В статье представлены данные о свойствах пищевых волокон и их использовании для профилактики и лечения запоров у беременных. Отмечено, что запоры являются весьма распространенной патологией во время беременности и в послеродовом периоде, требующей проведения преимущественно немедикаментозной терапии, направленной не только на ликвидацию запора, но и на улучшение общего состояния и качества жизни беременной.
Use of dietary fiber at constipation in pregnancy
The article includes the information about characteristics of the dietary fibers and their use as prophylaxis and treatment of the constipation among the pregnant. It is noted that constipation is a widely spread pathology during pregnancy and the puerperal period demanding mainly non-drug means aimed not only at the cure but at the improvement of the state of health and the quality of life.
Влияние беременности на органы пищеварительной системы чрезвычайно многообразно и, к сожалению, не всегда позитивно. На фоне действия гормонов гестации у беременных наблюдается снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника и его перистальтики, приводящее к запорам. Частыми спутниками беременности, даже нормально протекающей, наряду с запорами, являются изжога и отрыжка, которые возникают в большинстве случаев вследствие замедленного опорожнения желудка и расслабления нижнего сфинктера пищевода. В период беременности существенно возрастает нагрузка на печень, ослабевает ее дезинтоксикационная функция, увеличивается вязкость желчи, что в сочетании с моторно-тоническими расстройствами желчного пузыря и желчевыводящих путей способствует развитию холелитиаза. Гормоны гестации нарушают хрупкое микробное равновесие биоценозов беременной женщины, прежде всего, кишечника и влагалища, следствием чего являются тесно связанные между собой патологические процессы — кишечный дисбиоз и бактериальный вагиноз. Предпосылкой для их манифестации являются запоры, а результатом — расстройство барьерной функции кишечника, в связи с чем возрастает риск проникновения токсинов и патогенов в организм беременной, нарушения кишечного пищеварения и всасывания, формирования разнообразных метаболических и иммунных нарушений, повышающих возможность развития инфекционных заболеваний.
Столь разнообразные изменения в организме женщины во время беременности нередко приводят к развитию, дебютированию, рецидиву или прогрессированию заболеваний органов пищеварительной системы, которые наблюдаются как в период беременности, так и в послеродовом периоде. Причем в сложном комплексе взаимосвязанных патологических состояний органов пищеварительной системы причинно-следственные связи нередко сменяют и взаимно отягощают друг друга.
Запоры являются одной их самых частых экстрагенитальных патологий во время беременности и в послеродовом периоде. С ними сталкиваются, по разным данным, от 11 до 62% беременных [1-4]. В зависимости от сроков возникновения, запоры у беременных подразделяют на 2 типа: гестационные, возникающие в связи с беременностью, и запоры, развившиеся до беременности [5, 6]. Основными причинами гестационных запоров у беременных, суммируя данные литературы [7, 8] и собственные наблюдения, являются:
1. Малоподвижный образ жизни и назначаемый при различных осложнениях гестации постельный режим.
2. Недостаточное употребление растительной клетчатки и сниженное потребление жидкости.
3. Тошнота и рвота беременных.
4. Отсутствие аппетита при раннем токсикозе.
5. Механическое сдавление толстой кишки растущей маткой, приводящее к нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника и ослаблению перистальтики.
6. Изменение гормонального фона и прежде всего повышение продукции прогестерона, который расслабляет гладкомышечную ткань, вызывая снижение тонуса кишечника.
7. Прием лекарственных средств с «закрепляющим» побочным эффектом, например препаратов железа, кальция, гипотензивных средств, спазмолитиков, антацидов.
8. Наличие экстрагенитальных заболеваний, протекающих с симптомом запора (гипотиреоз, синдром раздраженного кишечника, билиарные дисфункции, язвенная болезнь, геморрой и др.).
9. Эмоциональная неустойчивость беременных, их подверженность стрессам, страхам за исход беременности.
Во время беременности кишечник приобретает определенную толерантность к физиологическим раздражителям, повышается порог возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам, что имеет определенное защитное значение, ибо при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное усиление перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности [2].
Гестационные запоры обычно характеризуются редкостью дефекации, отделением малого количества плотного кала, что вызывает необходимость в сильных потугах при дефекации, а также отсутствием ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации и дискомфортом в животе [9]. Гипотонические запоры у беременных проявляются задержкой дефекации до 5-7 дней, при этом кал может быть большого объема, неплотный по консистенции.
