Истоки кесарева сечения Казани


В статье описывается серьезный этап развития оперативного акушерства в Казани на рубеже XIX и XX столетий. Сегодня проведение кесарева сечения не несет в себе тех значительных трудностей, с которыми пришлось столкнуться Казанским акушерам-гинекологам при внедрении абдоминального родоразрешения в практическую работу.Первый опыт проведения кесарева сечения в Казани принадлежит приват-доценту Казанского Императорского Университета, доктору медицины, Ивану Моисеевичу Львову. Его пути по освоению и внедрению акушерского чревосечения в Казани, а также опыту других Казанских врачей, и посвящен данный труд.

Beginning of cesarean section in Kazan 

Authors describe serious stage of operative obstetrics development in Kazan on the board of XIX and XX centuries. Nowadays cesarean delivery is not such a controversial and complicated procedure as it used to be for Kazanian obstetrician and gynecologists during introduction of cesarean section in routine clinical practice. First experience of cesarean section performing in Kazan belongs to Associate Professor of   Kazan   Imperial University, Doctor of Medicine, Ivan Moiseevich Lvov. This article dedicates to his and other Kazanian doctor`s personal experience in implementation of cesarean section in clinical practice.

На кафедре акушерства и гинекологии №1 КГМУ в библиотеке проф. В.С. Груздева хранится «Медицинский отчет акушерской клиники проф. Н.Н. Феноменова с октября 1876 г. по май 1887 года» (В.А. Столыпинский, Казань, 1888). Просматривая этот отчет, мы обнаружили информацию о том, что за указанные годы в клинике на 966 родов была всего одна (0,1%) операция кесарева сечения по Porro. Единственная операция за 10 лет! В данной клинике первая и, надо полагать, первая в Казани. Эти сведения опубликовали в Казанском мед. ж., 1992, № 3, стр. 232-234. Все последующие годы мы искали ответ на эти предположения. В итоге было найдено несколько свидетельств, подтверждающих этот факт.

Свидетельство первое. Профессор А.Я. Крассовский в «Оперативном акушерстве» (СПб., 1889, 4-е изд., стр. 610) писал: «В России истинная операция Porro произведена, насколько мне известно, 13 раз… Первая… доктором Фицким в Варшаве. Вторая… в Казани, в клинике профессора В.М. Флоринского д-ром Боголюбовым 14 января 1881 г. … и описана д-ром И. Львовым (Врач, 1881, № 35, стр. 579)».

Краткая справка. Иван Моисеевич Львов окончил медицинский факультет Казанского Императорского Университета в 1879 году и был по рекомендации проф. В.М. Флоринского зачислен ординатором в акушерскую клинику медфака. В освоении специальности он руководствовался девизом: «Только опытом познается истина». За три года (1879-1882 гг.) он опубликовал 12 работ по различным клиническим наблюдениям со своими комментариями, в том числе и указанную проф. А.Я. Крассовским статью «К казуистике Порровских операций».


Свидетельство второе. Журнал «Врач» за 1881 год в библиотеке КГМУ не сохранился. Однако «ищущий обрящет». С помощью старшего библиотекаря Р.Л. Керженевич в библиотеке КГМУ был обнаружен отдельный оттиск этой работы из указанного журнала. Более 130 лет он ждал, когда дойдет до него очередь. И вот держим в руках этот экземпляр «Б-769» с круглой печатью «Казанского Общества Врачей» (рис. 1). В нем на 11 страницах подробнейшее изложение наблюдения с двумя рисунками. Приведем краткое изложение его.

14 января 1881 года в 4 часа дня в акушерское отделение поступила 30-летняя роженица. В браке уже 10 лет. Из анамнеза: в детстве росла и развивалась нормально. В первые три года замужества была здорова и занималась домашними работами. Первые двое родов протекали нормально в течение суток и закончились рождением живых и здоровых детей. Третьи роды длились трое суток и закончились мертворождением. Четвёртые роды были также трудные, и лишь на пятые сутки родила «гнилого ребенка». 

Рисунок 1. Журнал «Врач» за 1881 г.

