«Интуиция (лат. intueor, intuitus sum пристально смотреть, обращать внимание) – непосредственное познание действительности, сопровождаемое внутренним ощущением очевидности и основанное на предшествующем опыте и знаниях» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т.1, стр.418).В те, не так уж и далекие шестидесятые годы, когда мы, молодые преподаватели ВУЗ′ов слушали, в порядке повышения квалификации, лекции о технической революции, вся документация размножалась на пишущих машинках. В одну закладку под копировальную бумагу пять экземпляров. Кое-что мы печатали сами (рис.1), а серьезные вещи отдавали машинисткам.
Рис.1.
Кандидатскую диссертацию мне печатала Ольга Михайловна, известнейшая в интеллигентных кругах машинистка-профессионал. Исключительно грамотная. Она не только механически тиражировала текст, но обязательно проверяла грамотность и проводила литературную обработку. До сих пор звучат в ушах ее слова мягкого упрека:
– Молодой человек, даже граф Лев Николаевич Толстой не позволял себе таких громоздких фраз. Ведь это рукопись диссертации, ваше сочинение, а не лабораторный журнал. Текст – это символ, через который вы хотите донести читателю свои мысли. Поэтому он должен быть простым и предельно понятным.
Вполне естественно, что она хорошо знала научный мир г. Казани. И конечно знала шефа – профессора Павла Васильевича Маненкова. В разговорах с ней, я всегда высказывал свое удивление его поразительной способности ставить диагнозы. Обычно в этих случаях говорят о интуиции, имея ввиду какое-то, необъяснимое словами свойство человека, находящееся на грани мистики. Ольга Михайловна в ответ на мои разглагольствования, всегда отвечала как всегда с мягким юмором:
– Молодой человек! Все приходит с опытом, если у тебя в полном порядке две части тела: кàпут (голова) и мускулюс глютеус (седалище). Павел Васильевич при всей своей внешней грубоватости охотника и рыболова, смог благодаря упорству и усидчивости приобрести большой объем академических знаний, которые со временем обросли опытом. Вот вам и весь секрет интуиции.
Подумалось, а ведь Ольга Михайловна попала в самую точку. Павел Васильевич постоянно нам напоминал поговорку «доверяй но проверяй». В своей работе с пациентами он всегда был пунктуален и строго последователен. При опросе очень тщательно выявлял не только явные симптомы, но и многочисленные их оттенки. Внешне в гинекологии все просто, всего три жалобы: боли, бели, кровотечение. Однако, слушая его сбор анамнеза, вдруг узнаешь, что каждый симптом имеет свои многочисленные оттенки. Например, выясняя у пациентки ее жалобы, он при оценке симптома «боль» всегда настойчиво уточнял следующие параметры:
1). Источник – матка, компрессия опухолью, воспалительный инфильтрат, заинтересованность нервных путей.
2). Силу – от едва ощутимых до мучительных.
3). Характер – схваткообразная, рвущая, стреляющая, режущая, колющая, грызущая, кинжальная.
4). Иррадиацию – в ноги, область пупка, эпигастрий, правое плечо, задний проход, мочевой пузырь, редкие зоны (невралгия лица, затылок).
5). Время возникновения – физическое напряжение, ночью, коитус, менструация, беременность, мочеиспускание, дефекация, миттельшмерц (срединные).
6). Локализацию.
Всего около 30 оттенков боли. И так по каждому симптому. Таким образом, формировался предположительный диагноз, который затем уточнялся результатами объективного клинического и лабораторного исследования.
Во главу угла он ставил знания. Прежде всего, академические, получаемые в процессе обучения в медицинском ВУЗе, а затем – пожизненное накопление новых и уточнение уже имеющихся у тебя. По принципу «век живи, век учись».
