К истории городского ревматологического центра


В  последние  годы  отмечено  значительное  увеличение  частоты  ревматологических  заболеваний  с  аутоиммунными  и  иммунокомплексными  механизмами   патогенеза. За  период  с  1985  по  2005  годы  она  увеличилась  с  353  до  395  на  100000  взрослого  населения,  т.е.  на  12%. Показатель  временной  трудоспособности  составляет  81,8  на  100  работающих, первичную  инвалидность  устанавливают  у  70-80%  больных,  в  основном  молодого  возраста.  В  структуре  первичной  инвалидности  в  2005  году  КМС  занимали  7,6%,  для  сравнения  ГБ  и  ИБС — соответственно  2,2  и  9,4%.

Впервые  за  все  годы  существования  системы  здравоохранения, развития  ревматологической  службы  и  науки,  призванный    оказывать  ревматологическую  помощь  больным  города  и  республики, по настойчивой  инициативе  зав. кафедрой  внутренних  болезней  №1 КГМУ,  профессора И.Г.Салихова и Приказом  Управления  здравоохранения г.Казани №364 от 13.06.1994 года был  создан  городской  ревматологический  центр при  городской  клинической  больнице  №1 (главный врач к.м.н. Ф.Я.Халитов).  В этом центре стало  реальным  воплощение  научно-практических  достижений  кафедры  и  мировой  науки.

Если обратиться к истории, то у истоков ревматологической службы Республики Татарстан стоял видный ученый, заслуженный деятель науки РТ, профессор З.И. Малкин. Именно ему принадлежит заключение, высказанное впервые в СССР: «Есть разный ревматизм: тот который имеет конец, и тот, который не имеет конца…Ревматизм может закончиться не только у больных с суставными атаками, но и с поражением митрального клапана». Научные труды под руководством З.И.Малкина, посвящались изучению ревматических заболеваний, а именно, изучению белкового обмена, реактивности организма, нейрогуморальных процессов, течения миокардитов (Н.Д.Морозова-Поздняк, С.И.Щербатенко, Н.В.Старкова).

Продолжила эти традиции профессор Р.Ш.Абдрахманова, которая заведовала кафедрой факультетской терапии с 1971 года по 1983 год. Разработанные профессором Р.Ш.Абдрахмановой и ее учениками (Г.М.Халфеева, Л.К.Бомбина, И.С.Тагиров, З.Н.Якубова, Р.Х.Шафиков и др.) методологические подходы к изучению, в первую очередь функционального состояния кардио-легочной системы при ревматических болезнях, получили в дальнейшем широкое применение в практике ревматологических школ Оренбурга, Москвы и других городов нашей страны.

С приходом на кафедру профессора И.Г.Салихова (1983 год) началась «новая эра» исследований патогенеза, клиники ревматических заболеваний, внедрений в практику новых методов диагностики и лечения. Научные исследования, проводимые учениками профессора И.Г.Салихова, в большинстве своем были одними из первых в стране, и имеют большое научное значение, актуальность и ценность для практической ревматологии.  Например, сведения о состоянии патогенетически значимых функций клеток эффекторов при ревматоидном воспалении, выявление особенностей патфизиологического состояния нейтрофилов при ревматоидном артрите (РА), функциональная пластичность нейтрофилов при РА, ответе их на воздействие иммуноактивными препаратами; выделение клинико-иммунологических вариантов течения ревматоидного синовита, обнаружение депрессии антиоксидантной системы при высокой степени активности РА как в плазме, так и в синовиальной жидкости. На  высоком  методическом  уровне  проведено  углубленное  изучение  функции  нейтрофилов  и  сопряженных  с  ними  реакций,  состояния  перекисного  окисления  липидов  при  различных  клинических  вариантах  ревматоидного  артрита (Л.Л.Фомина, А.И.Рахматуллина, К.Н.Агишева и др.). Эти заключения позволяли дифференцированно подходить в выборе терапии и контроля эффективности терапии.


Выделение мышечного синдрома изолированного и в клинике ревматических заболеваний, предложение клинико-нозологической классификации этих поражений, методологии обследования поражения состояния скелетных мышц, научно обоснованные патогенетические методы лечения мышечного синдрома являются приоритетным направлением Казанской школы ревматологов. Впервые  с клинических  позиций  и  научных  данных  выявлены  и  охарактеризованы  болезненные  мышечные  зоны  вблизи  пораженных  суставов,  характеризующиеся  как  алгическим  компонентом,  так  и  локальными  уплотнениями  в  мышечной  ткани,  влияющими  на  функциональные  возможности  больных (И.Г.Салихов, Р.А.Хабиров). Изучение состояния периартикулярной ткани, ультразвуковое исследование их (Кириллова Э.Р.) являются ценными для практической ревматологии.     Важным  для  исхода  ревматических  болезней,  в  частности  системной  красной  волчанки,  является  поражение  почек.  Исследование иммунного  статуса, стабильности  мембран  при  люпус-нефрите потребует  определенной  коррекции в  ведении  этой  группы  больных (А.Н.Максудова, О.Н.Сигитова, Л.И.Мясоутова).

