Использование новых технологий регионарной анестезии для оптимизации обезболивания хирургической коррекции сколиотической деформации у детей и подростков

Хирургическая коррекция сколиоза является высоко травматичной операцией с большим объёмом кровопотери. В данной работе авторы использовали модифицированный двухуровневый эпидуральный блок в качестве компонента анестезии. Пациенты в группе наблюдения (n=20) демонстрировали большую нейровегетативную стабильность, требовали меньших объёмов гемотрансфузии, лучшие результаты на тесте пробуждения и существенно меньшую выраженность болевого синдрома после операции, чем пациенты в группе сравнения (n=20), где проводилась только общая анестезия.

Use of new technologies regional anesthesia to optimize anesthesia surgical correction scoliosis in children and adolescents 

Surgical correction of scoliosis is a highly traumatic operation with a large amount of blood loss. In this paper  the authors used a modified two-level epidural block as part of anesthesia. Patients in observing group (n=20) demonstrated neuro-vegetative stability, demanded less blood transfusions, showed best wake up test and more less appearance of pain syndrome after surgery than comparison group (n=20) with general anesthesia only. 

Травматичность хирургической коррекции сколиоза определяется степенью деформации, величиной кровопотери, объёмом и длительностью оперативного вмешательства. Риск развития тяжёлых неврологических осложнений составляет около 2%. Спазм и нарушение кровоснабжения в ответ на патологическую ирритацию нервных окончаний позвоночника и окружающих тканей вызывает ишемическое повреждение спинного мозга. J.B. Rose в 2004 г. сообщил об ишемическом инсульте в бассейне задней нижней артерии мозжечка после тракции позвоночника при коррекции сколиоза. Рефлекторная ишемия может быть причиной развития такого тяжёлого осложнения, как синдром верхней брызжеечной артерии [1, 2, 3]. Использование эпидуральной анестезии при коррекции сколиоза обосновано с позиции лучших условий блокады патологических нейро-вегететивных реакций. Преодоление технических трудностей доступа к эпидуральному пространству при сколиотической деформации позвоночника решаются по-разному. Было установлено, что на вершине сколиотической дуги эпидуральное пространство шире, а остистые отростки раздвинуты и не создают серьёзных препятствий ходу иглы [4]. Двухуровневый эпидуральный доступ может быть произведён через жёлтую связку из хирургической раны под контролем зрения. Кроме того, возможно выполнить катетеризацию заблаговременно. При деформации 4 степени с целью безопасной навигации рекомендуется использование электронно-оптического преобразователя [5, 6].

Цель работы

Оптимизация техники двухуровневой эпидуральной анестезии для использования её во время хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника.

Задачи исследования:

1. Оценить адекватность анестезии по экспрессии кортизола и глюкозы крови в начале и конце операции.

2. Сравнить объёмы трансфузии препаратов крови, необходимые для поддержания показателя гемоглобина к концу операции не ниже 9 гр/л.

3. Сравнить время ожидания «wake-up test» и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Пациенты и методы

