В последние годы отмечено значительное увеличение частоты ревматологических заболеваний с аутоиммунными и иммунокомплексными механизмами патогенеза. За период с 1985 по 2005 годы она увеличилась с 353 до 395 на 100000 взрослого населения, т.е. на 12%. Показатель временной трудоспособности составляет 81,8 на 100 работающих, первичную инвалидность устанавливают у 70-80% больных, в основном молодого возраста. В структуре первичной инвалидности в 2005 году КМС занимали 7,6%, для сравнения ГБ и ИБС — соответственно 2,2 и 9,4%.
Впервые за все годы существования системы здравоохранения, развития ревматологической службы и науки, призванный оказывать ревматологическую помощь больным города и республики, по настойчивой инициативе зав. кафедрой внутренних болезней №1 КГМУ, профессора И.Г.Салихова и Приказом Управления здравоохранения г.Казани №364 от 13.06.1994 года был создан городской ревматологический центр при городской клинической больнице №1 (главный врач к.м.н. Ф.Я.Халитов). В этом центре стало реальным воплощение научно-практических достижений кафедры и мировой науки.
Если обратиться к истории, то у истоков ревматологической службы Республики Татарстан стоял видный ученый, заслуженный деятель науки РТ, профессор З.И. Малкин. Именно ему принадлежит заключение, высказанное впервые в СССР: «Есть разный ревматизм: тот который имеет конец, и тот, который не имеет конца…Ревматизм может закончиться не только у больных с суставными атаками, но и с поражением митрального клапана». Научные труды под руководством З.И.Малкина, посвящались изучению ревматических заболеваний, а именно, изучению белкового обмена, реактивности организма, нейрогуморальных процессов, течения миокардитов (Н.Д.Морозова-Поздняк, С.И.Щербатенко, Н.В.Старкова).
Продолжила эти традиции профессор Р.Ш.Абдрахманова, которая заведовала кафедрой факультетской терапии с 1971 года по 1983 год. Разработанные профессором Р.Ш.Абдрахмановой и ее учениками (Г.М.Халфеева, Л.К.Бомбина, И.С.Тагиров, З.Н.Якубова, Р.Х.Шафиков и др.) методологические подходы к изучению, в первую очередь функционального состояния кардио-легочной системы при ревматических болезнях, получили в дальнейшем широкое применение в практике ревматологических школ Оренбурга, Москвы и других городов нашей страны.
С приходом на кафедру профессора И.Г.Салихова (1983 год) началась «новая эра» исследований патогенеза, клиники ревматических заболеваний, внедрений в практику новых методов диагностики и лечения. Научные исследования, проводимые учениками профессора И.Г.Салихова, в большинстве своем были одними из первых в стране, и имеют большое научное значение, актуальность и ценность для практической ревматологии. Например, сведения о состоянии патогенетически значимых функций клеток эффекторов при ревматоидном воспалении, выявление особенностей патфизиологического состояния нейтрофилов при ревматоидном артрите (РА), функциональная пластичность нейтрофилов при РА, ответе их на воздействие иммуноактивными препаратами; выделение клинико-иммунологических вариантов течения ревматоидного синовита, обнаружение депрессии антиоксидантной системы при высокой степени активности РА как в плазме, так и в синовиальной жидкости. На высоком методическом уровне проведено углубленное изучение функции нейтрофилов и сопряженных с ними реакций, состояния перекисного окисления липидов при различных клинических вариантах ревматоидного артрита (Л.Л.Фомина, А.И.Рахматуллина, К.Н.Агишева и др.). Эти заключения позволяли дифференцированно подходить в выборе терапии и контроля эффективности терапии.
Выделение мышечного синдрома изолированного и в клинике ревматических заболеваний, предложение клинико-нозологической классификации этих поражений, методологии обследования поражения состояния скелетных мышц, научно обоснованные патогенетические методы лечения мышечного синдрома являются приоритетным направлением Казанской школы ревматологов. Впервые с клинических позиций и научных данных выявлены и охарактеризованы болезненные мышечные зоны вблизи пораженных суставов, характеризующиеся как алгическим компонентом, так и локальными уплотнениями в мышечной ткани, влияющими на функциональные возможности больных (И.Г.Салихов, Р.А.Хабиров). Изучение состояния периартикулярной ткани, ультразвуковое исследование их (Кириллова Э.Р.) являются ценными для практической ревматологии. Важным для исхода ревматических болезней, в частности системной красной волчанки, является поражение почек. Исследование иммунного статуса, стабильности мембран при люпус-нефрите потребует определенной коррекции в ведении этой группы больных (А.Н.Максудова, О.Н.Сигитова, Л.И.Мясоутова).
