Это было недавно,
Это было давно
(Из песни)
В XX веке интенсивно обсуждались разрывы матки во время беременности и родов. В Казани первым, кто стал призывать врачей заострять внимание на разрыве матки по рубцу после кесарева сечения, был ученик профессора В.С. Груздева — ассистент М.А. Романов. Он четко определил клинику этой патологии, показав, что «…разрывы матки по рубцу наступают без предшествующей усиленной родовой деятельности, внезапно, или же предшествует только острая боль, совершенно отличная от боли при схватках» («К вопросу о разрывах матки после кесарского сечения». В сб. работ к 100-летию акушерско-гинекологической клиники КГМИ. Казань, 1934, №5-6, стр. 101-111).
Наиболее полные установочные рекомендации были обобщены Л.С. Персианиновым в первой отечественной монографии «Разрывы матки» (М., 1952; Минск, 1954, 2-е издание). В последующем эта проблема существенно дополнялась исследованиями, отраженными в книгах И.Н. Рембеза (Орджоникидзе,1971), Н.Е. Сидорова и А.Л. Верховского (Казань, 1971, 1974), М.А. Репиной (Ленинград, 1984). В них очень подробно изложены все стороны этой тяжелой акушерской патологии. При знакомстве с их материалами обращала на себя внимание ссылка на И.Ф. Жорданиа (1950), указывающего на статистический разброс времени диагностики разрыва матки. На основании анализа 414 случаев разрыва матки, он выявил, что «… своевременный диагноз был поставлен только в 23,5% случаев, в течение первых 6 часов диагноз поставлен еще в 26,5%, в течение более 6 часов вплоть до 4 суток от момента разрыва – в 34%. В 16% случаев диагноз установлен только на вскрытии» (приведено по кн. «Разрыв матки» М.А. Репиной — Л., 1984, стр. 89). Таким образом, в середине 20 века запоздалая диагностика разрыва матки была в каждом 3-ем наблюдении.
Много лет спустя в нашей практике появилась возможность «получить удовольствие» подтвердить возможность поздней диагностики разрыва матки в родах. Дело обстояло следующим образом.
Находясь в статусе профессора, заведующего кафедрой, делал плановый обход в послеродовом отделении. В одной из палат родильница соблюдала постельный режим уже 5-й день. Ведущий врач бойко докладывает:
– Женщина 10 дней находилась в отделении патологии беременности по поводу угрозы преждевременных родов при беременности сроком 34-35 недель, осложненной нефропатией 3 степени тяжести. Проводилось соответствующее лечение. Роды были преждевременными, протекали нормально на фоне нефропатии. Родоразрешение велось консервативно через естественные родовые пути в соответствии с установками кафедры.
Небольшая справка. В те годы кафедра интенсивно изучала родоразрешение беременных с тяжелыми формами гестоза. Рабочую группу возглавлял доцент Корнелий Валентинович Воронин, защитивший в итоге докторскую диссертацию «Современные принципы ведения родов и послеродового периода при тяжелом позднем токсикозе беременных» (М., 1977). Установки кафедры базировались на результатах исследований и состояли в соблюдении принципов, им разработанных, а именно: 1) длительное поэтапное обезболивание; 2) управляемая гипотензия; 3) медикаментозная поддержка состояния плода; 4) проведение лечебно-реабилитационных мероприятий родильницам.
Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий была возложена на заведующую родильным отделением Нину Степановну Полякову. Результаты её кандидаткой диссертации «Клинико-физиологические особенности и лечебно-реабилитационные мероприятия у родильниц при позднем токсикозе беременных» (Казань, 1979), оформленные в виде рабочей схемы для практического врача, были внедрены в практику, и изданы методические рекомендации (Казань, 1977).
Врач продолжала:
— Родилась девочка, недоношенная. Со стороны внутренних половых органов инволюционные процессы идут в соответствии с днями послеродового периода. Проводилась интенсивная терапия позднего токсикоза в соответствии с рабочей схемой. На сегодня состояние удовлетворительное, разрешили садиться в постели. На завтра планируется активизировать режим, так как артериальное давление нормализовалось, в моче следы белка, отеки почти исчезли. Девочка чувствует себя хорошо, перевели на грудное вскармливание.
