Интерстициальная трубная беременность: прошлое, настоящее, будущее


Вместо введения.

«Шел, поскользнулся, упал, потерял сознание, очнулся, гипс». (шутка)

Известная всем расхожая шутка из кинофильма Гайдая «Бриллиантовая рука» как нельзя полно отражает ситуацию, связанную с прервавшейся внематочной беременностью. Нужно всегда помнить, что в структуре причин материнской смертности стабильно присутствует эта патология. Еще в 1960 году Б.Г. Садыков в «Обзорной» статье (Казанский мед. ж., 1960, №2) писал: «Из анализа материала мы можем заключить, что число больных с внематочной беременностью с течением времени не уменьшается, а увеличивается». К этому можно добавить, что 40 лет спустя в своем исследовании М.И. Мазитова показала, что за последние 20 лет ушедшего XX века частота внематочной беременности увеличилась в 2 раза («Госпитальный этап реабилитации при хирургическом лечении трубной беременности». Канд. дисс., Казань, 1998).

Прошлое.

«Изучение истории связывает нас незримыми нитями с великими людьми, оставившими в науке отпечаток своего гениального ума» (Н.И. Рачинский).


История учения о внематочной беременности уходит в глубокую древность. Наиболее достоверные сведения находим у А.Я. Красовского в изложении главы «Вскрытие брюшной полости…» (Оперативное акушерство. С.-Петербург, 1889, 4-е издание, стр. 639): «Первое указание на лапаротомию находим у Аlbucasis’a  (XII столетие) … из нарыва в области пупка у одной женщины извлечены были косточки».

Г.А. Бакшт в книге «Абдоминальное родосечение» (Воронеж, 1934, стр 9,) излагая историю кесарева сечения на живых женщинах, упоминает, что «случай, сообщенный Николаем де Фальконисом (1412г), а также производство этой операции мясником Яковом Ниффером на собственной жене(около 1500г) являются, по Зибольду, спорными, так как речь могла идти о доношенной внематочной беременности с живыми плодами».

Н.М Максимович (Амбодик) в своем знаменитом многотомном издании «Искусство повивания или наука о бабичьем деле»(СПБ, 1784-1786гг.) упоминает о некой «грыже матки», очень похожей на застарелую внематочную беременность.

М.С.Александров,  Л.Ф. Шинкарева считают, что впервые прижизненный диагноз внематочной беременности установил в 1812 году Гейм, и полагают, что «это дата перехода постановки диагноза внематочной беременности от патологоанатомов к клиницистам»(Внематочная беременность. М., 1961, стр. 5) . И действительно, в XIX веке появилось большое количество научных работ о внематочной беременности как  за рубежом, так и в нашем отечестве. По нашему мнению, наиболее полно и демонстративно эту патологию осветил Э. Бумм в своей известнейшей книге  «Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях», в сопровождении многочисленных рисунков. В России оно было переведено с немецкого и выпущено в двух изданиях. Кстати, не так давно оно вновь факсимильно переиздано. Мы знакомились с этим «Руководством» и приводим цитаты по второму изданию (С.-Петербург, 1907, выпуск 2 , лекция XVI, стр. 339-362). Э.Бумм анализировал огромное количество публикаций, среди которых только одна из России, — опубликованная проф. Д.О.Оттом в 1895 году на немецком языке. Справедливости ради, из отечественных авторов 19 века, писавших о внематочной беременности, следует отметить следующих: Н.В. Буяльский(1843), П.Собольщиков(1854), В.Ф. Снегирев (1873, дисс), А. Исполатов (1883, дисс.), К.И. Змигородский(1886, дисс), И.М.Львов (1891), А.А. Муратов (1896) и другие.


Э.Бумм уже четко подразделяет внематочную (трубную) беременность по локализации на три вида: ампулярную, истмическую и интерстициальную. Говоря о яичниковой беременности, пишет: « Лишь в весьма исключительных случаях яйцо остается в фолликуле». Что касается брюшной  локализации, то по его мнению «существование последней не доказано». Кроме классификации автор осветил также этиологию, клинику, диагностику и лечение этой патологии.

А что было в Казани?