Истоки кесарева сечения Казани


Пятые роды были еще труднее. Рождение ребенка произошло «…через неделю после начала родов и через 4 дня после стока вод» и сопровождалось гнилостным запахом «…так что не возможно было быть в комнате», а «ребенок родился гнилой». Шестые роды длились около 2-х недель, «ребёнок родился сгнившим и вытянутым в длину». Последние три месяца этой беременности совершенно не могла ходить, «…должна была лежать в постели и могла менять положение только при помощи посторонних лиц».

И.М. Львов подчеркивает: «После родов поправлялась довольно скоро, хотя никаких гигиенических мер ни разу не предпринималось, так что невольно приходится удивляться выносливости человеческого организма». И что бы вы подумали, уважаемый Читатель? Наступила 7-я беременность. Поистине «коня на ходу остановит, в горящую избу войдёт». Однако и у природы есть предел. В течение этой, седьмой, беременности женщина «…чувствовала себя хуже, чем когда либо: последние 3 месяца она не могла ни лежать, ни ходить и всё время сидела обложена пуховиками… была сильная боль в костях, особенно тазовых. С каждым днём больная всё сильнее и сильнее худела, так что ко времени родов представляла страшное истощение, это был скелет обтянутый кожей; аппетита почти не было. К врачебной помощи не обращалась».

11 января дома начались роды, длились три дня и прекратились. «14 января в три часа дня я был приглашен к больной для подачи помощи», — пишет И.М. Львов. Он нашёл её в очень тяжёлом состоянии. Тщательно осмотрел. Результаты осмотра в статье изложены очень подробно. Выражаясь современным языком, был поставлен диагноз: беременность 40 нед., срочные роды 7, остеомалятический абсолютно узкий (спавшийся) таз, эндометрит в родах («выделения имеют вид мясных помоев с гнилостным запахом»), сепсис, мёртвый плод. И.М. Львов пишет далее: «…принимая во внимание сильное сужение таза, я посоветовал больной поступить в клинику, так как самородного окончания родов ждать было нельзя». В клинике её осмотрел проф. В.М. Флоринский и подтвердил диагноз. Решено было «приступить к операции Porro, т.е. к лапаротомии с удалением матки, дабы удалить самый очаг заражения». После соответствующей (антисептической, по методу Листера) подготовки помещения и роженицы (живот вымыт карболовой водой и 70% спиртом) доктором Н.И. Боголюбовым в 19:30 в присутствии «более 50 студентов» сделана лапаротомия под хлороформенным наркозом. Обнаружен «peritonitis seroso-fibrinosa incipiens». Попытка извлечь матку из полости живота наружу (по Г.Е. Рейну) «… не увенчалась успехом, так как через сделанный, хотя и довольно большой, разрез, матка не могла пройти». Разрезом матки удалены мёртвая девочка весом 2700 гр. и послед. Тело матки ампутировано, культя вшита в брюшную рану. На культю наложен «мешок с гипсом, пропитанным дёгтем», сверх него «толстый слой карболизированной ваты» и «живот забинтован марлевым бинтом». Родильница операцию не перенесла и через полутора суток скончалась.

Автор статьи приводит подробный протокол патологоанатомического исследования. Всё сказанное выше подтвердилось, особенно остеомаляция: «форма таза весьма сильно обезображена, причём ему можно придать и другую форму, так как кости его мягки и могут быть в значительной степени сгибаемы и выведены из своего положения, к которому, впрочем, они снова возвращаются… вход таза имеет форму червонного туза» (рис. 2). 

Рисунок 2. Остеомалятический спавшийся таз (из публикации И.М. Львова)

Истоки кесарева сечения Казани

И.М. Львов справедливо считал, что «…смерть последовала от гнилокровия… можно, кажется, признать, что смерть в нашем случае непременно наступила бы от гнилокровия и без операции, и что последняя едва ли влияла на исход». Далее он поясняет, что благополучный исход при операции Порро можно ожидать в том случае «…если она будет производиться еще в то время, когда нет еще никаких данных в организме для происхождения гнилокровия».

Из заключительных слов автора мы видим, что он интересовался современной ему литературой по этому вопросу: «Наш случай вполне подтверждает взгляд д-ра Lewy на операцию Porro (Кесарское сечение по способу Porro. Венская клиника, 1881 №№ 3 и 4). Что же касается до способа Г.Е. Рейна, то едва ли он найдет большое применение, так как для извлечения из полости живота матки вместе с плодом требуется очень большой разрез, а между тем известно, что, при равных прочих условиях, величина разреза тоже имеет значение для исхода операции».