Запоры у беременных сопровождаются различными нежелательными субъективными ощущениями — слабостью, апатией, головной болью, бессонницей, снижением настроения, аппетита, тошнотой, отрыжкой, горечью и неприятным вкусом во рту, неприятным запахом изо рта, дискомфортом, чувством тяжести или переполнения в брюшной полости, вздутием, болями в животе спастического характера, затрудненным отхождением газов. Во время дефекации или перед дефекацией беременная может ощущать боли в левой повздошной области или прямой кишке. Боли при запорах чаще наблюдаются у женщин с психоэмоциональными расстройствами вследствие спастических сокращений прямой кишки.
Нарушение транзита по кишечнику может усугубить другие, связанные с беременностью проблемы — изжогу, диспепсию, нервозность, повышение артериального давления, сердцебиение и т. д. [10]. Запоры способствуют изменению психологического облика пациентки, появлению депрессии, мнительности, «ухода в болезнь» и пр. Длительные запоры могут осложниться развитием вторичного колита, геморроя, трещин прямой кишки, проктосигмоидитом и парапроктитом, рецидивом или манифестацией хронических заболеваний желчевыводящих путей, печени и др.
На фоне запоров происходят существенные изменения в микрофлоре толстой кишки: снижается количество основных видов облигатных микроорганизмов (бифидобактерий, лактобацилл), увеличивается количество условно-патогенных микроорганизмов и грибов, которые, попадая вместе с токсинами в кровь, являются причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода. Кишечный дисбиоз, сопутствующий длительным запорам, является одним из факторов развития или клинического манифестирования бактериального вагиноза и последующего эндогенного антенатального инфицирования плода [6, 11], в то время как нормализация эвакуаторной функции толстой кишки позволяет значительно улучшить состав как кишечной, так и интравагинальной микрофлоры [7, 12, 13].
Лечение запора во время беременности представляет собой довольно сложную задачу в связи с ограниченностью арсенала лекарственных средств, разрешенных для применения в этот период, а также возникновением ряда осложнений гестации, требующих ограничения двигательной активности беременных и количества выпиваемой ими жидкости. При подборе терапии следует также учитывать необходимость продолжения лечения запора в послеродовом периоде, при лактации.
В этой связи преимущество в лечении запоров у женщин репродуктивного возраста, тем более гестационных, следует отдавать немедикаментозным мероприятиям. В идеале мероприятия по лечению и профилактике запоров должны начинаться в период планирования беременности, продолжаться во время беременности и после родов с учетом лактации. В данной статье представлены данные о возможности немедикаментозной комплексной коррекции и профилактики запоров беременных и ассоциированных с ними состояний с помощью пищевых волокон.
Пищевые волокна, или клетчатка, чрезвычайно важны в питании всех групп населения. Они способствуют регулярной дефекации, активизируя перистальтику толстой кишки и размягчая ее содержимое. Регулярное употребление пищевых волокон избавляет от привычных запоров и предотвращает их появление в будущем за счет восстановления рефлекса опорожнения кишечника. Являясь питательной средой для нормальной кишечной микрофлоры, пищевые волокна поддерживают ее динамическое равновесие, что позволяет эффективно использовать их для коррекции и профилактики кишечного дисбиоза. Они регулируют уровень ферментации и продукцию некоторых витаминов. Пищевые волокна стимулируют общую двигательную активность пищеварительного тракта и, в частности, стимулируют желчевыделение, что способствует оптимизации кишечного пищеварения, нормализации функции желчного пузыря, профилактике холелитиаза и обострений хронического холецистита.
Пищевые волокна благоприятно воздействуют на слизистую оболочку кишечника, процессы всасывания пищевых веществ, являются универсальным биологическим сорбентом, поглощая токсические вещества, образующиеся в процессе кишечного пищеварения. Наконец, пищевые волокна обладают разнообразными метаболическими эффектами, одним из которых является гиполипидемический, реализуемый благодаря связыванию и выведению избыточного холестерина и атерогенных липопротеидов из кишечника. Благодаря многообразным позитивным эффектам пищевых волокон существенно улучшается дезинтоксикационная функция печени, почек, снижается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлено положительное действие пищевых волокон при сахарном диабете, так как медленное расщепление крахмала способствует устранению провоцирующего фактора прогрессирования данного заболевания.
Таким образом, пищевые волокна оказывают комплексный эффект при нарушениях функции печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, хронических заболеваниях желудка и кишечника в период ремиссии и стихания острого воспалительного процесса. Их прием показан при дисбактериозе, запорах, для профилактики холелитиаза, дисфункциональных расстройств билиарного тракта, рака толстой кишки, при ожирении, сахарном диабете. И конечно же, применять пищевые волокна рекомендуется людям, заинтересованным в здоровом образе жизни.