В самом начале XIX века, а именно в 1807 году, в Казани открыли первую Губернскую городскую больницу (с 1864 г — Казанская Губернская земская больница). В ней гинекологического отделения не было, его открыли лишь в 1893 году. Но об этом чуть позже.

В 1833 году при медицинском факультете университета открыли акушерскую клинику с так называемой «женской больницей».  В имеющихся документах до 70-х годов упоминаний о внематочной беременности нет.  В 1876-77 учебном году кафедрой и клиникой заведовал проф.  К.Ф. Славянский. По словам проф. В. С. Груздева он начал обучение казанских врачей диагностике этой патологии, но вскоре уехал в Петербург. Семя его обучения упало на плодородную почву, но об этом тоже чуть позже. Здесь же укажем, что первые сведения о диагностике и лечении внематочной беременности в клинике медицинского факультета появились в бытность заведования ею проф. Н.Н. Феноменовым (1884-1899) . Он много и успешно оперировал, включая чревосечения, и публиковал результаты. Из «Медицинского отчета…» В.В.Владимирова (Казань, 1898) явствует, что за 10 лет с внематочной беременностью в клинику поступило 36 женщин из них 24 были оперированы. Если в 1881 году проф. Н.Н.Феноменов «… высказался в пользу широкого применения операции чревосечения при внематочной беременности», то в 1893 г он уже считал « … этот вопрос окончательно решенным в принципе» (Оперативное акушерство. Казань, 1893, издание второе, стр.340).

Вернемся во времени назад, к Губернской земской городской больнице. В 1875 году при ней было открыто родильное отделение. В отчетах первого заведующего А.Н. Соловьева нет упоминаний о внематочной беременности. В  1883 году заведование из рук в руки принял И.М. Львов и оставался на этом посту 20 лет. Об этой уникальной личности мы недавно писали (МФВП, 2010, № 24 за 30 июня, стр. 26-27). По его инициативе в 1893 году было открыто гинекологическое отделение, где он развернул лечение больных женщин, включая и оперативные методы. Результаты своей богатой практики как в родильном , так и в гинекологическом отделениях он изложил в 17 отчетах. Всего за 25 лет своей профессиональной врачебной деятельности он опубликовал более 100 работ на акушерско-гинекологические темы. Естественно  он интересовался и внематочной беременностью. Берем на себя смелость предположить, что он слушал лекции проф. К.Ф. Славянского, т.к годы его учебы на медицинском факультете, 1874- 1879, приходятся на годы нахождения К.Ф. Славянского в Казани

В 1891 И.М. Львов публикует «Случай graviditas tubouterinae с благополучным исходом родов per vias naturalеs»(Медицинское обозрение, 1891, №9). За год до смерти , он возвращается к внематочной беременности, публикуя редкое сочетание «Одновременная маточная и внематочная беременность»(Медицинское обозрение, 1903). За тем третья публикация «К казуистике повторной внематочной беременности» (Врачебная газета, 1904, № 20). И четвертая публикация по объему монографического характера «К учению о внематочной беременности» вышла в год его смерти  (Журнал акушерства и женских болезней, 1904, № 2, 3, 4, 5). В этом научном 241страничном труде им был подведен итог многолетних наблюдений.

Так закончился XIX век.

Из всего сказанного выделим интерстициальную трубную беременность. Почему? Да потому, что за весь последующий XX век изучение внематочной беременности интенсивно продолжалось.  О ампулярной и истмической локализации написано очень много, подробно во всех отношениях и сегодня речь идет о послеоперационной реабилитации с целью восстановления репродуктивной возможности женщин(А.Н. Стрижаков и соавт. — «Принципы  и этапы восстановительной терапии после трубной беременности». Акушерство и гинекология, 1996, № 3, стр.9-11). О интерстициальной же беременности имеются только лишь единичные сообщения.