Сегодня известно, что операция Порро не получила в дальнейшем распространения и этому, как мы увидим дальше, способствовал в Казани сам автор статьи – И.М. Львов.

Свидетельство третье. Многократно просматривая страницы с описанием наблюдения, мы ни разу не обнаружили упоминания автора о том, что это была первая в Казани операция кесарева сечения. Что это, проявление скромности? Может быть, это была первая в акушерской клинике, но не первая в Казани? Акушеры до проф. Н.Н. Феноменова (с 1885 года) не делали чревосечения. Вся хирургическая помощь была в руках хирургов. Да и в описанном наблюдении операцию делал не акушер В.М. Флоринский, а хирург Н.И. Боголюбов. Но в его «Кратком отчете по хирургической факультетской клинике» (Учен. записки Каз. ун-та, 1884 г.) нет ни слова о кесаревом сечении. Да и проф. А.Я. Крассовский четко указал, что операция Порро, описанная И.М. Львовым, была «вторая в России».

Свидетельство четвертое. В упомянутом выше «Медицинском отчете…» В.А. Столыпинского это кесарево сечение было единственным за истекшие 10 лет и очень подробный пересказ создает впечатление его необычности.

Исходя из изложенного, мы имеем право говорить о том, что 14 января 1881 года в Казани было выполнено первое кесарево сечение по Порро, к сожалению, с запозданием и печальным исходом.

А как дело обстояло дальше.

Проф. В.С. Груздев в своем руководстве «Курс акушерства и женских болезней» (Берлин, 1922, ч. 2, т. 2, стр. 374) писал: «Акушеры долго продолжали крайне неохотно применять эту операцию на живых, так как несовершенства техники, а главное – несоблюдение правил асептики делали ее почти абсолютно смертельною для матери». Поэтому до ХХ века кесарево сечение выполнялось редко и только по крайней необходимости.

В 1885 году на смену проф. В.М. Флоринскому пришел проф. Н.Н. Феноменов и тут же начал активную хирургическую деятельность. Через три года он подытожил первые шаги своего опыта и опубликовал результаты в статье «34 чревосечения» (Врач, 1888, т. 7). В ней находим упоминание о двух кесаревых сечениях под № 18 (26 августа 1886 г.) и № 23 (20 февраля 1887 г.). Обе операции сделаны на частных квартирах и закончились смертью женщин. Кроме этого в «Медицинском отчете… за 1887-1893 гг.» А.П. Вознесенский указал, что за отчетные годы в акушерской клинике на 1005 родов было сделано 2 (0,2%) кесарских сечения. Одно – при остеомалятическом узком тазе, подробности не приводятся, другое – на мертвой, через 5 минут после смерти от эклампсии. Извлечен мертвый мацерированный плод.

Вероятно, эти операции ввели проф. Н.Н. Феноменова в глубокое раздумье и до 1900 года он не брался за кесарево сечение. Результатом этого раздумья явилась обширная глава (50 страниц) о кесаревом сечении в его «Оперативном акушерстве» (Казань, 1892, первое и все последующие издания). Подробно с размышлением проф. Н.Н. Феноменова о кесаревом сечении Читатель может познакомиться в нашей книге «Лихачевский родильный дом» (Казань, 2011, стр. 62-66). Здесь же мы приведем его слова о том, что врач, решаясь на кесарево сечение «…по моему мнению, берет слишком большую ответственность на себя; он исходит из принципа, что кесарское сечение операция, безопасная для матери. Это значит, забегать вперед. Нужно надеяться, что это так и будет, и, быть может, в сравнительно недалеком будущем, но до сих пор этого еще сказать нельзя».

Уважаемый Читатель! Не торопись делать выводы. Не умоляя достоинства и величия профессоров и преподавателей медицинского университета (они ведь первопроходцы!), обратимся к практическому родовспоможению конца ХIХ века в Казани.