Возникло чувство радостного удовлетворения от эффекта лечебно-реабилитационных мероприятий у данной родильницы. Раз все хорошо, то можно было бы ограничиться докладом палатного врача и продолжить обход. Но деонтологическое взаимоотношение «врач-больной» побуждает выполнить официальную обязанность профессора. Беседую с родильницей, жалоб не предъявляет. Почти автоматически, скорее «для порядка», пальпирую живот. Он безболезнен. Высота дна матки (ВДМ) показалась чуть выше уровня для 5-го дня, да еще при недоношенной беременности. Но что это? Тело матки отклонено вправо, тогда как должно находиться строго по средней линии.
Мгновенно в голове всплывают 4 показателя оценки состояния матки после родов. Это ВДМ, консистенция, форма и симметричное (sic!) положение по отношению к средней линии.
Осторожно углубляю пальпацию и за лоном в левой подвздошной области определяю в глубине верхний полюс какого-то плотноватого образования. Опухоль или каловый завал? Отвечает, что стул был. Прошу освободить мочевой пузырь. Благо, что туалет имелся тут же, в палате. Родильница самостоятельно села в постели, поднялась и пошла в туалет, сопровождаемая медсестрой. Всего 3-4 шага, но тут, у всех на глазах, обратила на себя внимание ее походка: женщина не могла оторвать от пола стопу и волочила левую ногу. То же повторилось и при возвращении из туалета.
Повторной пальпацией живота убеждаюсь в неизменности объективной картины. Необходим внутренний осмотр!
При бимануальном исследовании нахожу, что влагалище без особенностей, шейка матки в стадии формирования, цилиндрическая, мягкая, цервикальный канал свободно проходим для двух пальцев до внутреннего зева и здесь (о боже!) в шейке слева обнаруживаю отверстие, ведущее в левый параметрий, а в нем образование 6х7 см с четкими контурами, умеренно болезненное, тесно примыкающее к матке. Оно-то и пальпировалось снаружи, смещая матку вправо. Разрыв матки и сформировавшаяся гематома параметрия!? Тело матки и придатки без особенностей, соответствуют дню пуэрперия.
Вот тебе бабушка и Юрьев день! Спрашиваю:
– Кто вел роды?
Называют фамилию. Это был опытный дежурный врач, прошедший специализацию по акушерству и гинекологии и уже несколько лет успешно работавший, имея за плечами немалый опыт. Он был сама доброта, честность и порядочность. Не может быть, чтобы он пропустил разрыв матки!
Изучаю историю родов. Отмечено, что эта беременность повторная. В прошлом были одни самостоятельные роды и три аборта. Каких-либо особенностей не отмечено. Размышляю: повторные роды, нормальные размеры таза, недоношенный маленький плод. Откуда взяться разрыву матки?
Читаю запись ведения родов. Изложена пунктуально. Все в пределах физиологии: хорошая родовая деятельность, раскрылась шейка, отошли воды, родилась девочка, самостоятельно (!) отделился и выделился полностью послед. Проведен осмотр мягких родовых путей: промежность, влагалище и шейка матки (!) целы. Матка сократилась. Через 2 часа в удовлетворительном состоянии родильница переведена в послеродовую палату. Общая кровопотеря — 350 мл. Назначено продолжение интенсивной терапии гестоза. Все lege artis (по правилам искусства). Молодец дежурный врач, изложил все пунктуально.
Обращаюсь к женщине и задаю дополнительные вопросы о том, как протекали предыдущие роды и аборты. Отвечает, что все было нормально. Вдруг вспоминает и с некоторым смущением говорит:
– Извините, профессор. Последний, третий аборт врач делала долго, было очень больно. После него долго, почти месяц, лежала в больнице из-за длительных кровянистых выделений и повышенной температуры. Получала лечение, все прошло. Выписали с выздоровлением. Я думала, что раз наступила очередная беременность, то все в порядке.
Вот он ОАА (отягощенный акушерский анамнез), не полностью собранный при поступлении в роддом. Несомненно, при третьем аборте была перфорация матки в области внутреннего зева, которую лечили консервативно. Образовался рубец, не повлиявший на зачатие и течение родов, так как он не распространялся на тело матки. Тем не менее, рубцовая ткань не выдержала растяжения при раскрытии шейки матки и формировании нижнего сегмента. Образовался дефект без вовлечения крупных сосудов и сильного кровотечения. Скопившаяся кровь реализовалась в сформировавшуюся гематому параметрия. Этим и объяснялось нарушение походки.