Судя по всему, публикация И.М.Львова в 1891году была первой публикацией об интерстициальной беременности в Казани. В ней он с пониманием дела описал свое клиническое наблюдение. Вот краткое его изложение: С., 27 лет, поступила в Лихачевское родильное отделение  3 февраля 1891 года. Беременна 6-ой  раз. Последние роды 24 июля 1890 года. Последняя менструация 1 октября 1890г. В январе 1891 года без видимых к тому причин появились схваткообразные боли внизу живота, кровотечение и частое мочеиспускание, что в конце концов и заставило ее обратиться за помощью. При  обследовании И.М. Львов через брюшную стенку обнаружил опухоль, верхней границей доходящую до пупка, эластичной консистенции, напряженную, болезненную. В этой опухоли ясно прощупывался плод. При внутреннем исследовании он нашел тело матки , дно которой в области правого угла переходит в описанную «опухоль», легко сокращающуюся при пальпации. Обратил внимание на положительный симптом   Симона- Руге. Провел стационарное наблюдение. И 13 февраля «… родилось все плодное яйцо с предварительным разрывом оболочек и затем уже плод». Чтобы исключить двурогость матки осмотрел женщину на отдаленных сроках, но двурогости не выявил.

Читатель! Сравним это описание с текстом в «Руководстве» Э. Бумма (стр. 345): «… при graviditas interstitialis возникает боковой нарост у дна матки, который сперва дает впечатление не трубной, а маточной опухоли, и расположен кнутри от места прикрепления круглой связки. Так как интерстициальный отдел трубы окружен мускулатурой маточной стенки, то последняя вовлекается в образование плодного мешка. Она либо окутывает яйцо равномерно толстым слоем, либо претерпевает на верхней куполообразно выпяченной части истончение, которое раньше или позже ведет к разрыву. Иногда яйцо обнаруживает наклонность развиваться по направлению к маточной полости, маточное отверстие трубы раскрывается под давлением яйцевого мешка. И последний вдается в полость матки как бы из бокового дивертикула — graviditas tubo-uterina. Эта разновидность интерстициальной беременности допускает изгнание плода и его придатков естественным путем».

Всего 12,5 строчек. Но как все ёмко и понятно, а главное, отражает картину у И.М.Львова.

Итак, XIX век закончился достаточно четким пониманием  сути внематочной беременности, и что эта патология угрожает жизни женщины, поэтому лечение должно быть только оперативное.

«Яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу» (D. Werth)

XX век

В первой его половине изучение внематочной беременности приобрело лавинообразный характер. Кроме множества журнальных статей, появились публикации монографического характера: М.Л. Выдрина — «Внематочная яичниковая беременность». М. 1922; А.В. Александров — «Клиника трубной беременности» М. -Л. 1930; В.С.Груздев — «Материалы к вопросу о внематочной беременности». Казань 1932; Л.И.Канторович, В.Н. Шатерник — «Клиника внематочной беременности». Минск, 1936; А.Д. Аловский — «Клиника внематочной беременности». Л. 1945.

Вершиной этого активного научного подвига можно считать включение раздела «Внематочная беременность» в БМЭ (М., 1957г., т. 3, стр. 775-791), составленного учеником проф.В.С. Груздева — академиком  М.С.Малиновским.

Вычленим интерес нашего внимания — интерстициальную трубную беременность и проследим его по работам казанских ученых.

Развитию учения о внематочной беременности в Казани способствовали два обстоятельства. Первое — в январе 1900 года вступили в строй здания «новых клиник» медфака КГУ. В одно из них была переведена акушерская клиника. Второе — заведующим кафедрой и клиникой в это же время был избран по конкурсу 34-х летний В.С. Груздев. Он рьяно взялся за устройство новой клиники и оборудовал в ней два самостоятельных отделения: акушерское и гинекологическое. В последнем развернул все виды лечения больных женщин, включая оперативное лечение. Естественно, на первом месте стояли онкологические больные. Об этом мы уже писали (МФВП, 2010, №№25 и 27). На второе место смело можно поставить внематочную беременность. Проф. В.С.Груздевым и его учениками за первую половину XX века выполнено и опубликовано около 30 научных работ по этому вопросу.

Уже через 3 года после открытия клиники В.С.Груздев публикует «К диагностике внематочной беременности» (Практический врач, 1903). Продолжает цикл публикаций его ученик М.С.Малиновский: « О поздней внематочной беременности» (Ж.а.и ж.б., 1910),  « К вопросу о двойной трубной беременности» (Казанский мед. ж. , 1913, № 34-35). Итог 20- летнего  изучения внематочной беременности В.С.Груздев подвел на 66 страницах в трехтомном руководстве для врачей и студентов «Курс акушерства и женских болезней» (Берлин, 1922, часть II, том 1, стр. 560-626). Однако на этом изучение внематочной беременности не остановилось.