В работе ГРЦ активно используется богатый научный и практический опыт кафедральных сотрудников. Именно в ревматологии практика с теорией, практические врачи — ревматологи с сотрудниками кафедры и специалистами смежных специальностей переплетены так тесно и неразрывно.
В центре врачами-ревматологами широко используются предложенные в мировой ревматологии методы лечения и диагностики ревматических заболеваний, апробируются современные препараты, проводятся внутрисуставные манипуляции с применением новых технологий (ирригация суставов, дифференцированная локальная терапия синовита различных типов течения и др.). Значимым представляется апробация и внедрение в широкую ревматологическую практику оригинальных препаратов, синтезированных в Республике Татарстан — димексид, димефосфон, диуцифон, ксимедон (М.М. Мангушева, Р.А. Бодрова). Сотрудниками кафедры и ГРЦ (С.П.Якупова, Л.Л.Фомина, Л.И.Мясоутова, Г.И.Загидуллина, Э.Л.Юнусова, Р.Г.Мухина и др.) проводятся клинические наблюдения за действием новых противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, цитостатиков и других препаратов.
Сотрудниками ГРЦ и кафедры разработаны показания и противопоказания к госпитализации, к этапному лечению в амбулаторной практике, в центральных районных больницах, адаптированные к условиям нашей Республики.
Значительно увеличился и консультативный прием больных — с 1800 до 8000 больных в год. Показателями эффективности работы центра служат данные о снижении процента расхождения диагнозов поликлиники и стационара с 45,4% до 17,1% больных.
Организован прием ревматолога на амбулаторном этапе 6 дней в неделю. Ежегодно консультируются до 8000 больных, из них 60% — повторных. На приеме проводится контроль за терапией, решаются вопросы госпитализации и регоспитализации. Сложные клинические случаи на амбулаторном приеме, в стационаре, включая поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии обсуждаются консилиумом при участии руководителя ГРЦ, профессора И.Г.Салихова, доцентов и ассистентов кафедры. На уровне амбулаторного приема и в отделении проводятся консультации по телефону для терапевтов и ревматологов города и самих пациентов.
В структуре городского ревматологического центра создано ревматологическое отделение на 40 коек. Ежегодно число прошедших через отделение больных в среднем составляет 1100, за счет высокого оборота койки (30 раз) в году. Среди нозологических форм ведущими являются ревматоидный артрит и остеоартроз (57,6% и 20% соответственно); системная красная волчанка и др.
В структуре ГРЦ создано ревматологическое отделение на 40 коек. Ежегодно число прошедших через отделение больных в среднем составляет 1100, за счет высокого оборота койки (30 раз) в году. Среди нозологических форм ведущими являются РА и остеоартроз (57,6% и 20% соответственно), системная красная волчанка и др.
В стационаре удалось снизить и стабилизировать средний койко-день пребывания больного до 13,2, адаптировав его к современным условиям обследования и лечения. Это стало возможным в том числе и за счет выделения группы нозологических форм с проведением высокотехнологических методов лечения с сокращением койко-дня с 20 до 5 (синхронная интенсивная терапия, антицитокиновая терапия). При этом достигнутый экономический эффект на одного пролеченного больного составил 2570 рублей. Госпитализация в отделении плановая. Разработана и внедрена в работу центра методика плановой регоспитализации больных, которая оправдала себя в ведении больных с ревматическими заболеваниями «личными кураторами».
За 15 лет в обследовании и лечении больных внедрены прогрессивные методы: открыта иммунологическая лаборатория, подготовлен врач иммунолог; изучение свойств синовиальной жидкости проводится как клиническими анализами, так и биохимическими, иммунологическими.