В работе ГРЦ активно используется богатый научный и практический опыт кафедральных сотрудников. Именно в ревматологии практика с теорией, практические врачи — ревматологи  с сотрудниками кафедры и специалистами смежных специальностей переплетены так тесно и неразрывно.

В  центре  врачами-ревматологами широко  используются  предложенные  в мировой ревматологии методы  лечения  и  диагностики ревматических заболеваний,  апробируются современные  препараты,  проводятся  внутрисуставные  манипуляции  с  применением  новых  технологий (ирригация  суставов, дифференцированная  локальная  терапия  синовита  различных  типов  течения  и  др.). Значимым  представляется  апробация  и  внедрение  в  широкую  ревматологическую  практику оригинальных  препаратов,  синтезированных  в  Республике  Татарстан — димексид,  димефосфон,  диуцифон, ксимедон (М.М. Мангушева, Р.А. Бодрова). Сотрудниками кафедры и ГРЦ  (С.П.Якупова, Л.Л.Фомина, Л.И.Мясоутова, Г.И.Загидуллина, Э.Л.Юнусова, Р.Г.Мухина и др.) проводятся клинические наблюдения за действием новых противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, цитостатиков и других препаратов.

Сотрудниками  ГРЦ  и  кафедры  разработаны  показания  и противопоказания  к  госпитализации, к  этапному  лечению  в  амбулаторной  практике,  в  центральных  районных  больницах,  адаптированные  к  условиям   нашей  Республики.


Значительно  увеличился  и  консультативный  прием  больных — с  1800 до  8000  больных в год.  Показателями  эффективности  работы  центра  служат  данные  о  снижении  процента  расхождения  диагнозов  поликлиники  и  стационара  с  45,4%  до  17,1%  больных.

Организован  прием  ревматолога  на  амбулаторном  этапе  6  дней  в  неделю.  Ежегодно  консультируются  до  8000 больных,  из  них  60% — повторных. На приеме проводится  контроль  за  терапией,  решаются   вопросы госпитализации  и  регоспитализации. Сложные клинические случаи на амбулаторном приеме, в стационаре, включая поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии обсуждаются консилиумом при  участии  руководителя ГРЦ, профессора  И.Г.Салихова, доцентов и ассистентов кафедры. На  уровне  амбулаторного  приема  и  в  отделении  проводятся  консультации  по телефону  для  терапевтов  и  ревматологов  города  и  самих  пациентов.

В  структуре  городского  ревматологического  центра  создано  ревматологическое  отделение  на  40  коек.  Ежегодно  число  прошедших  через  отделение  больных  в  среднем  составляет  1100,  за  счет  высокого  оборота  койки (30  раз)  в  году. Среди  нозологических  форм  ведущими  являются  ревматоидный  артрит  и  остеоартроз (57,6%  и  20%  соответственно);  системная  красная  волчанка  и  др.

В  структуре  ГРЦ  создано  ревматологическое  отделение  на  40  коек.  Ежегодно  число  прошедших  через  отделение  больных  в  среднем  составляет  1100,  за  счет  высокого  оборота  койки (30  раз)  в  году. Среди  нозологических  форм  ведущими  являются  РА  и  остеоартроз (57,6%  и  20%  соответственно),  системная  красная  волчанка  и  др.

В  стационаре  удалось  снизить  и  стабилизировать  средний  койко-день  пребывания  больного  до  13,2, адаптировав его к современным условиям обследования и лечения.  Это стало возможным в том числе и за счет выделения группы нозологических форм с проведением высокотехнологических методов лечения с сокращением койко-дня с 20 до 5 (синхронная интенсивная терапия, антицитокиновая терапия). При  этом  достигнутый  экономический  эффект  на  одного  пролеченного  больного  составил  2570  рублей. Госпитализация  в  отделении  плановая.  Разработана и  внедрена   в  работу  центра  методика  плановой  регоспитализации  больных,  которая  оправдала  себя  в  ведении  больных  с  ревматическими  заболеваниями «личными кураторами».

За  15 лет  в  обследовании  и  лечении  больных  внедрены  прогрессивные методы:  открыта  иммунологическая  лаборатория,  подготовлен  врач  иммунолог;  изучение  свойств  синовиальной  жидкости  проводится  как  клиническими  анализами,  так  и  биохимическими,  иммунологическими.