К пищевым волокнам относятся целлюлоза (клетчатка), грубые волокна (гемицеллюлоза, лигнин, пектиновые вещества) и добавочные субстанции (слизи, камеди, полисахариды водорослей). По выраженности микробной ферментации в толстой кишке пищевые волокна подразделяются на 3 группы: полностью (или почти полностью) ферментируемые (пектин, камеди, слизи, гемицеллюлоза); частично ферментируемые (гемицеллюлоза, целлюлоза); неферментируемые (лигнин).
Гемицеллюлоза — это группа полисахаридов. Связи, объединяющие в них моносахариды, неустойчивы и, присоединяя воду, полисахариды гемицеллюлозы гидролизуются. Данный процесс начинается в дистальном отделе тонкой кишки и заканчивается в толстой, где кишечные бактерии выделяют необходимые для гидролиза ферменты. Присутствие в гемицеллюлозе карбоксильных групп позволяет полисахаридам связывать ионы металлов, органические вещества, содержащие амино-, имино- и другие основные группы.
Пектины представляют собой биополимеры, содержащие остатки галактуроновой кислоты. Больше всего пектинов содержится в овощах (морковь, перец), ягодах (смородина) и фруктах (яблоки, айва, груши, абрикосы). Из-за отсутствия соответствующих гидролаз пектины не расщепляются в желудке и тонкой кишке, но полностью расщепляются в толстой кишке под влиянием микрофлоры.
Целлюлоза входит в состав зерен, древесины, стеблей злаков, трав, семян, плодов. При кислотном гидролизе целлюлоза переходит в микрокристаллическое состояние, которое обусловливает ее связующие свойства. Поглощая влагу, целлюлоза набухает и абсорбирует минеральные и органические компоненты пищи и продукты ее метаболизма.
Лигнин скрепляет волокна целлюлозы и гемицеллюлозы, обладает значительными сорбционными свойствами, за счет которых способен удерживать на своей поверхности токсины, патогенные микроорганизмы, ионы металлов и выводить их из организма человека.
В результате бактериальной ферментации пищевых волокон в толстой кишке образуются короткоцепочечные жирные кислоты, газы и энергия. Всасываясь, короткоцепочечные жирные кислоты подвергаются метаболизму в тканях организма, выступая в последующем в качестве субстрата для восстановления нарушенной структуры кишечного эпителия, в том числе за счет улучшения микроциркуляции. Они удерживают воду в просвете кишки, ингибируют патогенную кишечную флору, оказывают положительные местные и системные эффекты на организм.
В составе пищевых волокон имеются также белки, липиды, фитиновая кислота, витамины и минеральные вещества. Так, в пшеничных отрубях содержится от 11 до 15% белка, который связан с полисахаридами и лигнином, 13 аминокислот, в том числе незаменимых. Липиды пшеничных отрубей представлены глицеридами, восками, гликолипидами, фосфолипидами. За счет жирных кислот и остатков фосфорной кислоты липиды отрубей участвуют в связывании катионов. В состав пищевых волокон входит большое число минеральных веществ: макро- (калий, магний, фосфор, натрий, железо, кальций и др.) и микроэлементы (марганец, бор, селен, цинк, барий, йод, бром, молибден и др.). Витаминный состав пшеничных отрубей представлен витаминами группы В, аскорбиновой, фолиевой кислотой.
Пищевые волокна содержатся в продуктах питания растительного происхождения. Однако питание современного человека дефицитно по содержанию этого ценнейшего компонента. У значительного числа пациентов употребление растительных продуктов богатых клетчаткой ассоциируется с ухудшением клинических проявлений гастроэнтерологической патологии — появлением или усилением болей, вздутия и урчания в животе, отрыжки, изжоги и др. Особенно ярко это наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, кишечным дисбиозом, дисфункциями желчевыводящих путей. То же в полной мере относится к беременным.