Вспоминаю наблюдение. Мне, начинающему ассистенту, в палату положили женщину с инфильтратом в культе, после левосторонней тубэктомии по поводу внематочной беременности, сделанной два месяца тому назад. Противовоспалительная терапия, выполненная по месту жительства, оказалась не эффективной. Плотный инфильтрат 6х7см сохранялся. В очередной понедельник во время обхода проф. П.В. Маненков тщательно осмотрев больную, назначил лапаротомию из-за подозрения на инородное тело. Выполнить доверили мне. Вскрыл брюшную полсть, разделяю спайки и не нахожу ничего. Павел Васильевич, видя мои малорешительные действия, взял длинный зонд и, надавливая на инфильтрат, провалился в полость размером 1,5х2см, в которой лежали 2 шелковые лигатуры, завязанные в узел. Небольшое количество мутной жидкости оказалось стерильным. Санация, ушивание, дальнейшее лечение, выздоровление.
Тогда меня удивило и даже поразило не обнаружение инородного тела, а та настойчивость и даже какая-то уверенность Павла Васильевича, с которой он думал о лигатурах. В таких случаях говорят о интуиции, своеобразном чувстве «своей правоты». А что такое интуиция? Полагают, что это «особое чувство профессионала, основанное на опыте». Возможно это так. Но я не слышал, чтобы проф. П.В. Маненков рассказывал когда-либо о своем опыте извлечения лигатур из воспалительных инфильтратов в брюшной полости.
Со временем я приблизился к ответу на этот вопрос: интуиция – это опыт, основанный на знании. Сегодня, в архипросвещенный XXI век, выдвинут основной учебный принцип – «образование через всю жизнь». Но ведь так было всегда! Помните у Сократа: «Я знаю только то, что ничего не знаю». А шутливая поговорка: «Век живи, век учись – дураком помрешь». И в самом деле, границы уже изведанного автоматически расширяет пределы неизведанного. В детстве, как только научился читать, то интересовался всем написанным, попадавшем под руку. Однажды, взяв бокал с какой-то надписью, стал разбирать и прочитал фразу, запомнившуюся на всю жизнь: «Учиться, учиться и учиться, так сказал Ленин». А «Глова профессора Доуэля» у Беляева? Даже журнал издается до сих пор под названием «Знание – сила».
Павел Васильевич знал (!) о такой возможности.
Как-то спустя много времени после этого эпизода, просматривая старые номера Казанского медицинского журнала, обнаружил в № 8-9 за 1933 год на страницах 750-752 краткий отчет о заседании акушерско-гинекологического общества 23 февраля 1933 года. Вот суть вопроса.
Приват-доцент Е.Д.Рузский в докладе «О недостатках погруженных шелковых швов, накладываемых на апоневроз при лапаротомиях» сообщил о 4-х случаях поздних (через месяц и более) воспалительных инфильтратов в кожной ране с образованием свищевых ходов и «выгнаиванием шелковых швов после хорошо, даже первичным натяжением заживших разрезов брюшной стенки при лапаротомиях». Нагноение длилось долго от 7 месяцев до 2 лет, пока не вышли все швы.
Развернулись оживленные прения.
Доктор М.А. Романов, ссылаясь на опыт В.А. Гусынина в железнодорожной больнице, рекомендовал применять кетгут.
Профессор И.Ф.Козлов возражал, так как использовал кетгут и имел несколько случаев «полного расхождения брюшной раны с выпадением брюшных органов». Рекомендовал использовать шелк.
Приват-доцент Б.С. Тарло связывал нагноение с недостаточной стерилизацией лигатурного материала, а не со свойством шелка.
Подытожил дискуссию профессор В.С.Груздев. Вот что он сказал:
«В течение своей свыше 30-летней клинической деятельности я испробовал все виды лигатурного материала – и шелк, и нитки, и кетгут, и оленье сухожилия и силькворм, причем пришел к заключению, что каждый вид имеет свои выгоды и свои невыгоды. К числу невыгод шелка, кроме отмеченных в докладе, я отнес бы способность шелковых швов эмигрировать в тканях… в одном случае после миомэктомии, протекшей, казалось, вполне благополучно для больной, у последней через некоторое время после развились расстройства мочеиспускания, заставившие покойного проф. И.А. Праксина прибегнуть к цистоскопии… оказалось, что в стенке пузыря имеется инородное тело, выдававшееся в полость пузыря; при извлечении тело оказалось шелковой нитью, завязанной в узел… и я стал избегать погружных массовых швов из шелка… Остальные лигатурные материалы также имеют свои выгоды и невыгоды, почему я думал бы, что применение всех этих материалов должно быть строго индивидуализируемо».
