Эпиграф:
««Пока мы можем радоваться, что у нас еще нет массовой болезни ХХ столетия западных государств: «разрыва матки после К.С.», которою так богаты американская, английская и германская литературы»». ( В.В. Строганов, 1928)
Предшествующая ситуация.
Слова в эпиграфе, произнесенные проф. В.В. Строгановым во время выступления в прениях при обсуждении кесарева сечения (КС) на 8-ом Всероссийском съезде акушеров-гинекологов, по нашему мнению являются отражением желаемого, а не фактического состояния дела. На этом же съезде он говорил: «Для оценки того или другого оперативного приема с целью рекомендации его для широкого применения необходимо знать статистику многих лиц и клиник, так как индивидуальные доклады очень часто представляют дело в лучшем свете, чем то дает массовая статистика». Воспользуемся этим советом.
В четвертом издании своего «Оперативного акушерства» (1889) А.Я. Крассовский писал, что в мире сделано было 2987 КС. Правда более половины оперированных (56,98%) умерли. Но остальные то 1287 женщин остались живы и составили группу риска разрыва матки по рубцу при следующей беременности.
А как обстояло дело в России?.
Напомним Читателю, что первое КС в России сделал И. Эразмус в 1756 году, второе – Зоммер в 1796 году и третье – Рихтер в 1842 году. Как видим пока не густо.
В.М. Михайлов в 1895 году в диссертации «Средние русские акушерские итоги за 50 лет (1840-1890)» писал, что КС было сделано всего 42 женщинам. Из них третья часть умерла, но остальные то выжили и ходили с рубцом на матке в ожидании следующей беременности. Отметим, что это было уже начало статистики. Нужно отдать должное его заключению: «Подводить итоги этой операции еще не настало время: слишком малое клоличество ее не дает право нам предложить какие-либо определенные выводы». О разрывах матки по рубцу В.М. Михайлов не говорил вовсе.
Однако время, о котором упоминает автор диссертации, было уже не загорами.
Проф Н.И. Побединский в Актовой речи «Успехи кесарского сечения в России за последние 25 лет» (1913) сообщил, что было сделано уже 445 КС. Как видим частота этой операции по сравнению с данными В.М. Михайлова возросла в 10 раз. При этом если за 1886-1890 годы из 42-х оперированных женщин умерла каждая вторая, то уже за 1891-1899 гг. на 84 операции материнская летальность составила 6%. Такая же тенденция сохранилась и в 1900-1911 годы
Еще более разительная картина сложилась к 1928 году. Не трудно было подсчитать по докладам, сделанным на 8-ом на съезде, что общее количество КС составило 1083 операций. Следовательно, за истекшие, со времени Актовой речи Н.И. Побединского, 15 лет, частота КС в России возросла почти в 2,5 раза. На этом съезде ничего обстоятельного не говорили о разрывах матки по рубцу после кесарева сечения, но уже среди возможных осложнений упоминали это грозное состояние.
А как обстояло дело в Казани?.
Из первых 6-ти оперированных женщин за 1881-1892 годы выжила только одна. За 1896-1913 годы были оперированы 13 женщин. Выжили все.. Но на этом этапе разговора о разрыве матки по рубцу после кесарева сечения еще не было.
В 1928 году в програмном докладе 8-му съезду профессора В.С. Груздев и А.И. Тимофеев сообщили о 59 операциях КС и , говоря об опасностях этой операции, подчеркнули, что «матка после кесарского сечения нередко утрачивает прочность своих стенок, что сказывается на течении последующих беременностей и родов». Своих наблюдений они не привели, а ссылаясь на зарубежные источники указали, что частота разрыва матки по рубцу вариирует от 3 до 25% родов после перенесенной операции. На этом основании они считали, что «совершенно избежать этих осложнений ни при какой технике не удается, и это делает кесарское сечение, — даже, повидимому, вполне благополучно перенесенное женщиной, — далеко небезразличным для ее последующего здоровья и трудоспособности».
Формирование нового взгляда наоперацию кесарево сечение.
Известная поговорка гласит: «Сказал А, говори Б».
В 1933 году исполнилось 100 лет казанской акушерско-гинекологической клинике. Это событие было отмечено изданием юбилейного сборника научных работ (рис 1).
Рис. 1. Титульный лист юбилейного сборника
В нем среди многочисленных публикаций наше внимание привлекли две: «Медицинский отчет родильного отделения клиники акушерства и женских болезней КГМИ за 18 лет»(стр. 24-64) и «К вопросу о разрывах матки после кесарского сечения»(стр. 1О1-111). Обе – принадлежат перу ученика проф . В.С. Груздева, ассистенту Михаилу Алексеевичу Романову.