Диагноз: «Пятый день послеродового периода. Неполный гистопатический разрыв матки по рубцу в области надвлагалищной части шейки матки слева. Гематома в левом параметрии».
Лапаротомия. В брюшной полости «сухо». Брюшина цела, а в глубине левой широкой связки гематома с крупное гусиное яйцо. Операцию выполнял курирующий родильное отделение доцент Иван Филиппович Поляков. После уточнения ситуации было принято решение выполнить простую экстирпацию матки с трубами. Единственная и настойчивая моя просьба была при удалении матки не нарушить целость влагалищной части шейки матки. В противном случае трудно было бы защитить доброе имя дежурного врача, добросовестно выполнившего свои обязанности.
На макропрепарате (рис. 1), до сих пор хранящемся в музее кафедры, хорошо виден дефект шейки матки и нижнего сегмента при целой влагалищной части ее. Ребро тела матки выглядит целым. Результат гистологического иследования кусочков с краев разрыва – рубцовая ткань.
Рисунок 1.
Вполне естественно углубился в изучение литературы с поиском подобной ситуации и ее объяснения. И вот что обнаружил.
Л.С. Персианинов: «При неполных разрывах матки родовая деятельность может и не прекращаться, а в части случаев даже наступают самопроизвольные роды… явления шока и внутреннего кровотечения при неполных разрывах могут быть слабо выражены, а иногда даже отсутствовать… В отдельных случаях неполные разрывы матки проявляются лишь в первые дни послеродового периода, а до этого симптомы отсутствуют, и благополучно закончившиеся роды не вызывают сомнения… отсутствие строгого наблюдения может в подобных случаях привести к слишком запоздалому диагнозу, или же диагноз устанавливается уже на секции» («Разрывы матки» — Минск, 1954, стр. 57-58).
И.Н. Рембез: «Симптоматология неполного разрыва матки имеет некоторые отличительные особенности… У некоторых больных гематома нарастает медленно, и ее признаки могут появиться лишь на следующий день после родов и даже позже». И, ссылаясь на Б.В. Азлецкого, говорит дальше, что «… отсутствие клинических признаков разрыва матки объясняется фиброзным и гиалиновым изменением ее стенки, обуславливающим разрыв … у части больных как субъективное, так и объективное состояние после совершившегося разрыва может долгое время оставаться относительно удовлетворительным» («Разрывы матки» — Орджоникидзе, 1971, стр. 59-62).
Н.Е. Сидоров, А.Л. Верховский: «Диагностика неполных разрывов сложнее. При них родовая деятельность может не прекращаться, нередко уже при наличии разрыва роды заканчиваются самостоятельно, явления шока и внутреннего кровотечения часто отсутствуют или слабо выражены… Иногда неполные разрывы матки проявляются лишь в первые дни послеродового периода, до этого симптомы или отсутствуют, или слабо выражены. Роды до этого могли быть закончены благополучно и сомнений в целости матки не возникало» («Разрывы матки по рубцу после операции кесарева сечения» — Казань, 1974, стр. 44-45).
М.А. Репина: «При неполных и небольших по протяженности разрывах матки по рубцу болевой синдром может быть выражен очень умеренно и почти замаскирован родовой деятельностью. Признаки внутриутробной гипоксии плода также могут отсутствовать… Своевременный диагноз разрыва матки поставлен только у 33 из 82 (40,2%)…У каждой восьмой женщины диагноз разрыва матки был поставлен с опозданием на 20-74 часа и более. Во всех этих случаях имелся неполный разрыв матки с образованием межсвязочной и забрюшинной гематомы» («Разрыв матки» — Л., 1984, стр. 87-92).