Современная медицинская промышленность выпускает препараты, представляющие собой пищевые добавки, содержащие природные или синтетические пищевые волокна, не оказывающие перечисленных побочных эффектов. Одним из таких препаратов является «Эубикор», доказавший на практике свою эффективность для лечения и профилактики многих заболеваний. Высокая клиническая эффективность «Эубикора» была подтверждена у пациентов различных возрастных категорий с синдромом раздраженного кишечника, хроническим панкреатитом, заболеваниями билиарной системы, хроническим гепатитом, циррозом печени, сахарным диабетом 2 типа. Эффекты пищевых волокон, содержащихся в «Эубикоре», многообразно реализуются при заболеваниях гастродуоденальной зоны посредством ускорения эвакуации пищи из желудка, повышения моторики двенадцатитиперстной кишки, торможения секреции желудка, уменьшения регургитации желчи в желудок и пищевод, в том числе за счет абсорбции желчных кислот.
«Эубикор» содержит натуральные пищевые волокна, инактивированные клетки специально селектированного штамма лечебных дрожжей — Saccharomyces cerevisiae (vini) и продукты их метаболизма. Диетические растворимые пищевые волокна, содержащиеся в «Эубикоре», представлены пектином, камедью, слизью, гемицеллюлозой, инулином, гуаром, целлюлозой и лигнином. Являясь гидрофильным коллоидом, он не подвергается ферментативному расщеплению в тонкой кишке и, достигая толстой кишки, частично расщепляется бактериями до моносахаров и кислот, а частично набухает за счет впитывания воды. При этом повышается осмотическое давление в просвете толстой кишки, снижается рН, что приводит к задержке жидкости в кишечнике, увеличению объема каловых масс, стимулированию моторики и ускорению кишечного транзита. Указанный механизм действия позволяет широко использовать препарат для лечения симптоматического и функционального запора. Позитивен и тот факт, что пищевые волокна «Эубикора» не ускоряют транзит химуса в начальных отделах тонкой кишки, где происходит основная часть переваривания и всасывания нутриентов. Они выступают в качестве источника энергии для собственной нормальной микрофлоры, создают обширную дополнительную поверхность, на которой фиксируются эти микроорганизмы, что приводит к увеличению полезной бактериальной массы кишечника, возрастанию ферментативной активности бактерий и, следовательно, к уменьшению количества условно-патогенной флоры, поэтому назначение «Эубикора» особенно показано при сочетании запоров с дисбиозом кишечника.
При оценке эффективности «Эубикора» в качестве средства, оптимизирующего кишечный микробиоценоз, установлено, что на фоне приема препарата происходит статистически значимое увеличение количества бифидобактерий, лактобактерий, полноценной кишечной палочки и других компонентов нормобиоты с одновременным уменьшением содержания условно-патогенных микроорганизмов (лактозонегативных кишечных п-лочек, условно-патогенных энтеробактерий, стафилококков, грибов рода Candida) вплоть до их элиминации. Выраженные сорбционные свойства «Эубикора» определяют характерное для него антитоксигенное, гипогликемическое, гиполипидемическое действие. «Эубикор» является мощным сорбентом токсических веществ эндогенного и экзогенного происхождения, а также газов, вирусов и других патогенных микроорганизмов, оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное действие, способствует восстановлению ферментативной функции кишечника, естественного защитного барьера его слизистой оболочки.
Дополнительным биосорбентом являются содержащиеся в «Эубикоре» инактивированные лечебные дрожжи Saccharomyces cerevisiae (vini). Оболочка их клеток имеет полисахаридное строение. В ее состав входят, главным образом, три олигосахарида — маннан, глюкан и гликогеноподобный компонент. Маннан и глюкан обладают способностью связывать патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, их токсины, а также являются неспецифическими стимуляторами иммунитета. Цитоплазма дрожжевых клеток богата биологически активными веществами: аминокислотами, ферментами, убихинонами, микро- и макроэлементами, витаминами А, D3, Е, С, группы В, причем усвоение витаминов биогенного происхождения составляет около 80%. Все перечисленные компоненты оказывают положительное влияние как на нормальную микрофлору кишечника, так и на организм человека в целом. При производстве препарата используется технология, обеспечивающая инактивацию дрожжей с одновременной высокой степенью сохранности биологически активных веществ.