Небольшая справка. М.А. Романов (рис. 2)
Рис. 2. М.А. Романов
в 1942 году защитил докторскую диссертацию «О тонкой иннервации фаллопиевых труб». Им установлено, что маточные трубы имеют мощный нервный аппарат, состоящий из ряда сплетений, расположенных в различных слоях трубной стенки и содержащих большое количество нервных клеток. Эти данные позволяют точнее представить моторную функцию труб и объяснить ее нарушеня при различных заболеваниях. В последующем пожизненно работал в Астрахани. Заведывал кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института.
В первой публикации он сообщил, что за указанный срок КС в клинике было произведено 69 раз (1,02% всех родов). Это было в 4 раза больше, чем за предыдущие 15 лет (0,26%). Следователно в Казани прослеживалась та же тенденция увеличения случаев КС, что и в России в целом. А это в свою очередь порождало новую проблему – разрыв матки по рубцу после кесарского сечения. И эту проблему в Казани впервые поднял автор указанных выше публикаций М.А. Романов 24 ноября 1932 года в докладе на заседании акушерско-гинекологического общества и подробно описал в указанной выше второй статье.
Дело в том, что к тому времени о разрывах матки в родах уже были сформированы две теории. Это механическая (Бандль) и гистопатическая (Вербов-Иванов). С момента 8-го съезда стали чаще появляться научные статьи о разрывах матки по рубцу после КС, которые представляли собой как-бы частное развитие гистопатической теории. Поэтому представляет большой исторический интерес ознакомление с содержанием первой в Казани (и одной из первых в России), научной работы о разрыве матки по рубцу после КС.
Начинается она следующими словами: «Отечественная литература о разрывах матки после кесарского сечения неособенно богата; кроме того, эта глава акушерской патологии до сих пор содержит много неясного, почему я и считаю не лишним еще раз заняться этим вопросом как на основании литературных данных, так и на основании двух случаев, которые имели место в Акушерско-гинекологической клинике Казанского мед. института» (Сб. работ кафедры акушерства и женских болезней КГМИ. Казань,1934, № 5-6,стр. 1О1).
Изучив доступные ему отечественные и иностранные источники (всего 3О публикаций), он обнаружил, что к 1932 году было уже «опубликовано свыше 13О подобных случаев». И далее «у разных авторов процент разрывов матки после кесарских сечений при последующих родах, происходящих per viаs nаturаles, очень велик – и колеблется от 5до 20%».
Обратимся к его практическим наблюдениям. Их два. К этому времени, начиная с 1900 года, в клинике было сделано 77 операций КС ( 69 в его «Медицинском отчете…» плюс 8 за предыдущие 15 лет). Следовательно частота разрывов по рубцу составила 2,6%. Вот их суть.
Наблюдение 1. С., 21 год. В 1915 году первая беременность из-за эклампсии была закончена операцией кесарского сечения с донным разрезом по Фритчу. По нашему предположению это была пятая операция КС в клинике медфакультета. Разрез был ушит «непрерывным кетгутовым швом в 2 этажа». Послеоперационный период протекал гладко и на 18-й день родильница выписана с выздоровлением. Вскоре наступила вторая беременность. На сроке шесть месяцев после «… удара ногой в живот психически-ненормальным мужем», почувствовала резкую боль в животе, по поводу чего поступила в клинику 28 февраля 1916 года. Первоначально был предположен начавшийся аборт ( дно матки на уровне пупка, зев закрыт, кровянистые выделения). Назначен постельный режим и сохраняющая терапия. Боли утихли, но через некоторое время при бимануальном исследовании оказалось «матка определялась величинй с кулак, лежащей спереди и справа от интимно спаянной с ней опухолью величиной с апельсин». Естественно больной была предложена операция, от которой она отказалась и чуствуя себя удовлетворительно выписалась домой.
Поступила в клинику повторно через четыре месяца из-за болей в животе. Теперь уже согласна на операцию. «5/1-1917 г. больная была оперирована (проф. В.С. Груздев)… обнаружено плодное яйцо, выпавшее из полости матки через разрыв рубца в дне матки и окруженное обширными сращениями…удалено…края раны освежены… и зашиты в 3 этажа непрерывным кетгутовым швом». Послеоперационный период без осложнений и «больная 21 января была выписана из клиники здоровой»
Если Читатель обратит внимание на даты, то вероятно согласится с нашим мнением , что этот разрыв матки по рубцу после кесарева сечения был первым случаем, наблюдаемым в акушерской клинике медицинского факультета и вероятнее всего первый в Казани.