Не зря в древности говорили: «Usus magister egregius» (с лат. «опыт — наилучший учитель»). Ретроспективная оценка наблюдения такова. Тело матки цело, поэтому развернувшаяся родовая деятельность привела к сглаживанию и раскрытию шейки матки. Рубец не выдержал. Образовавшееся отверстие на уровне шейки матки не помешало рождению плода, самостоятельному отделению плаценты и выделению последа. Келлоидные края отверстия не дали обильного кровотечения. Симптомов, говорящих о разрыве, не было, так как по клинической установке лечение позднего токсикоза тяжелой степени продолжалось в послеродовом периоде. Основной составляющей частью лечения было на протяжении 2-3 дней введение промедола и дроперидола для профилактики послеродовой эклампсии. Это, естественно, затушевывало клиническую картину. Существенную роль сыграло отсутствие наружного кровотечения, а относительно небольшая сформировавшаяся гематома на фоне постельного режима не проявляла себя до поры до времени. В который раз вспоминаются рекомендации учителей о необходимости подробного сбора анамнеза. Возможно, знание об осложненном аборте заострило бы внимание к данной женщине на всех этапах ведения беременности и родов, как входящей в группу риска по разрыву матки. Но произошло то, что произошло. Случай закончился благополучно для матери и её ребенка, пополнив статистику И.Ф. Жорданиа. Еще раз убеждаешься в народной мудрости: «Век живи — век учись». Вспомнил рассказ учителя – профессора П.В. Маненкова
Штрихи к портрету Учителя. «Для врача, знающего основы акушерства, имеющего акушерский опыт и владеющего логикой диагностического мышления, нет трудностей в диагностике разрывов матки… Приходилось мне делать, и немало, ампутаций и экстирпаций разорванных маток, особенно в прежнее время, когда зашивание не рекомендовалось» (П.В. Маненков «Итоги клинического опыта» — Казань, 1968, стр. 36).
Полагаем, что здесь будет уместным напомнить читателю опыт клиники почти столетней давности. Дело было в далеком 1939 году. Кафедрой и клиникой руководил молодой ученик профессора В.С. Груздева — профессор Павел Васильевич Маненков. Год уже как не стало учителя (умер 7 февраля 1938 года). Вся ответственность при принятии решений легла на плечи 40-летнего заведующего старинной, известной за пределами г. Казани, клиникой. Среди многочисленных вопросов встала на повестку дня запоздалая диагностика разрывов матки и их лечение. В упомянутой выше книге он, анализируя причины «запаздывания с постановкой диагноза разрыва матки», писал, что нельзя «ориентироваться главным образом на самочувствие больной». При этом демонстрировал несколько наблюдений. На одном из них, весьма поучительном, позволим себе остановиться более подробно, так как по своей исключительности он мог бы быть включенным в книгу рекордов Гиннеса.
Больная А. 23-х лет была направлена в клинику для консультации по поводу возможного грязелечения. В браке 4 года. Беременностей было 2. Одна, два года тому назад, закончилась на 6-м месяце кесаревым сечением по медицинским показаниям. Выздоровление. При второй беременности на 7-м месяце появились боли внизу живота, по поводу которых по месту жительства длительно получала стационарное лечение в связи с угрозой выкидыша. На каком-то этапе даже подозревали перитонит. На момент обращения в клинику была больна уже более года (!), а точнее – 13 месяцев. Из-за неясности характера заболевания ей рекомендовали грязелечение.
В клинике при обследовании обнаружили в брюшной полости опухоль и склонились к диагнозу «старый разрыв матки по рубцу от кесарского сечения с выхождением плода в брюшную полость». На операции диагноз полностью подтвердился: «…обнаружено плотное образование величиной с голову годовалого ребенка, сращенное с брюшной стенкой, сальником и петлями кишок … В нем оказалась полость, содержавшая петрифицированный шестимесячный плод и … плаценту». По удалении этого образования, обнаружилось в дне матки округлое отверстие, которое «… с трудом удалось зашить … путем наложения двух этажей восьмиобразных швов». Выздоровление. На удивление сформировался крепкий, полноценный рубец, позволивший в последующие 18 лет иметь 6 беременностей, закончившихся (!) срочными самостоятельными родами через естественные родовые пути, плодами весом от 2700 до 3500 г. На 42-ом году жизни женщина имела 7-ю беременность, которую закончила абортом по желанию из-за болезни и инвалидности мужа. Через четверть века со дня операции она прислала Павлу Васильевичу письмо и фотографию всей семьи (рис. 2) , на которой сделана надпись: «Дорогому профессору Павлу Васильевичу, который спас мне жизнь. Впоследствии у меня образовалась такая большая семья. От Антохиной Марии Михайловны. 6/VI-1963 г.»
Рисунок 2.