«Эубикор» может безопасно применяться длительное время самыми разными контингентами пациентов — взрослыми, детьми, пожилыми людьми, пациентами, имеющими множественную патологию, аллергические заболевания, а также женщинами в период беременности и после родов. Его используют вместе с пищей по 2 пакетика 3 раза в день, добавляя в первые блюда, или вне приема пищи с молоком, кефиром, йогуртом или другими молочными продуктами. «Эубикор» целесообразно применять в сухом виде, запивая кипяченой водой или отваром ромашки (при метеоризме), а не замачивать и выпивать уже разбухшим. Ели пациент ранее не принимал отруби, начинать лучше с малых доз — по 1 пакетику 2-3 раза в день, доводя в течение недели объем до рекомендуемой суточной дозировки (6 пакетиков в день). При отсутствии отеков прием жидкости составляет 1,5-2 л в сутки. Препарат начинает действовать через 3-5 дней, поэтому его целесообразно использовать для длительного лечения запоров у беременных и их профилактики (обычно от 3 до 6 месяцев). Клинические данные подтверждают, что его назначение при запорах у беременных эффективно в 64-72% случаев. Следует тем не менее учитывать, что все гидрофильные коллоиды противопоказаны больным с кишечной обструкцией и стриктурами [14]. У некоторых беременных эффективность их действия снижается с увеличением срока беременности и при выраженной гипотонии кишки [10].
Следует особо отметить тот факт, что у части женщин запоры отмечаются задолго до наступления беременности. Они привыкают к определенным препаратам, у них формируется стиль жизни с проблемой запора. Во время беременности необходимо скорректировать этот стиль, сменив или добавив препараты, которые не окажут неблагоприятного влияния на течение беременности и состояние плода. Выбор подходящего слабительного препарата ни в коем случае нельзя давать на откуп самим женщинам. Самолечение слабительными препаратами во время беременности не только не желательно, но и опасно.
В первые несколько недель после рождения ребенка в организме женщины происходит изменение гормонального фона, расслабляется не только мускулатура матки, но и кишечника, нормализуется эмоциональное состояние. Тем не менее, у части женщин сохраняются запоры, требующие коррекции. Возможности немедикаментозного и медикаментозного лечения запоров в послеродовом периоде более широкие, чем во время беременности, что связано с увеличением физической активности, употреблением пищи богатой клетчаткой и жидкости. Единственное ограничение касается возможности некоторых лекарственных препаратов выделяться с молоком. Поэтому в послеродовом периоде, как и в период беременности, для устранения запоров оправданным является применение пищевых волокон, обладающих комплексным действием не только на функции кишечника, но и организм женщины в целом.
В заключение следует отметить, что спектр слабительных препаратов, которые можно применять при беременности и лактации, невелик, поскольку они должны быть безопасны для женщины, для плода, для нормального течения беременности, а также для ребенка, вскармливаемого грудным молоком. Исходя из приведенных данных, препаратами выбора для лечения запоров у беременных являются пищевые волокна, обладающие комплексным мягким стойким эффектом и последействием, успешно восстанавливающие регулярное опорожнение кишечника и не вызывающие нежелательных побочных эффектов, что обеспечивает безопасность для беременных и плода.
Е.Ю. Еремина
Мордовский госуниверситет имени Н.П. Огарева , г. Саранск
Еремина Елена Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Литература:
1. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных.М., 1996. 224 с.
2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999. 815 с.
3. Anderson A.S. Constipation during pregnancy: incidence and methods used in its treatment in a group of Cambridgeshire women. Health Visitor. 1984; 12: 363-364.
4. Lachgar M., Morer I. Etude de I’efficacite et de la tolerance du lactulose dans la constipation chez la femme enceinte. RevFr. Qynecol. Obstet. 1985; 80: 663-665.
5. Парфенов А.И. Профилактика и лечение запоров у беременных. Гинекология 2002; 1: 5-9.
6. Подзолкова Н.М. и др. Клиническое значение запоров при беременности. Проблемы беременности 2002; 6: 7-12.
7. Городничева Ж.А. Запоры у беременных и их лечение. Фарматека 2006; 12: 36-40.
8. Milman N. et al. Side effectsof oral iron prophylaxis in pregnancy — myth or reality? Acta Haematologica 2006;115 (1-2): 53-57.
9. Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Лечение запоров у беременных. Вопр. гинекол., акушерства. и перинатол. 2003; 2: 103-104.
10. Prather C.M. Pregnancy-related constipation. Current. Gastroenterol.reports. 2004; 6: 402-404.
11. Халиф И.Л. и др. Влияние запора у беременных на состояние кишечной и генитальной микрофлоры и проницаемость кишечника. Рос. мед. вести 2004; 1: 43-47.
12. Подзолкова Н.М. и др. Биоценоз толстой кишки и цервикального канала беременных на фоне лечения хронического запора. Проблемы беременности 2004; 8: 51-57.
13. Гвасалия А.Г. Клиническое значение запоров при беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 22 с
14. Shilier L.R. Review article: the therapy of constipation.Aliment. Pharmacol. Ther. 2001; 15: 34-37.