Известно, что 9 марта 1875 года в Казани впервые было открыто родильное отделение при Казанской Губернской Земской Больнице (в народе – Лихачевский роддом). С января 1883 года заведующим в больнице стал бывший ординатор акушерской клиники Университета – И.М. Львов. Да, да! Тот самый И.М. Львов, который в годы ординатуры описал первое в Казани кесарево сечение по Порро (Врач, 1881). В 1889 году ему удалось открыть при роддоме гинекологическое отделение с операционной. Это позволило ему приступить к чревосечениям, в том числе и к кесаревым сечениям. По заведенному им правилу он тут же публикует результаты. Начал он с порровской операции. В «Медицинском вестнике» за 1893 год им опубликовано «Кесарево сечение по Порро с благоприятным исходом для матери и плода». Этот источник нами не найден. Из названия статьи можно понять, что мать и плод остались живы, но какое-то обстоятельство побудило ампутировать матку.

Вскоре наступил переломный момент не только в деятельности И.М. Львова, но и, по нашему мнению, во всей дальнейшей судьбе кесарева сечения в г. Казани. 8 августа 1896 года им было сделано, по сути дела, первое в Казани классическое кесарево сечение с благоприятным исходом для матери и плода. Показанием служил абсолютно узкий (c.v. равнялась 5,5 см) рахитический таз («Кесарское сечение при безусловном сужении таза с благоприятным исходом для матери и плода», Врач ,1897). Эта операция была выполнена через 15 лет после первого, но неудачного кесарева сечения по Порро в 1881 году.

Лиха беда — начало!

Вскоре вышла следующая публикация «Два случая кесарского сечения с благоприятным исходом для матери и плода» (Врач, 1899). Затем «Еще случай кесарского сечения при абсолютном сужении таза. Выздоровление» (Дневник Общества Казанских Врачей, 1900, стр. 15, протокол заседания от 14 ноября 1899 г). После некоторого перерыва он в феврале и в мае 1903 года, за год до своей смерти в 1904 году, сделал еще два кесарских сечения с благоприятным исходом (Русский врач. 1906, № 15, стр. 441-444).

Таким образом, с 8 августа 1896 года по май 1903 года И.М. Львовым было сделано 6 классических кесарских сечений и все с благоприятным исходом для матери и плода. Все подробности по этому вопросу Читатель найдет в нашей книге «Лихачевский родильный дом» (Казань, 2011, стр. 67-74). Здесь же приведем его мнение: «Вообще, на мой взгляд, кесарское сечение не представляет большой опасности (как и чревосечение при внематочной беременности) для жизни, а потому оно должно применяться и при относительном показании для спасения плода, когда другим путем этого сделать нельзя». (Врач 1899, № 4, стр. 95).

А что было дальше?

Свидетельство пятое. В 1895 году вышла 450-страничная диссертация В. Михайлова «Средние русские акушерские итоги за 50 лет» (1840-1890). В ней автор отводит кесареву сечению всего 6 страниц. Это и понятно. Оно только начинает выполняться в России. Всего за 50 лет было сделано 42 операции. Автор определяет частоту кесарева сечения в доантисептический период, равной 0,017% (8 случаев, в том числе и казанский случай 1881 года), а в Казани – 0,1%. В следующий, антисептический период, частота кесарева сечения в России равнялась уже 0,05%, а в Казани – 0,2%. Материнская смертность при кесаревом сечении по Порро составила 30,8%, а при классическом (по Sänger`у) – 35,3%. В. Михайлов считал: «Подводить итоги этой операции еще не настало время: слишком малое количество случаев ее не дает право нам предположить какие-либо определенные выводы».

А что было в Казани?

Вслед за И.М. Львовым и другие врачи стали делать кесарево сечение. Так на заседании Общества Казанских Врачей 12 мая 1899 года врач А.В. Першин сообщил о сделанном им кесаревом сечении с благополучным исходом у беременной при миоме матки, мешавшей рождению плода. Председатель проф. Н.Н. Феноменов подчеркнул «…инициативу и решимость на такую операцию, как кесаркое сечение, предпринятую и описанную докладчиком, живущим вдали от научных центров».