Любопытный Читатель прочтет это благодарное письмо полностью в упомянутой выше книге. Маленькая справка: в год получения этого писма с фотографией профессор П.В. Маненков по возрасту (66 лет) и здоровью находился уже на пенсии. Передал заведование кафедрой профессору Раузе Гатаевне Бакиевой, перейдя на должность профессора-консультанта. В этой должности он проработал 7 лет и на 74-м году жизни (родился 3 июля1897 г.) умер 27 января 1974 года от тяжелого инфаркта миокарда. Похоронен на Арском кладбище в семейной могиле.
Публикация этого наблюдения в журнале «Акушерство и гинекология» вызвала неоднозначную реакцию. В итоге в комментарии от редакции было сказано: «Если разрыв матки был зашит и наступила беременность, следовало, не дожидаясь начала схваток, сделать кесарево сечение, чтобы получить живого ребенка. Ожидание самопроизвольных родов явилось неоправданным риском, т.к. в случае повторного разрыва матки по рубцу могли погибнуть и плод и мать». Павел Васильевич ответил редакции журнала обоснованным несогласием с таким заключением. Возникла полемика, длящаяся до сих пор.
Из других подробностей укажем здесь еще на одно наблюдение, изложенное профессором П.В. Маненковым. Оно также касалось запоздалой диагностики разрыва матки по рубцу, случившегося три месяца тому назад на 7-м месяце беременности. В клинику поступила с диагнозом перитонит. Как оказалось, разрыв сопровождался «… выхождением плодного яйца в брюшную полость, нагноением его и образованием тонкокишечноматочного свища» с выхождением через матку и влагалище обильных гнойно-каловых выделений. Благодаря тесному спаиванию гнойника с передней брюшной стенкой удалось вскрыть его экстраперитонеально и длительным дренированием добиться вторичного заживления раны и выздоровления.
Все сказанное выше было услышано из уст самого профессора, а затем прочитано в его книге «Итоги клинического опыта» (1968). При этом всегда вставал вопрос о первоисточнике его знаний и опыта. Ведь в 1939 году он заведовал кафедрой еще только 7 лет (с1932 г.). Откуда же такая уверенность? Со временем мы получили ответ на этот вопрос.
Углубившись в историю развития операции кесарева сечения, мы установили следующее. В Казани первое кесарево сечение по Порро (и, по свидетельству проф. А.Я. Крассовского, второе в России) было сделано 14 января 1881 года в акушерской клинике медфака Казанского университета профессором Н.И. Боголюбовым по приглашению профессора В.М. Флоринского. К сожалению, эта и все последующие попытки закончились смертью женщины и лишь только 8 августа 1896 года приват–доценту И.М. Львову удалось сделать в Лихачевском роддоме классическое кесарево сечение по Зэнгеру, сохранив жизнь и матери и ребенку. С этого момента начался этап успешного внедрения кесарева сечения в Казани. К 1910 году было сделано 13 классических кесаревых сечений и все с благополучным исходом для матери и ребенка (Л.А. Козлов, Н.В. Яковлев «Лихачевский родильный дом» — Казань, 2011, стр. 79).
Дальнейшее изучение этой операции провели профессор В.С. Груздев и его ученик – профессор А.И. Тимофеев. Они подытожили опыт двух казанских клиник за 28 лет, охватывающий 59 операций кесарева сечения. Впервые появилась статистика частоты кесарева сечения, говорящая о тенденции его увеличения, а именно: с 0.22% до 1,17%, т. е. в 5 раз. («К современному положению вопроса об абдоминальном кесарском сечении» // Казанский мед. ж. — 1928. — Т. ХХIV, № 8, стр. 750-758, а также в Материалах 8-го съезда акушеров-гинекологов. — Киев, 1930).
Вполне естественно, это увеличение количества операций кесарева сечения породило новую проблему – рубцовую матку, угрожающую разрывом по рубцу при следующих беременностях. К исходу третьего десятилетия ХХ века в клинике накопился опыт таких наблюдений. Ученик профессора В.С. Груздева – ассистент М.А. Романов подытожил его и опубликовал в статье, указанной в начале этого очерка. При ознакомлении с первоисточником мы обнаружили наблюдение, составляющее предмет нашего интереса. Вот краткое его изложение.