Павел Васильевич в это время только что (с 1932 года) приступил к заведыванию кафедрой. Вероятно, в то время он своего мнения еще не имел и в дискуссии не участвовал. Но опыт своих коллег запомнил. Опираясь на это знание, он и проявил настойчивость в обнаружении источника инфильтрата.
Припоминается дискуссия, состоявшаяся тогда по этому вопросу, на которой ассистент Маршида Валеевна Монасыповна, заведовавшая гинекологическим отделением, энергично выступала против использования кетгута при ушивании брюшной стенки. При этом она приводила многочисленные примеры вентральных грыж. И даже вспомнила случаи ушивания таких послеоперационных грыж профессором В.С. Груздевым.
И тут я вспомнил, что студентом 5-го курса, проходя цикл по госпитальной хирургии, видел такую грыжу. Это было в 1952-53 учебном году, в хирургическом отделении Шамовской больницы. Занятия проводил ординатор А.И. Большаков. Он тогда занимался научной работой, связанной с диагностикой и лечением грыж. Занятие сопровождалось демонстрацией больной с гигантской вентральной грыжей после кесарева сечения. А так как к этому времени мною было принято решение специализироваться в акушерстве и гинекологии, то я попросил разрешение и с помощью своего однокашника и однокурсника Сенкора Васянка сфотографировал больную, а заодно увековечил Александра Ивановича (рис. № 2 ).
Рис.2. Вентральная грыжа после операции кесарево сечение
По окончании ординатуры у проф. Н.В.Соколова, он был оставлен ассистентом кафедры и защитил кандидатскую диссертацию (1966г).
В связи с дефектом передней брюшной стенки после лапаротомии, вспомнилось еще одно наблюдение. На заживление и крепость рубца кроме характера шовного материала влияет возраст пациента. У пожилых заживление идет медленнее и формирование прочности рубца идет длительнее. У больной К., 72-х лет, была выполнена экстирпация матки по поводу растущей миомы на фоне длительной менопаузы. Заживление передней брюшной стенки шло первичным натяжением. Кожные швы сняты на 9-е сутки. На 11-е сутки в 7 часов вечера больная разговаривала по телефону с родственниками по поводу ее выписки. Внезапно у нее появилось желание чихнуть. Из-за разговора по телефону она задержала это желание, зажав нос пальцами. При этом возникло сильное повышение внутрибрюшного давления и произошло полное расхождение раны передней брюшной стенки с эвентерацией тонкого кишечника и сальника. Экстренная операция –ушивание передней брюшной стенки. В дальнейшем потребовалось неоднократное повторное наложение швов. Больная пролежала в гинекологическом отделении полгода. В итоге брюшная рана зажила вторичным натяжением с постепенной и длительной эпителизацией грануляционной ткани. От перитонита спасло интенсивное спаивание кишечника и сальника с краями раны передней брюшной стенки.
Однако, Уважаемый Читатель, мы отвлеклись от основного вопроса, поставленного в название очерка. Полагаю, что ответ на него ясен. Поэтому позволю закончить очерк мудрыми высказываниями Абдулькасима Фирдоуси из его поэмы «Шах-Наме». Открыв книгу, ты сразу же обнаружишь «Слово в похвалу разума» и строки:
«Был первым в мире создан разум наш,
Он – страж души,
Трех стражей верный страж.
Те трое суть язык, глаза и уши:
Через них добро и зло вкушают души.
…
Иди же вслед за разумом с любовью,
Разумное не подвергай злословью.
К словам разумным ты ищи пути,
Весь мир пройди, чтоб знанья обрести.
…
Познанье выше имени и званья,
И выше свойств рожденных воспитанье.
Коль в воспитанье сил не обретут,
Врожденные достоинства замрут.
…
Кто разума не следует путем,
Наказан будет за грехи потом».
Как говорили древние: «Usus magister egregius» — опыт – наилучший учитель.
Л.А. Козлов
проф. кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. каф. – проф. А.А. Хасанов)