Наблюдение 2. П., 24 года. Поступила в клинику 2 ноября 1932 года. Беременна 3-й раз.
Первые роды 7 лет тому назад (1925 г.) были завершены операцией наложения акушерских щипцов с осложнением пузырно-влагалищным свищом, ликвидированным через год фистулоррафией.
Вторые роды 4 года тому назад (1928 г.) были завершены кесаревым сечением с донным разрезом. В послеоперационном периоде развился пельвиоперитонит. Выписана с выздоровлением на 38- й день.
Настоящая беременность протекала нормально. На доношенном сроке поступила в клинику с начавшейся слабой родовой деятельностью. Как пишет М.А. Романов «Весь день роженца вела себя спокойно, но в 6 час. вечера, после сильного натуживания во время акта дефекации, почувствовала резкую боль в животе». При этом отмечено падение и учащение пульса роженицы и исчезновение сердцебиения плода.
Срочная лапаротомия ( М.А. Романов). Обнаружено – «…громадное количество жидкой крови, среди которой свободно лежала плацента; дно матки оказалось разорвавшимся по прежнему рубцу, причем через разрыв выпали в брюшную полость мелкие части плода; края разрыва широко срослись с сальником, слепой кишкой и тонкими кишками…извлеченный за ножки плод оказался в асфиксии…оживлен». После удаления последа и туалета брюшной полости разрыв на матке ушит 2-мя рядами кетгутовых швов. В послеоперационном периоде воспаление легких. Выписана на 28-й день с выздоровлением.
Итак, докладывая в 1928 году 8-ому съезду акушеров-гинекологов свои результаты, профессора В.С. Груздев и А.И. Тимофеев имели в своем багаже как минимум одно наблюдение разрыва матки по рубцу. Это осложнение требовало дальнейшего изучения.
В 1933 году проф В.С. Груздев был уже в статусе консультанта, а заведывал кафедрой другой его ученик – приват-доцент П.В. Маненков. Несомненно они сообща обсуждали случаи разрывов матки по рубцу после КС и у себя в клинике и на заседании научного общества 24 ноября 1932 года.
Приват-доцент П.В. Маненков указал, что «в некоторых случаях может оказаться необходимым прибегать к этой операции до того, как выступят несомненные признаки угрожающего разрыва». Проф И.Ф. Козлов отметил, что «зачастую роды у женщин, перенесших кесарское сечение, проходят совершенно благополучно», но считает, чтоприменение донного разреза по Фритчу «удобным в тех случаях, где одновременно у женщины надо произвести стерилизацию», а также высказался против наложения непрерывного шва ибо «при инфицировании уже небольшого участка маточного разреза может повести к значительному расхождению последнего». Проф. В.С. Груздев на основании литературных данных и собственного опыта отметил, что «донный разрез матки при кесарском сечении особенно предрасполагает к разрывам этого органа при последующих беременностях и родах» и считает необходимым чтобы все женщины с рубцом на матке «подвергались госпитализации еще до начала родов или в самом их начале». (Казанский мед. ж., 1933, № 6, стр. 32-33).
Надо полагать, что результаты этих обсуждений легли в основу выводов, изложенных в публикации М.А. Романова. О чем же они говорят? Обратимся вновь к первоисточнику.
Анализ приведенных выше наблюдений вызвал у автора вопрос «каким способом лучше всего производить операцию кесарского сечения ?». Знакомство с отечественными и иностранными публикациями по тому вопросу показало, что чаще всего разрыв матки по рубцу происходит при донном по Фритчу разрезе и реже – при шеечном. Особенно впечатляющими были результаты Шредера: 72% разрывов было после КС по Фритчу и всего О,3% – при шеечном разрезе.
Установлено, что разрывы матки по рубцу после КС могу быть не только во время родового акта, но и во время беременности. Возник вопрос почему же стенка матки после кесарского сечения не выдерживает повышения внутриматочного давления? М.А Романов считал, что образование плохого рубца зависит от целого ряда этиологических моментов. Приведем их в сокращенном виде.
Первое – конституциональные особенности организма женщины (астения, инфантилизм и др.).
Второе – наложение непрерывного шва. При сокращении послеродовой матки шов будет расслабляться и «в глубине шва образуются пустоты, заполненные сгустками крови».