И ещё. 29 ноября 1900 года на очередном заседании Общества Казанских Врачей В.В. Владимиров доложил «Кесарское сечение при абсолютном показании с благоприятным исходом для матери и плода», которое он сделал «…летом текущего года в Забулачной больнице по поводу остеомалятического таза по сохраняющему способу с удалением обоих яичников с целью терапевтического воздействия на костный процесс».

Выступивший в дискуссии И.М. Львов отметил интерес сообщения «как возбуждающего много акушерских вопросов» и утвердительно сказал: «Операция кесарского сечения с развитием асептики потеряло свое грозное значение в смысле угрожающей статистики; наоборот, она именно теперь приобретает особый смысл ввиду все более и более пробивающегося в акушерстве против убивающих операций при живом плоде… Несомненно следует расширять показания к производству операции в виде относительного показания».

Вот так, Уважаемый Читатель, сказано было нашими Казанскими акушерами на рубеже XIX и XX веков. Здесь мы позволили себе вновь сослаться на профессора В.С. Груздева: «Совершенно естественно, что до новейшего времени данная операция на живых применялась лишь по т. наз. абсолютным показаниям… Лишь с введением в операционную практику сначала антисептики, потом асептики быстро исчез прежний страх акушеров перед кесарским сечением, и последнее стало широко применяться не только по абсолютным, но и по относительным показаниям» (там же, стр. 375). Что же послужило такому изменению взгляда у В.С. Груздева? А то, что к 1922 году «Из всех кесарских сечений, произведённых мною в акушерском отделении Казанской клиники, ни одно не имело смертельного исхода для матери. Ещё более благоприятною является при современных условиях прогностика кесарского сечения для плода. Отсюда становится совершенно понятным, почему круг применения данной операции в современном акушерстве становится всё шире и шире» (там же, стр. 385). Проф. В.С. Груздев не указал количество сделанных им кесарских сечений к моменту публикации своего «Курса» в 1922 году. Но кое-что мы смогли разыскать. В 1913 году проф. Н.И. Побединский опубликовал «Актовую речь» (см. дальше «Post Scriptum»), в которой на стр. 19 есть такая фраза. Говоря о количестве кесарских сечений, сделанных в России к 1912 году, он пишет: «В это число вошли нигде не напечатанные 5 случаев В.С. Груздева из Казанской клиники с благоприятным исходом для матерей и детей».

А.Я. Красовский в «Оперативном акушерстве» (1889), анализируя исходы кесарских сечений, приводит собранную им мировую статистику, по которой на том этапе из 2987 кесарских сечений летальный исход был в 1700 (56,98%) случаях.

Из 19 кесарских сечений, сделанных в Казани на грани XIX и ХХ веков, 5 первоначальных по Порро были со смертельным исходом и лишь одно в 1892 г. с благополучным. А начиная с 8 августа 1896 и по 1912 год – 13 классических кесарских сечений (по Sänger’у) все были успешными.

 

Post Scriptum

Зарыты в нашу память на века

И даты, и события, и лица.

А память, как колодец глубока.

Попробуй заглянуть – наверняка

Лицо – и то неясно отразится.

В.С. Высоцкий

Ознакомившись с материалами о кесарских сечениях в Казани на грани XIX и XX веков, у Читателя может возникнуть вполне естественный вопрос: а как обстояло дело с кесарскими сечениями в этот период в России? Нам с вами повезло. Выручила (в который раз!) педантическая аккуратность проф. В.С. Груздева. Находим в его библиотеке под инвентарным номером 315 небольшую, в 52 страницы, брошюру: «Успехи кесарского сечения в России за последние 25 лет» (Москва, 1913 г.), с дарственной надписью автора проф. Н.И. Побединского: «Глубокоуважаемому Викторину Сергеевичу Груздеву от благодарного автора. 1913. IV.25» (рис. 3).

 Рисунок 3. Титульный лист актовой речи Н.И. Побединского

Истоки кесарева сечения Казани

Брошюра представляет собой публикацию «Речи», произнесённой 30 сентября 1912 года на торжественном заседании акушерско-гинекологического общества при Московском университете по поводу 25-летия его деятельности.

В самом начале «Речи» Н.И. Побединский упомянул, что 25 лет тому назад, будучи молодым врачом, он получил представление о кесарском сечении, как «о безусловно смертельной операции». Но прошли годы и «в настоящее время накопился достаточный, правда, очень разбросанный материал по данному вопросу, который необходимо пересмотреть».