В терапии ревматических заболеваний применяется индивидуальный подбор методов и средств терапии: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, «базисных» препаратов, рассчитанных на 2-5 лет и более. Учитывая клинические особенности течения, разработанные теоретические вопросы патогенеза заболеваний соединительной ткани наряду с традиционными способами лечения широко стали применяться агрессивные методы, направленные на купирование активности (программный плазмаферез, пульс-терапия, антицитокиновая терапия и др.). Открыт кабинет антицитокиновой терапии. Широко применяются методы локальной терапии (внутрисуставные и периартикулярные манипуляции, гирудотерапия, физиотерапевтические методы лечения, где осуществляется индивидуальный подход к каждому ревматологическому больному и к каждому суставу заведующей отделением А.И.Салиховой).
В центре сложился прекрасный коллектив. С самого начала работы надежным человеком в отделении является старшая мед.сестра Р.Х.Камалеева. Понимание друг друга с полуслова в решении как лечебных, так и организационных вопросов позитивно отражается на работе всего Центра благодаря врачам Э.Л.Юнусовой, Г.И.Загидуллиной, Л.И.Мясоутовой, медсестрам Г.А.Ананьевой (виртуоза в проведении внутривенных, внутрисуставных манипуляций), Ф.К.Сергеевой, Г.М.Гафуровой, младшему мед.персоналу А.Х.Часниченко, Н.А.Гариевой, Н.А.Крис, Н.В.Орловой.
Очень важными являются вопросы социальной реабилитации, планирования беременности в семье, где кто-то из супружеской пары страдает ревматическим заболеванием и длительно получает базисный препарат-цитостатик. С такими проблемами пациенты обращаются в ревматологический центр и имеют возможность получить грамотный совет и помощь. В случае необходимости, по обращению врачей-гинекологов или самостоятельно врачи ГРЦ проводят консультации в родильных домах.
С целью повышения квалификации врачей в области ревматологии в 1996 году при ГРЦ создана «Общественная организация ревматологов РТ», в рамках которой проводятся заседания на актуальные темы с демонстрацией больных. Методические пособия, написанные сотрудниками центра по различным нозологическим формам с этиопатогенезом, диагностическими критериями, тактикой ведения и наблюдения стали настольными книгами ревматологов и терапевтов. Созданы видеофильмы для ревматологов и больных по ЛФК, трудотерапии. В настоящее время подготовлена и утверждена программа «Ревматология» по первичной специализации и сертификации врачей.
При ГРЦ создана и активно работает школа ревматологических больных, основная деятельность которой направлена на психологическую и социальную реабилитацию пациентов. Наряду с обучением больных методам купирования боли, самоконтроля за терапией, воспитанием навыков самообслуживания (с этой целью разработан индивидуальный подбор набора столовых предметов и др.), силами пациентов проводятся и развлекательные программы, позволяющие ревматологическим больным, порой неделями или месяцами прикованным к постели, не чувствовать себя ограниченными в чем-либо. На обучение пациентов направлены выступления в средствах массовой информации врачей. Активно используется в реабилитации больных трудотерапия. Наша гордость — стенд «Своими руками», на котором выставлены вещи вышитые руками наших пациентов.
Установлена тесная связь с институтом ревматологии РАМН (г. Москва), сотрудники кафедры и центра активно участвуют в работе ежегодных научно-практических конференций, проводимых институтом ревматологии, где представляют результаты собственных научных исследований. Расширяются связи с зарубежными ревматологами.
В мае 2005 года в Казани прошел VI съезд ревматологов России. Не случайно именно наш город был выбран для проведения этого мероприятия. Творческие, научные, практические достижения наших ученых и медиков признаны во всем мире. Это было отмечено и в выступлении представителя ВОЗ.
Подводя итог 15-летней работы ГРЦ, необходимо отметить, что все наши успехи достигнуты тесным и плодотворным сотрудничеством организаторов здравоохранения, практических врачей и научных работников, и мы думаем это будет и в дальнейшем способствовать развитию ревматологической науки и практики в частности и медицины в целом.
Р.Г.Мухина*, С.П. Якупова**, Э.Л.Юнусова*, Г.И. Загидуллина*
Городская клиническая больница №1 г. Казани*
Казанский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии**
