вестн. акушера-гинеколога. 2001. Т. 1. № 1. С. 19-21.
15. Ефименко Н.А., Новожилов А.А., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии. // Амбулаторная хирургия. — 2005. — С. 51-55
16. Спесивцев Ю.А., Любимов М.В., Бечвая Л.Д. Системная энзимотерапия в комплексном лечении осложненных форм кистозной болезни молочной железы. // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. — 2007. — №3 (27). — С.70-72