Третье – резко выраженная инволюция матки лишает ее одного из главных условий заживления раны – покоя.
Четвертое – анатомическая архитектура миометрия дна матки при ретракции способствует расхождению краев раны.
Пятое – инфекция.
Шестое – слишком раннее наступление беременности после КС.
Седьмое – прикрепление плаценты к рубцу.
Полагаем, что коментарии излишни. Все перечисленное актуально и сегодня, 80 лет спустя.
Очень впечатляющими являются рассуждения автора о диагностие разрыва по рубцу. Он отмечает, что редко встречаются характерные признаки угрожающего разрыва матки, известные нам по описанию Бандля (судорожный характер схваток, их болезненность, резко выраженное и высоко стоящее кнтракционное кольцо). Он считает (внимание!) «…основной предпосылкой разрыва матки по рубцу после к.с. являются не механическое препятствие и чрезмерное растяжение нижнего сегмента, а патологическое состояние стенки матки. Вследствие этого разрывы матки по рубцу наступают без предшествующей усиленной родовой деятельности, внезапно, или же им предшествует острая боль, совершенно отличная от боли при схватках». И далее «Благодаря этому распознавание угрожающего разрыва в ряде случаев является делом далеко нелегким, и только появление признаков острого малокровия и шока, изменение конфигурации живота фиксирует наше внимание и заставляет думать о наступившей катастрофе» (стр. 1О8).
Уважаемый Читатель! Вдальнейшем мы еще не раз вернемся к диагностике разрва матки по рубцу. Здесь же лишь подчеркнем, что все вышесказанное было озвучено в Казани впервые (!) и вдальнейшем полностью получило подтверждение и развитие.
Касателно лечения разыва матки по рубцу, М.А. Романов допускает два варианта исходя из сложившейся ситуации: или радикальный — удаление матки, или консервативый, ушивание разрыва.
Прогноз для матери очень серьезен (кровотечение, инфекция).
Прогноз для плода еще неблагоприятнее (асфиксия). «Только быстрое оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенка. В нашем втором случае от начала разрыва до извлечения плода прошло не более 3-5 минут, благодаря чему и удалось получить живого ребенка» (стр. 1О9).
Профилактика должна играть главную роль. По мнению автора она должа включать:
1/ уточнение показаний к первой операции кесарева сечения,
2/ отказ от корпоральных и донных разрезов матки в пользу низкого ретровезикального,
3/ обращать особое внимание на борьбу с раневой инфекцией,
4/ тщательно зашивать маточную рану,
5/ выражаясь словами автора «нужно быть очень осторожным у женщин, раз перенесших эту операцию,с допущением следующей беременности».
Завершает М.А. Романов свою публикацию вопросом «какого образа действия должен держаться врач-акушер в подобных случаях?». И отвечает следующим образом «Очевидно при каждой следующей беременности ему необходимо помнить о том, что предыдущая окончилась к.с., и что такая женщина является кандидаткой на разрыв матки, особенно, если заживление раны после первой операции шло негладко и сопровождалось инфекцией. Исходя из этих соображений, не остается ничего иного, как в ранние сроки беременности произвести у перенесшей к.с. женщины аборт (эта рекомендация спорна – авторы), а в более поздние – установить за нею строгий врачебный контроль,поместив ее для этой цели в стационар. Эта профилактическая мера даст возможность распознать угрожающий разрыв матки и своевременным оперативным вмешательством купировать его, тем самым спасая жизнь матери и плода»(стр.111).
Вот такие были первые шаги в Казани в учении о разрыве матки по рубцу после операции КС. Все последующие 8О лет до сегодняшнего дня акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С. Груздева придерживается этих рекомендаций и осуществляет круглосуточное наблюдение за состоянием рубца в стационарных условиях проводя тщательное клиническое обследование и определяя сроки для планового родоразрешения операцией повторного КС или, при внезапном появлении болевых ощущений в области операционного рубца, операцией экстренного КС в любое время суток и при любом сроке беременности.
Кроме всего сказанного считаем уместным упомянуть здесь о публикации ассистента Х.Х. Мещерова «К вопросу об одновременном разрыве матки и мочевого пузыря во время родов» (там же стр. 212-216). Хотя в ней сведений о КС нет, но она демонстрирует всесторонний интерес клиники к разрывам матки вообще.