Далее он подчеркнул актуальность вопроса: «Я выбрал сегодня темой кесарское сечение не только потому, что считаю результаты его в нашем отечестве гораздо менее известными, сравнительно с другими акушерскими операциями, но ещё и потому, что оно начинает привлекать к себе такое же внимание у нас, как и в других государствах Европы. Благодаря кесарскому сечению уже в настоящее время при узких тазах стали прибегать значительно реже к прободению головки живого ребёнка и искусственному выкидышу, которым не должно быть место в акушерстве, и надо надеяться, что по мере распространения кесарского сечения убивающие плод операции будут исключены, как несоответствующие задачам акушерства. Тогда мы наконец достигнем того идеала, к которому должны стремиться сохранять не только жизнь матери, но и жизнь плода. Мой настоящий доклад основан на изучении статей и сообщений, рассеянных в различных журналах, а также и на моих личных наблюдениях».

Поистине, оказались пророческими слова: «надо надеяться, что по мере распространения кесарского сечения убивающие плод операции будут исключены, как несоответствующие задачам акушерства»!

Сегодня, 100 лет спустя, поколение молодых врачей это легко оценит.

Перейдя к конкретному изложению материала, он констатирует, что «Конец 1886 г. и 1887-й год надо считать началом возрождения этой операции в России». И далее: «3 октября 1886 года впервые кесарское сечение при относительном показании произвёл профессор А.И. Лебедев с благоприятным исходом для матери и ребёнка у первородящей с общесуженным плоским тазом при наименьшем размере в 8 см. (c.v.)».

В течение последующих 25-ти лет было сделано в России 445 кесаревых сечений. Автор счёл необходимым выделить 3 периода. Первый – конец 80-х годов (1886-1890), сделано 42 кесарских сечений: 28 – классических (мат. лет. = 39%) и 14 – по Порро (мат. лет. = 43%). Второй – 90-ые годы XIX столетия. За 10 лет сделано было 84 кесарских сечений: 65 – классических (мат. лет. = 6%) и 19 – по Порро (мат. лет. = 6%). Третий – начало XX века. За 11 лет сделано было 319 кесарских сечений: 287 – классических (мат. лет. = 6,6%).

Автор констатирует, что в начавшемся XX веке в основном стали выполнять классическое кесарское сечение и чаще по относительным показаниям. Это первое. А второе – то, что «успехи кесарского сечения у нас в России не ниже заграничных… Операция приобрела доверие женщин, не имевших возможности иным способом получить живого ребёнка».

Картина достаточно ясная и хронологически вполне сравнимая. Посмотрим по периодам в соответствии с Н.И. Побединским. В Казани первое кесарское сечение сделано в 1881 году и всего за 80-е годы сделано 6 кесарских сечений. К сожалению, 5 со смертельным исходом и лишь одно в 1892 г. с благополучным. В середине 90-х годов (2-ой период) начаты успешные классические кесарские сечения. Сделано их 6 (И.М. Львовым – 4, А.В. Першиным – 1, В.В. Владимировым – 1), все с благополучным исходом для матери и плода. В третьем периоде (начало XX века) было сделано 7 классических кесарских сечений  (И.М. Львовым – 2, В.С. Груздевым – 5) и все с благополучным исходом.

Таким образом, на рубеже XIX и XX веков с 1890 по 1911 гг. в России было сделано 384 классических кесарских сечений с материнской летальностью приблизительно 6% (Н.И. Побединский, 1913). В Казани за это же время выполнено 13 классических кесарских сечений с 0% материнской летальности. Полагаем, комментарии излишни.

Этим мы завершаем наш исторический очерк о развитии операции кесарского сечения в Казани на рубеже XIX и XX веков с низким поклоном первопроходцам, казанским врачам, внесшим свою, скромную лепту, в общее благородное дело. Ad augusto, per angusto! — К благородному через препятствия!

Правы были древние мыслители говоря: «Non mediсamentis, sed medici mente qurator aeqrotus» — не лекарствами, а умом врача лечится больной.

 

 

Л.А. Козлов, Н.В. Яковлев

Казанский государственный медицинский университет 

Козлов Лев Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1