«Самое большое счастье для клинициста — это иметь удачных и способных помощников» (В.И. Разумовский).

Приводим в хронологическом порядке перечень публикаций учеников проф. В.С. Груздева о внематочной беременности.

А.И. Тимофеев публикует 3 статьи: «Случай двусторонней двойничной внематочной беременности» (Медицинский журнал, 1921, №8-9), «К вопросу о редко встречающихся формах внематочной беременности» (Казанский мед.ж., 1924, №5), «К клинике внематочной трубной беременности»  (Казанский мед.ж., 1927, №1).

В.С. Груздев  — « Внутриматочные впрыскивания и внематочная беременность» (Казанский мед.ж., 1923), «Обзор случаев внематочной беременности, стационарно наблюдавшихся в Казанских клиниках за 1931-1932гг». (Сб. раб. КГМИ. Казань, 1933, №5-6, стр.80)

П.В.Маненков — «Двусторонняя двойничная внематочная беременность» (Казанский мед.ж., 1923), « К диагностике и симптоматике прервавшейся внематочной беременности»(Ученые записки казанского университета, 1927).

Е.Д.Рузский — « К вопросу о внутриматочных впрыскиваниях при запоздалых месячных» (Казанский мед.ж., 1926)

Б.С. Тарло — «Интрамуральная беременность и ангиома матки» (Ж.а. и ж.б. , 1927, №3, т XXXVIII, кн.1), « О некоторых лабораторных методах диагностики внематочной беременности» (Казанский мед.ж., 1929, №6), « Случай двусторонней яичниковой беременности» (Гинекология и акушерство, 1929, №5-6).

И.Ф.Козлов — «О диагностическом значении пробной пункции заднего свода при прервавшейся внематочной беременности» (Омский мед.ж., 1927, №5-6), «К вопросу о интерстициальной беременности поздней стадии развития» (Казанский мед.ж., 1931. №1).

Е.И.Беляев — «К вопросу об интерстициальной беременности» (Казанский мед.ж., 1928. №7).

В.С.Груздев на этом этапе счел возможным подвести итог отечественных, зарубежных авторов (всего 171 источник) и двух казанских клиник (КГМИ и ГИДУВ’а) и опубликовал монографию «Материалы к вопросу о внематочной беременности». (Казань,1932).

Н.И.Горизонтов«Некоторые данные о внематочной беременности в Сибири за последние 10 лет» (Отдельный оттиск, цит. по В.С.Груздеву, 1932)

Н.И. Кедрова — «Диагностические ошибки при внематочной беременности» (Сб.раб. КГМИ. Казань, 1933, №5-6).

Х.Х. Мещеров — «К клинике внематочной беременности»  (Труды КГМИ. Казань, 1935, т. 4).

А.М. Романов — «О тонкой иннервации фалопиевых труб» (Казань, докторская диссертация, 1942г).

Н.И.Фролова — «Внематочная беременность по материалам акушерско-гинекологической клиники КГМИ за 1935-1944годы» (Труды КГМИ. Казань, 1948, стр. 183-187).

В рамках настоящего очерка не стоит цель обозрения всех этих работ. Мы имеем счастливую возможность почерпнуть некоторые сведения из обзорной статьи Б.Г.Садыкова « Внематочная беременность по материалам  акушерско-гинекологической клиники казанского медицинского института за 1900-1954гг» (Казанский мед.ж., 1960,№2). За 55 лет в клинике было прооперировано 1354 больных с внематочной беременностью. Оказалось, что локализация в ампулярном конце трубы была в 45,43% наблюдений, в истмической части в 30,48% , истмико-ампулярной — 8,47%, в межуточном отделе — 2,74%.

Чтобы завершить рубрику «Прошлое» интерстициальной беременности, выберем описание этих случаев из указанных выше работ.  В своем «Руководстве» (1907г.) Э.Бумм на странице 343 опубликовал схему с местами возможной локализации плодного яйца. Всего 6 позиций. Среди них под  №3 — «graviditas interstitialis» без каких либо комментариев.