Наблюдали 40 пациентов женского пола (средний возраст 14.2±2.3 года; средний вес 41.4±6.4 кг). Выполнялась одноэтапная коррекция сколиоза 2-3 степени. По ходу операции производилась максимальная мобилизация позвонков путём рассечения связок и стяжек, обусловливающих скручивание и деформацию позвоночного столба от уровня 2 грудного позвонка до крестца. Далее устанавливались опорные транспедикулярные винты, в которых закреплялся эндокорректор, производилась тракция и фиксация позвоночника, после чего закрывалась операционная рана. Рандомизация осуществлялась бросанием игральных костей по принципу «чёт-нечет». При чётной сумме очков пациенты определялись в группу исследования. Пациенты, участвующие в исследовании, не принимали гормональные препараты и не болели диабетом. Уровень кортизола исследовался в образцах сыворотки крови для оценки эффективности обезболивания во время операции методом иммунной хемилюминисценции на анализаторе i-2000-SR с использованием штатного набора реактивов (Abbot Laboratories). Для определения уровня глюкозы использовался стационарный биохимический анализатор ACL 7000. В послеоперационном периоде после экстубации оценивалась эффективность лечения болевого синдрома по показателям визуально-аналоговой шкалы болевых ощущений (ВАШБО). Шкала состоит из пяти градаций: 1 балл — отсутствие боли и дискомфорта, 2 балла — слабые ноющие и тянущие боли, лёгкий дискомфорт, легко купирующиеся ненаркотическими противовоспалительными средствами (НПВС) с кратностью введения не более 2 раз в сутки, 3 балла — боли средней интенсивности, сопровождающиеся дискомфортом, требующие высокой кратности введения НПВС — не менее 2 раза в сутки, 4 балла — сильные боли, требующие дополнения программы лечения болевого синдрома тропными (агонисты-антагонисты) к опиатным рецепторам (трамадолом, стадол) медикаментами, 5 баллов — сильные боли, требующие дополнительного введения наркотитиков анальгетиков. Ориентиром для необходимости трансфузии препаратов крови служил уровень гемоглобина 9 гр/л. к моменту перевода в отделение реанимации. Для оптимизации анестезии применена комбинация новых способов эпидурального обезболивания [7, 8]. Мы отказались от пункции эпидурального пространства на вершине грудного и поясничного изгиба сколиотической дуги, опасаясь возможных неврологических осложнений при случайном провале среза иглы под твёрдую мозговую оболочку, поскольку манипуляция выполнялась под медикаментозным сном. У 20 больных в группе исследования использовалась двухуровневая катетеризация на смежных сегментах в области границы грудного и поясничного отделов на максимально прямом участке позвоночника. Спинальные нервы имеют тенденцию к уменьшению диаметра в краниальном направлении от крестцово-поясничного отдела позвоночника. Поэтому в верхний катетер вводился тёплый ропивакаин — 0.375% — 10 мл (37°С) и тёплый ропивакаин в нижний катетер — 0.5%-10.0 мл, синхронно, непосредственно перед началом разреза, в течение 20-30 секунд. Данный способ позволяет заполнить торакальный и поясничный отделы эпидурального пространства из наименее сложных в техническом отношении точек доступа (рис. 1).

Рисунок 1. Схема установки катетеров для заполнения грудного и поясничного отделов (Патент № 2185199, Р.Р. Сафин, О.Г. Анисимов, 2002)

Использование местного анестетика в тёплом виде усиливает мощность препарата, не увеличивая его токсических эффектов.

Катетеры устанавливались под внутривенной анестезией (кетамин, 1 мг/кг). Процедура установки катетеров занимала около 15 минут, после чего пациент пробуждался. После пробуждения контролировалось самостоятельное движение пациента в нижних конечностях по просьбе врача. Далее пациент укладывался на спину, выполнялась индукция в общую анестезию и интубация, вводились релаксанты, начиналось проведение искусственной вентиляции лёгких, подавалась кислородно-воздушная смесь с парами севорана. Больной переворачивался на живот. После синхронного введения местного анестетика производилось удаление повязок и катетеров, далее следовала обработка операционного поля, разрез кожи, и начиналась операция. Индукция в анестезию осуществлялись пропофолом (4-5 мг/кг) с фентанилом (2 мкг/кг). Интубация трахеи осуществлена под прикрытием сукцинилхолина 2-2.5 мг/кг Поддержание анестезии: севоран 2-3 об.% в сочетании с фентанилом (2-3 мкг/кг/час). Релаксация обеспечивалась ардуаном -20 мкг/кг/час. У 20 больных в группе сравнения использовалась только общая анестезия. Индукция в анестезию осуществлялись пропофолом (4-5 мг/кг) с фентанилом (2 мкг/кг). Интубация трахеи осуществлена под прикрытием сукцинилхолина 2-2.5 мг/кг. Поддержание анестезии: севоран 2-3 об.% в сочетании с фентанилом (3-5 мкг/кг/час). Релаксация обеспечивалась ардуаном 20 мкг/кг/час. В обеих группах перед тракционным манёвром вводился преднизолон в дозе 60 мг. После тракции корректора выполнялся тест пробуждения (wake-up test). Фиксировалось время выполнения теста после прекращения подачи общих анестетиков и фентанила. Средняя длительность операции в обеих группах составила 256± 34 минуты. Оценивалась кровопотеря, трансфузия препаратов крови по ходу операции. Для статистической обработки использовался пакет статистических программ Microsoft Office Excell, расчёты произведены на компьютере Celeron 1900.