28 августа 1916 года в клинику поступила повторнобеременная на 6-м месяце с жалобой на резкую боль в животе после «…удара ногой в живот, нанесенного психически-ненормальным мужем». Первая беременность закончилась кесаревым сечением с донным разрезом по Фритчу год тому назад по поводу эклампсии.
Объективно: живот болезненный и напряженный, дно матки на уровне пупка, сердцебиение плода не выслушивается, наружный зев закрыт, выделения кровянистые. С диагнозом «начавшийся аборт» лечилась 2 недели. Самочувствие улучшилось, явления раздражения брюшины исчезли. При влагалищном исследовании «матка определялась величиной с кулак, лежащий спереди и справа от интимноспаянной с ней опухоли, величиною с апельсин». Предложена операция, от которой женщина отказалась и ушла домой.
В конце декабря вновь поступила с болью в животе.
5 января 1917 года, т.е. через 4 месяца — операция (профессор В.С. Груздев). В брюшной полости обнаружено «плодное яйцо, выпавшее из полости матки через разрыв рубца в дне матки и окруженное обширными сращениями». По удалении плодного яйца и освежении краев рана была ушита «…в 3 этажа непрерывным кетгутовым швом». Выздоровление.
Все это, конечно, было известно Павлу Васильевичу. Обозревая изложенное, следует отдать должное знаниям, опыту и логическому диагностическому мышлению профессора П.В. Маненкова, опираясь на которые он смог не только правильно поставить диагноз, спустя длительное время после случившегося разрыва матки по рубцу, но и выбрать рациональную тактику лечения. В первом наблюдении он смог не только сохранить жизнь пациентке, но и способствовать многократному рождению детей. Во втором инфицированном случае, хотя и с большим трудом, но все-таки удалось не только сохранить жизнь, но и восстановить менструальную функцию. Вот так обстояли клинические дела в далеком вчера. А сегодня?
Сегодня. Прошли годы. Внедрение высоких технологий изменило наше отношение к рубцу на матке. Стало возможным задолго до планирования очередной беременности точно определить состояние рубца и, в зависимости от результатов, определить дальнейшую судьбу женщины.
Р.И. Габидуллина в докторской диссертации (2004) подробнейшим образом осветила хирургические и диагностические аспекты рубца на матке после кесарева сечения и пришла к заключению, что повторную беременность следует допускать «… не ранее, чем через 10-12 месяцев после кесарева сечения, что связано с завершением процесса репаративной регенерации миометрия в рубце к этому периоду». Она установила, что самостоятельно родить смогли 21,9% наблюдаемых ею беременных с рубцом на матке. В остальных случаях пришлось делать повторные кесаревы сечения, в том числе в 10,9% наблюдений по поводу несостоятельности рубца.
Профессор В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова опубликовали монографию «Репродуктивные проблемы оперированной матки» (М., 2008). В небольшой по объему книге изложены многочисленные варианты рубцов на матке и рекомендации по ведению беременности и родоразрешению при них.
Практически сегодня на повестку дня выплыли два варианта тактики ведения женщин с рубцом на матке.
Первый: если рубец состоятельный, то через год после кесарева сечения можно допустить повторную беременность при тщательном контроле за состоянием рубца и проводить роды при готовой операционной под контролем УЗИ. Это утверждение, по их данным, базируется на опыте родоразрешения 1285 беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Из них у 526 (41%) «произошли самопроизвольные вагинальные роды». Остальным 759 беременным поизведено повторное кесарево сечение. Причем у 29 из них был уже совершившийся разрыв матки по рубцу. По данным профессора И.Ф. Фаткуллина («Практическая медицина», 2009, № 2, стр. 54-56), самопроизвольные роды в этой группе женщин можно ожидать в 83,3%, при современной диагностике полноценности рубца, информированном согласии самой женщины на вагинальные роды и тщательной подготовке шейки матки к родам. Эти данные подтверждают результаты профессора П.В. Маненкова и ассистента Н.И. Фроловой, наблюдавших самопроизвольные роды при рубце на матке в 71,1% случаев («Акушерство и гинекология» — 1958, № 5, стр. 44-48).