Прошло немного времени и появилась вторая публикация о разрыве матки по рубцу после КС, подтверждающая все сказанное М.А. Романовым. Аспирант И.В. Данилов описал «Сучай самопроизвольного разрыва матки до родов после операции кесарского сечения» (Казанский мед.ж., 1935, № 8-9,стр. 1О65-1О67). Это был третий разрыв матки по рубцу, наблюдавшийся в клинике. Вот его суть.
Наблюдение 3. Х., 26 лет. Поступила в клинику 14 июня 1934 года «…по поводу кровянистых выделений из половых путей» при доношенной беременности без родовой деятельности. Других жалоб не предъявляла.
Из анамнеза: данная беременность 2-я. Первая два года тому назад закончилась КС донным разрезом по Фритчу. Оперировал проф. В.С. Груздев. Матка была ушита непрерывным кетгутовым швом в два тажа. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 12-й день.
При поступлении зафиксирован мертвый плод.Других данных объективного исследования не приведено. Наблюдалась шесть дней. Появились боли по ходу рубца. Контуры матки исчезли, а под кожей стали легко определяться мелкие части и головка плода.
Лапаротомия (проф. П.В. Маненков). Оказалось (sik !) «В брюшной полости обнаружено плодное яйцо с плацентой, расположенное над сильно сократившейся маткой, имеющей сквозной разрыв в области рубца, после фритчевского разреза… имеющаяся в незначительном количестве кровь в заднем дугласе высушена тампоном». Выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Как пишет автор «…1/ разрыв произошел без заметного повода, 2/ появление его бессимптомно, 3/ женщина при наличии разрыва долго чувствовала себя хорошо и даже ходила».
С учетом этого наблюдения частота разрывов матки по рубцу возросла до 3,8 %.
И.В. Данилов приготовил макропрепарат, долго хранившийся в учебном музее кафедры, напоминая о недоброкачественности рубца после разреза матки по Фритчу.
С этого момента в клинике появилась установка применять фритчевский разрез только в сочетании со стерилизацией. Это чаще всего применялось при прерывании беременности поздних сроков по медицинским показаниям методом малого КС и только.
Вот такими были первые шаги, закладывающие основы учения о разрывах матки по рубцу в казанской школе врачей акушеров-гинекологов еще при жизни ее основателя проф. В.С. Груздева (умер 7-го февраля 1938 года).
Научно-практические разработки проф В.С. Груздева и его учеников были замечены. Так автор первой отечественной монографии «Разрывы матки» (1952) Л.С. Персианинов, тоже ранее работавший в Казани, поместил в списке использованной литературы три публикации казанских авторов (М.А. Романов, 1934, Х.Х. Мещеров, 1934, Б.С. Тарло, 1936).
Почти 40 лет спустя на эти работы ссылался И.Н. Рембез в своей монографии «Разрывы матки» (Орджоникидзе, 1971).
Однако в следующих монографиях о разрыве матки (Сидоров Н.Е., Верховский А.Л., 1974; Репина М.А., 1983) работы этих казанских авторов уже не упоминаются.
Поистине – нет пророка в своем отечестве.
Читатель! Обрати вниманте на тот факт, что, после обсуждения КС на 8-ом съезде, в отечественной литературе, кроме публикации казанских авторов, было еще несколько публикаций по разрывам матки по рубцу после КС (Иванов Б.Н., 1935; Персианинов Л.С., 1935; Миронова С. М., 1936; Полонский Я.Н., 1937; Емшанова А.Е., 1939 и др.). Эти работы цитируются. Вызывает удивление и то, что И.Т.Беляев (1954) в обстоятельной публикации говоря о разрывах матки по рубцу после КС, перечисляет авторов 30-х годов, не включает в перечень казанских авторов. А ведь он в 40-х годах проходил ординатуру в Казани под руководством ученика проф. В.С. Груздева – проф П.В. Маненкова и уж конечно должен был знать работы своих коллег.
Время неумолимо. Что было важным вчера, сегодня забыто. Как тут не вспомнить В.С. Высоцкого (1971/.
« Зарыты в нашу память на века
И даты, и события, и лица.
А память, как колодец – глубока.
Захочешь заглянуть – наверняка
Лицо и то неясно отразится».
Но есть то, что есть. Не будем придирчивыми, а с радостью укажем, что в 1958 году вышла статья казанских акушеров, поднимающая совершенно новую проблему, а именно: ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Но это уже совершенно другая история и ей будет посвящен следующий очерк.
Д.м.н., проф. Л.А. Козлов, к.м.н., доц. Н.В. Яковлев
Кафедра акуш. и гинек. № 1 КГМУ (зав. каф. – д.м.н., проф. А.А. Хасанов).