Проф. В.С.Груздев в «Курсе»(1922, часть II, том 1 , стр. 560) писал, что «… a priori можно различать 3 основных формы внематочной беременности; 1) graviditas ovarialis, 2) graviditas abdominalis и 3) graviditas tubaria». Изучив 80 литературных источников, счел возможным уточнить и дополнить схему Э.Бумма. В результате получилось не 6, а 15 «топических разновидностей беременности». Среди них В.С.Груздев выделил не один, а четыре варианта интерстициальной беременности (рис. 1).

Рис. 1. Топические разновидности беременности (по В.С. Груздеву).

d0bfd0bed0b2d0bed180d0bed182-kozlovПод №2 — gr. interstitialis propria, когда плодное яйцо равномерно располагается и растет в средней части маточного отдела трубы. Под №3 gr.tubo-uterina, когда плодное яйцо, привившись в самом начальном отделе трубы, «в области ostium uterinum tubae», растет «…так, что часть его будет выдаваться в полость матки, а часть — в канал трубы». Под №4 — gr. isthmico-interstitialis, когда рост плодного яйца идет в сторону перешеечной части. Под №5 — gr.intramuralis (« межуточная», внутристеночная), когда плодное яйцо, привившись в средней части межуточного отдела трубы, растет в толщу маточной стенки.

Забегая вперед, укажем здесь, что все последующие публикации о внематочной беременности за весь XX век подтвердили правомерность этого представления, которое сложилось у В.С. Груздева не только при изучении литературы, но и на основании опыта казанских ученых. Выше мы уже указали, что еще в 1891 году И.М.Львов описал трубно-маточный вариант внематочной беременности с благополучным исходом родов через естественные родовые пути. В 1897 году М.С. Малиновский в журнале «Еженедельник» в статье «Рождение плода per vias naturales при внематочной беременности» описал второй случай родов через естественные родовые пути при трубно-маточном варианте беременности. Нам не удалось найти оригинал, но мы имеем счастливую возможность привести краткое описание этого наблюдения из «Курса» (стр. 582) проф. В.С.Груздева. «В случае этом ребенок помещался в матке и был извлечен после перфорации, плацента же находилась в трубе и была удалена ручным способом». К этому следует добавить, что речь шла о межуточной беременности поздних сроков «…на 9 мес. С гнилостным разложением содержимого плодного мешка» (стр.622).

Фундаментальное изложение проф. В.С.Груздевым учения о внематочной беременности в «Курсе» с приведением обширного списка литературных источников побудило казанских акушеров-гинекологов к дальнейшей разработке этой патологии. Перечень основных публикаций приведен выше. Из них обратим внимание читателя на те, в которых изложен предмет нашего интереса, а именно интерстициальная беременность. Как уже указывалось выше, в  «Обзоре» Б.Г. Садыкова  эта локализация плодного яйца встретилась за 55 лет в 2,74% наблюдений. А.И.Тимофеев (1924), Б.С.Тарло (1927), Е.И.Беляев (1928), И.Ф.Козлов (1931) и др. подробно описали клинику, диагностику и лечение этой формы локализации плодного яйца, уточняя и дополняя изложенное в «Курсе» проф. В.С.Груздевым. Отсылая читателя к оригинальным источникам, считаем нужным обратить внимание на подробное описание интерстициальной беременности проф. А.И.Тимофеевым ( Казанский мед.ж., 1924, №5, стр. 490-499), сопровожденное детально выполненным рисунком (рис 2).. Макропрепарат до настоящего времени хранится в музее кафедры

Подводя итог «Прошлому» интерстициальной беременности, можно констатировать, что к середине XХ века сложилось вполне законченное представление о сущности внематочной беременности вообще и о межуточном варианте локализации в частности. Тем не менее, во второй половине 20 века и по сегодняшний день эта патология продолжает занимать умы в качестве раздела неотложной гинекологии.

Проф. Л.А. Козлов, зав. гин. отд. КМУ С.Г. Хайрутдинова,

к.м.н., асс. Н.В.Яковлев, ст. 6 курса Г.О. Кливленд. — каф.акуш. и гинек. №1 КГМУ (зав.-проф. А.А. Хасанов).

Продолжение следует