Второй: если при обследовании до наступления следующей беременности выявлена несостоятельность рубца и установлен высокий риск его разрыва, то целесообразно предложить женщине оперативное лечение до наступления следующей беременности с целью восстановления целости стенки матки. Вопрос дискутабельный, но жизнь сегодня ставит этот вопрос. По данным Р.И. Габидуллиной, каждый 10-й рубец не состоятелен. И не только при рубцах после кесарева сечения, но и после других реконструктивно-пластических операций на матке, которые стали широко доступными с внедрением эндохирургии в оперативную гинекологию.
В акушерско-гинекологической клинике им. профессора В.С. Груздева имеется такой опыт восстановления целости матки при несостоятельном рубце до наступления планируемой беременности и с хорошим результатом. Приведем наблюдение.
Рассказ доцента В.И. Журавлевой. Г., 34 года. В прошлом перенесла кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем сегменте. Желает вновь наступления беременности. Так как была при выписке предупреждена о необходимости знать состояние рубца, то многократно обследовалась по месту жительства. Установили несостоятельность рубца. Была направлена в Москву в РНИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии. Там в результате обследования подтвердили высокую степень несостоятельности рубца и одновременно категорически не советовали допускать беременность из-за большой угрозы разрыва. Рекомендовали оперативное лечение. Вернувшись домой и решившись на операцию, женщина поступила в гинекологическое отделение клиники имени профессора В.С. Груздева, где дополнительно обследована. По УЗИ толщина рубца составляла1,5 мм.
Диагноз: «Несостоятельный рубец матки после кесарева сечения».
Операция (доцент В.И. Журавлева): трансвагинально произведен в переднем своде разрез стенки влагалища и отсепарован мочевой пузырь так, чтобы полностью была обнажена область рубца. Цервикальный канал расширен бужами Гегара до № 10. Обнажившийся рубец иссечен полностью и дефект заново ушит викриловыми узловатыми швами в 2 этажа. Стенка влагалища возвращена на место и пришита к шейке матки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом обследовании удаленная часть рубца представляла собой фиброзно-мышечную ткань.
Через 1 год после операции пациентка обследована, установлено хорошее формирование нового рубца без признаков дефекта. Толщина рубца, по данным сонографии, составила6,7 мм. Повторно обследована в РНИЦ, подтверждена состоятельность нового рубца и получено разрешение на повторную беременность. Это было сделано через 1 год и 3 месяца после операции. Беременность протекала нормально. Однако по мере увеличения матки было отмечено истончение рубца. Если на сроке 12 недель он составлял6,5 мм, то в 18 недель –6,3 мм, в 23 недели –4,7 мм, в 32 недели –4,3 мм, в 35 недель –3,8 мм. На сроке 38-39 недель при толщине рубца в3 ммбеременность была завершена плановым кесаревым сечением. На операции визуально рубец был состоятельным.
Изложенное подтверждает правомочность оперативного восстановления целостности матки при несостоятельном рубце после кесарева сечения перед наступлением следующей планируемой беременности.
Постскриптум. Одно из мудрых выражений, приписываемое профессору В.И. Разумовскому, гласит: «Воспитай ученика, чтобы было, у кого учиться». Хорошо известно существование самобытной научно-практической школы казанских врачей акушеров-гинекологов, созданной профессором В.С. Груздевым. Научное ядро ее составили 18 докторов медицинских наук, учеников профессора В.С. Груздева. Один из них, профессор П.В. Маненков, возглавлял кафедру и клинику с 1932 по 1963 год. В журнале «Акушерство и гинекология» (1956, № 6, стр. 76) им описано уникальное клиническое наблюдение, а именно: был зашит старый разрыв матки у молодой 23-летней женщины. Сформировался хороший рубец, с которым она шесть раз беременела и самостоятельно родила.
Сегодня правнучка профессора В.С. Груздева (в научно-практическом отношении) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ, заслуженный врач РФ – Вера Ивановна Журавлева, виртуозно владея техникой влагалищных гинекологических операций, выполнила 22 операции ушивания неполноценного рубца на матке до наступления планируемой беременности, продолжая традицию, заложенную в клинике профессором В.С. Груздевым и его учениками: ассистентом М.А. Романовым и профессором П.В. Маненковым.
«Opera et studio» (с лат. «трудом и старанием»).
Л.А. Козлов — дмн, профессор;
В.И. Журавлева — кмн, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ
(заведующий – профессор А.А. Хасанов)