Результаты исследования. По ходу операции в группе наблюдения показатели глюкозы и кортизола находились в пределах нормы без существенной динамики. В группе сравнения к концу операции наблюдалась умеренная гипергликемия и умеренное повышение уровня кортизола выше физиологической нормы. Средние значения и стандартное отклонение в виде M±m представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика уровня кортизола и глюкозы в исследовании и сравнении

Средний объём эритромассы в исследуемой группе составил 370±75 мл, а свежезамороженной плазмы 305±67 мл, в то время как в группе контроля соответственно: 545±65 мл и 550±75 мл. Эти данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнение объема трансфузии компонентов крови в исследовании и сравнении (M±m)

В послеоперационном периоде в контрольной группе пациенты статистически значимо чаще предъявляли жалобы на умеренные и сильные боли (1.5±0.5 балла в наблюдении и 2.2 ±0.4 балла в контроле), несмотря на комплексное обезболивание промедолом в средней дозе 40.2±12.3 мг/сутки (две ампулы, максимальная суточная доза), НПВС (в соответствующих возрасту и массе тела дозах) в обеих группах. В группе исследования вместо промедола использовался трамадол в средней дозе 49.8 ±11.2 мг/сутки (пол-ампулы) Выполнение «wake-up test» в группе исследования — через 14.3 ± 3.5 минуты в 100%, в группе контроля — через 23.8 ± 5.5 минуты в 95% после отключения подачи анестетиков. В 5% случаях в группе контроля этот тест в операционной выполнить не удалось, пациенты переводились в отделение реанимации в состоянии постнаркозной депрессии. Различия в изучаемых показателях имели статистическую значимость более 95% (Т-тест, р<0.05). В таблице 3 представлены средние величины интенсивности болевого синдрома и время ожидания «wake-up test».

Таблица 3.

Интенсивность болевого синдрома и время ожидания «wake-up test» после отключения подачи анестетиков в исследовании и сравнении (M±m)

Выводы:

1. Экспрессия кортизола и глюкозы крови при использовании регионарной анестезии стабильна и имеет тенденцию к небольшому снижению, в отличие от пациентов, прооперированных только под общей анестезией, у которых эти показатели немного превышали верхнюю границу физиологической нормы.

2. При использовании регионарной анестезии потребность в трансфузии препаратов крови снижается, в отличие от пациентов, прооперированных только под общей анестезией

3. Время ожидания «wake-up test» и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде при использовании регионарного обезболивания меньше, в отличие от пациентов, прооперированных только под общей анестезией.

Р.Т. Гилялов, Р.Р. Сафин, О.Г. Анисимов, А.А. Карамуллин, С. Г. Кайнов

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 

Гилялов Руслан Танович — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 4

Литература:

1. Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Нацвлишвили З.Г. и др. Оценка особенностей спинального кровообращения, микроциркуляции в оболочках спинного мозга и нейровегетативной регуляции при сколиозе // Хирургия позвоночника. — 2006. — № 3. — С. 38-48.

2. Bromage P. R. Spinal Cord Infarction after Surgery in a Patient in the Hyperlordotic Position // Anesthesiology. — 1995. — Vol. 85. — P. 429-430.

3. Errico T. J., Loomer B.S., Moulton A.W. Saunders.Surgical management of spinal deformities. — Philadelfia. — 2008. — 460 p.

4. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада при хирургической коррекции деформации позвоночника у детей : автореф. дис. …канд. мед. наук. — СПб., 1998. — 22 с.

5. Ежевская А.А. Использование двухуровневой эпидуральной анальгезии ропивакаином при хирургической коррекции сколиоза. Сборник научных тезисов XII cъезда ФАР. — Москва, 2010. — С.151-152.

6. Blumenthal S., Min K., Nadig M. et al. Double epidural catheter with ropivacaine versus intravenous morphine: A comparison for postoperative analgesia after scoliosis correction surgery // Anesthesiology. — 2005. — Vol. 102. — P. 175-180.

7. Сафин Р.Р., Анисимов О.Г. Способ эпидуральной анестезии. Патент № 2185199 // Бюллетень изобретений. — 2002. — № 20. — С. 3.

8. Сафин Р.Р. Способ эпидуральной анестезии. Патент № 2386437 // Бюллетень изобретений. — 2010. — № 11. — С. 44