В  терапии  ревматических  заболеваний  применяется  индивидуальный  подбор  методов  и средств терапии:  нестероидных  противовоспалительных препаратов,  глюкокортикоидов,  «базисных»  препаратов, рассчитанных  на 2-5  лет и  более.  Учитывая  клинические  особенности  течения,  разработанные  теоретические  вопросы  патогенеза  заболеваний  соединительной  ткани  наряду  с  традиционными  способами  лечения  широко  стали  применяться  агрессивные  методы,  направленные  на  купирование  активности  (программный  плазмаферез, пульс-терапия, антицитокиновая терапия и др.). Открыт кабинет антицитокиновой терапии. Широко применяются  методы  локальной  терапии (внутрисуставные  и  периартикулярные  манипуляции,  гирудотерапия, физиотерапевтические  методы  лечения,  где  осуществляется  индивидуальный  подход  к  каждому  ревматологическому  больному  и  к  каждому  суставу   заведующей  отделением  А.И.Салиховой).

В центре сложился прекрасный  коллектив. С  самого  начала  работы  надежным  человеком  в  отделении  является  старшая  мед.сестра  Р.Х.Камалеева. Понимание  друг  друга  с  полуслова в  решении  как  лечебных,  так  и  организационных  вопросов  позитивно  отражается  на  работе  всего  Центра  благодаря  врачам  Э.Л.Юнусовой, Г.И.Загидуллиной, Л.И.Мясоутовой,  медсестрам  Г.А.Ананьевой (виртуоза  в  проведении  внутривенных,  внутрисуставных манипуляций),  Ф.К.Сергеевой,  Г.М.Гафуровой,  младшему  мед.персоналу  А.Х.Часниченко, Н.А.Гариевой, Н.А.Крис, Н.В.Орловой.

Очень важными являются вопросы социальной реабилитации, планирования беременности в семье, где кто-то из супружеской пары страдает ревматическим заболеванием и длительно получает базисный препарат-цитостатик. С такими проблемами пациенты обращаются  в ревматологический центр и имеют возможность получить грамотный совет и помощь. В случае необходимости, по обращению врачей-гинекологов или самостоятельно врачи ГРЦ проводят консультации в родильных домах.

С  целью  повышения  квалификации  врачей  в  области  ревматологии  в  1996  году  при  ГРЦ  создана  «Общественная  организация  ревматологов  РТ»,   в  рамках  которой  проводятся  заседания  на  актуальные  темы  с  демонстрацией  больных.  Методические  пособия,  написанные  сотрудниками  центра  по  различным  нозологическим  формам  с  этиопатогенезом,  диагностическими  критериями,  тактикой  ведения  и  наблюдения  стали  настольными  книгами  ревматологов  и  терапевтов. Созданы  видеофильмы  для  ревматологов  и  больных  по  ЛФК, трудотерапии.  В  настоящее  время  подготовлена  и  утверждена  программа   «Ревматология»  по  первичной  специализации  и  сертификации  врачей.

При   ГРЦ  создана  и  активно  работает  школа  ревматологических  больных, основная  деятельность  которой  направлена  на  психологическую  и  социальную  реабилитацию пациентов. Наряду  с  обучением  больных  методам купирования  боли,  самоконтроля  за  терапией,  воспитанием  навыков  самообслуживания  (с  этой  целью  разработан  индивидуальный  подбор  набора  столовых  предметов  и  др.), силами пациентов проводятся и развлекательные  программы, позволяющие ревматологическим больным, порой неделями или месяцами прикованным к постели, не чувствовать себя ограниченными в чем-либо.  На  обучение  пациентов  направлены  выступления  в   средствах  массовой  информации  врачей. Активно используется в реабилитации больных трудотерапия.  Наша  гордость — стенд  «Своими  руками»,  на  котором  выставлены  вещи  вышитые  руками  наших  пациентов.

Установлена  тесная  связь  с  институтом  ревматологии  РАМН (г. Москва),  сотрудники  кафедры и центра  активно  участвуют в  работе  ежегодных  научно-практических конференций, проводимых институтом ревматологии, где представляют результаты собственных научных исследований.  Расширяются  связи  с  зарубежными  ревматологами.

В мае 2005 года в Казани  прошел  VI  съезд  ревматологов России. Не  случайно  именно  наш  город  был  выбран  для  проведения этого мероприятия. Творческие,  научные,  практические  достижения  наших  ученых  и  медиков  признаны  во  всем  мире.  Это  было  отмечено  и в  выступлении представителя  ВОЗ.

Подводя итог 15-летней работы ГРЦ, необходимо отметить, что все наши успехи достигнуты тесным и плодотворным сотрудничеством  организаторов  здравоохранения,  практических  врачей и научных работников, и мы думаем это будет и в дальнейшем способствовать развитию ревматологической науки и практики в частности и медицины в целом.

Р.Мухина*, С. Якупова**, Э.Юнусова*, Г. Загидуллина*

Городская клиническая больница  №1 г. Казани*

Казанский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии**