К вопросу о подмышечной лимфодиссекции у больных раком молочной железы

Авторами проведен анализ результатов лечения больных раком молочной железы, которым выполнялось оперативное вмешательство в объеме секторальной или радикальной резекции. Установлено, что секторальная резекция может успешно применяться в лечении больных раком молочной железы, не влияя на результаты трех- и пятилетней выживаемости, способствуя более рациональному использованию коечного фонда.

Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в повседневную онкологическую практику органосохранного лечения рака молочной железы. Это в первую очередь связано с уменьшением объема удаляемых тканей самой молочной железы — от квадрантэктомии к секторальной резекции и далее к туморэктомии. Многочисленные рандомизированные исследования свидетельствуют о высокой эффективности подобных операций [7, 10, 12]. Вместе с тем, органосохраняющие операции позволяют пациентке избежать хронической психотравмирующей ситуации, обусловленной утратой женственности.

Но не только оперативные вмешательства на молочной железе, но и на путях лимфоотока определяют прогноз и влияют на качество жизни пациенток раком молочной железы. В настоящее время большинство авторов склонны считать, что если показано выполнение подмышечной лимфодиссекции, то следует производить иссечение всех подмышечных лимфоузлов, включающих три уровня лимфооттока по Бергу [3], ибо отказ от удаления лимфоузлов на всех трех уровнях ведет к недооценке распространенности рака молочной железы. Некоторые авторы считают, что лимфостаз является серьезным осложнением полной подмышечной лимфодиссекции и предлагают удалять лимфоузлы первого уровня или проводить выборочное удаление отдельных подозрительных лимфоузлов. Наиболее перспективным в этом плане является изучение состояния «сторожевого узла» (наиболее близко расположенного к опухоли) для оценки распространения опухолевого процесса. Исследователи пытаются доказать, что отсутствие метастазов в «сторожевом узле» является доказательством отсутствия поражения всех лимфоузлов, а обнаружение метастазов может являться показанием к выполнению подмышечной лимфаденэктомии [1, 2, 3, 5, 11]. И только отдельные авторы высказываются за полный отказ от подмышечной лимфодиссекции. В 1971 г. H.S. Gallagеr предложил выделять так называемый «минимальный рак». Этим термином он и J. T. Martin обозначили дольковый рак in situ, внутрипротоковый рак в наибольшем размере не более 5 мм и минимальный инвазивный рак. В последнее время в эту группу включают самые разные по морфогенезу неинвазивные и инвазивные раки до 10 мм. У этих больных вероятность метастазирования в подмышечные лимфоузлы не превышает 6% [11]. Это означает, что у большого числа женщин выполнение подмышечной лимфодиссекции приводит к удалению нормальных лимфоузлов для получения прогностической информации, которая могла бы быть получена и при изучении различных характеристик первичной опухоли. В связи с этим ряд авторов считает обоснованным отказ от проведения подмышечной лимфодиссекции у больных ранним раком молочной железы.

В работе Haffty и соавт. (1993) представлены данные о 337 больных с I и II стадией рака, у которых было выполнено только удаление пораженного сегмента без подмышечных лимфоузлов с последующей лучевой терапией на молочную железу и подмышечную область [8]. При 10-летнем наблюдении у 8 больных был диагностирован рецидив в регионарных лимфатических узлах. Таким образом, показатель безрецидивного течения в данной зоне составил 97%, что позволило авторам считать такой объем оперативного вмешательства адекватным для больных с отсутствием данных за метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Достаточно интересная информация содержится в работе Louis-Sylvestre и соавт. (2004) [9]. В исследование было включено 658 больных раком молочной железы с опухолью менее 3 см и отсутствием клинических данных за метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов. Все пациентки были рандомизированы в 2 группы: в первую вошли больные, которым была выполнена лимфодиссекция (n=326), во вторую — пациентки, которым провели только лучевую терапию на подмышечную область в дозе 50 Гр(n=332). Обе группы были сопоставимы по возрасту, распространенности опухолевого процесса, рецепторному статусу. Как показали результаты исследования, пятилетняя выживаемость была выше в группе пациенток, которым выполнялась лимфодиссекция (96,6% вместо 92,4%; р=0,009). Вместе с тем, десяти- и пятнадцатилетняя выживаемость в обеих группах была практически одинаковой (86,6% против 83,6% и 75,5% против 73,8% соответственно). Справедливости ради необходимо отметить, что рецидив в подмышечной области регистрировался чаще в группе пациенток, которым лимфодиссекция не выполнялась (3% против 1%, р=0,04%). Рецидивы в надключичной области, а также отдаленные метастазы в обеих группах регистрировались приблизительно с одинаковой частотой.

Однако имеются и другие данные. Bland и соавт. (1999) представили результаты лечения 547847 больных раком молочной железы I-II cстадии, которым были выполнены органосохранные операции в клиниках США с 1985 по 1995 гг. [11]. За этот период количество радикальных резекций увеличилось с 17,6% до 36,6%, а число секторальных резекция без подмышечной лимфодиссекции возросло с 6,4% до 10,6%. Последний вид оперативных вмешательств в 2 раза чаще проводился пациенткам старше 70 лет, почти в 3 раза чаще применялся у больных с I стадией заболевания, а также I и II стадией злокачественности. При сравнительном анализе показателей десятилетней выживаемости оказалось, что более выгодно выглядят радикальные резекции молочной железы, чем секторальные резекции: 86% и 58%.

В виду высокой частоты тяжелых сопутствующих заболеваний, снижения функциональных и адаптационно-компенсаторных возможностей организма у больных пожилого и старческого возраста очень часто проведение радикальных операций противопоказано из-за длительности наркоза и опасности серьезных осложнений, поэтому выбор оперативного вмешательства у этих больных является чрезвычайно важным [4].

Материал и методы

Нами проанализированы результаты лечения 101 больной раком молочной железы, которым выполнялось оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции в Ульяновском областном клиническом онкологическом диспансере в период с января 1988 по декабрь 2008 г. В контрольную группу вошла 141 больная раком молочной железы, которым было применено оперативное вмешательство Показаниями для выполнения секторальной резекции у больных раком молочной железы служили: отказ больной от радикальной операции; наличие тяжелой сопутствующей патологии, не позволяющей выполнить радикальную операцию; отсутствие клинических данных за метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивалось на основании данных клинического и инструментального методов обследования (УЗИ, МРТ, маммография в косой проекции). В сомнительных случаях выполнялась пункционная биопсия подмышечных лимфатических узлов с цитологическим исследованием.

Распределение больных по возрасту показало, что более 2/3 пациенток было старше 60 лет (83,1%), при этом средний возраст пациенток составил 68,6 + 2,1 лет. Подавляющая часть больных (82,2%) находилась в постменопаузе.

В зависимости от распространенности первичного процесса больные распределились следующим образом: 0 стадию имели 8 пациенток (7,9%), I стадию — 45 (44,5%), II a стадию — 48 больных (47,5%). У большинства пациенток (67,4%) размеры первичного очага находились в пределах от 1 до 3 см, при этом средний размер опухоли составил 2,4 + 0,2 см. Из числа исследуемых больных подавляющему большинству (75 человек — 74,3%) проведена оценка степени злокачественности опухоли. Наиболее многочисленной оказалась группа пациенток со II степенью злокачественности — 51 больная (68%). Реже регистрировались I и III степени злокачественности — у 20 (26,6%) и 4 (5,3%) пациенток соответственно. Иммуногистохимическое исследование было проведено 13 больным (12,9%), причем у 12 пациенток был отмечен положительный рецепторный статус по эстрогеновым и прогестероновым рецепторам, в одном случае опухоль была положительна только по эстрогеновым рецепторам. Гиперэкспрессии HER-2/neu выявлено не было.

Учитывая средний возраст пациенток, немаловажным является факт наличия сопутствующей патологии. Соматические заболевания были зарегистрированы у 64 больных (63,4%). У большинства пациенток имелось несколько сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма, порок сердца, недостаточность кровообращения. Вышеперечисленные заболевания были диагностированы у 48 пациенток (47,5%). Сахарный диабет различной степени тяжести зарегистрирован у 9 больных. Реже встречались последствия острого нарушения мозгового кровообращения (3 больных), хроническая почечная недостаточность (3 больных), бронхиальная астма (3 больных) и цирроз печения (1 больная). Рак другой локализации был выявлен у 4 больных.

От общего числа исследуемых больных чисто хирургическое лечение проведено 25 пациенткам (24,7%). Сочетание оперативного вмешательства с лучевой терапией получили 26 больных (25,7%), а сочетание оперативного лечения с лекарственной терапией — 23 пациентки (22,8%). Комплексное лечение, включающее хирургическое, лекарственное и лучевое, проведено 27 пациенткам (26,8%). Оперативное вмешательство осуществлялось в объеме секторальной резекции под местным обезболиванием. У 52 больных (51,5%) операция выполнялась в стационаре, в то время как у 49 (48,5%) — в амбулаторных условиях. Послеоперационная лучевая терапия проводилась в режиме дробно-протяженного фракционирования (РОД=2 Гр, СОД=44-50 Гр). Из системных методов лечения адьювантную полихимиотерапию получила одна больная, гормонотерапию антиэстрогенами — 49 пациенток.

Результаты исследования

На основании полученных данных, общая трехлетняя выживаемость составила 89,9%, а пятилетняя — 81,9%. Причем эти показатели оказались практически одинаковыми во всех исследуемых группах и, таким образом, не зависели от метода лечения. Мало чем они отличались и от результатов лечения больных раком молочной железы с использованием радикальной резекции (табл. 1). Показатели трехлетней и пятилетней выживаемости в данном случае достигали 93,2% и 85,2%, соответственно (р<0,05).

Таблица 1

Результаты лечения больных раком молочной железы с использованием секторальной и радикальной резекций молочной железы

Местный рецидив в области послеоперационного рубца был диагностирован у 1 больной. Рецидив в области подмышечных лимфатических узлов был зарегистрирован у 3 больных. У 7 пациенток наступило отдаленное метастазирование. В процессе наблюдения умерло 29 пациенток (28,7%), при этом от прогрессирования рака — 7 больных, от других причин — 13, и у 9 больных причина смерти осталась неизвестной.

Отдельно хочется остановиться на среднем пребывании оперированных больных на койке. В случае выполнения радикальных операций на молочной железе этот показатель в Ульяновском областном клиническом диспансере в среднем составляет 22,7+ 2,4 койко-дней, в то время как после секторальной резекции среднее пребывание на койке сокращается практически вдвое (12,8+1,1 койко-дней).

Резюме

При соблюдении критериев отбора, секторальная резекция может успешно применяться в лечении больных раком молочной железы, не влияя на результаты трех- и пятилетней выживаемости. Использование секторальной резекции у больных раком молочной железы способствует более рациональному использованию коечного фонда и экономии денежных средств лечебными учреждениями.

В.В. Родионов, А.А. Мидленко, А.В. Суетин, Э.Т. Рахматуллина, В.В. Музяков

Ульяновский областной клинический онкологический диспансер

Литература:

1. Вельдшер Л.З., Габуния З.Р., Праздников Э.Н., Лучшев А.И., Чочуа Г.А., Гвахария Н.В., Прилепо Ю.В. Пути оптимизации объема лимфодиссекции при раке молочной железы. Вестник Московского Онкологического Общества 2001; 1: 2-3.

2. Вельдшер Л.З., Решетов Д.Н., Габуния З.Р., Прилепо В.Н., Прилепо Ю.В. Сторожевые лимфатические узлы при раке молочной железы. Маммология 2007; 1: 23-25.

3. Зуррида С. Локализованные формы рака молочной железы: комбинированная органосохраняющая терапия. Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции. Москва. 82-84 с.

4. Иванов В.М., Ротобельская Л.Е., Высоцкая И.В., Легков А.А. Современные возможности лечения рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста. Маммология 1996; 1: 45-48.

5. Поддубская Е.В., Ширяев С.В., Комов Д.В., Оджарова Г.А., Ожерельев А.С., Баранова М.П. «Сторожевой» лимфатический узел: оптимизация лечебно-диагностической тактики при раке молочной железы. Вестник Московского Онкологического Общества 2001; 1: 3-4.

6. Cady B., Stone M.D., Wayne J. New therapeutic possibilities in primary invasive breast cancer . Annals of Surgery. 1993; 218(3): 338-443.

7. Fisher B., Redmond C., Poisson R. et al. Eight-year results of randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in treatment of breast cancer. N. Engl. J. Med 1989; 320: 822-828.

8. Haffy B.G., McKhann C., Beinfield M. et al. Breast conservation therapy with-out axillary dissection. A rational strategy in selected patients. Archives of Surgery.1993; 128(12): 1315-1319.

9. Louis-Sylvestre C., Clough K., Asselain B. et al. Axillary Treatment in Conservative Management of Operable Breast Cancer: Dissection of Radiotherapy? Results of a Randomized Study With15 Years of Follow-Up. J. Clin. Oncol. 2004; 1: 97-101.

10.   van Dongen J., Voogd A., Fentiman I. et. al. Long-Term Results of a Randomized Trial Comparing Breast-Conserving Therapy With Mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 Trial. J. Nat. Cancer Inst. 2000; Vol. 92: 14.

11.   Veronesi U., Paganelli G., Viale G. et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J. Natl. Cancer Inst.1999; 91(4): 368-373.

12.   Veronesi U. , Volterrani F. , Luini A. et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials on 1,973 patients. Eur. J. Cancer 1995; 31A: 1547-1549.