26 ноября в Казани прошла школа-семинар для врачей акушеров-гинекологов «Кардиальные проблемы репродуктивного здоровья женщин», организованная Российским Медицинским Обществом по Артериальной гипертензии и Министерством здравоохранения и социального развития Республики Татарстан.
Первой выступила профессор, д.м.н., зав.кафедрой акушерства и гинекологии РМАПО Подзолкова Н.М. с докладом «Гормональная контрацепция: вопросы безопасности и переносимости».
Позитивные тенденции последнего времени в том, что использование контрацепции возросло во многих странах мира, в частности, в Латинской Америке и в Азии. Получили большее распространение вакуум-аспирация и медикаментозный аборт. В ряде стран с запретительным законодательством в отношении аборта произошла его либерализация. Во многих развивающихся странах, где аборт законодательно запрещен, доступ к безопасному аборту, тем не менее, расширяется, особенно для состоятельных женщин.
Гормональные контрацептивы давно стали частью жизни современной женщины, позволяя ей чувствовать себя уверенно во всех жизненных ситуациях. Около 80 млн. женщин принимают оральные контрацептивы. Из них только 2% (1,3 млн.) применяют гормональную контрацепцию в России (из расчета приема женщиной комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение 1 года).
Согласно проведенным исследованиям, врачи занимают только 2-3 место по обсуждению темы контрацепции после партнера и друзей. Существует мнение, что риски, связанные с приемом оральных контрацептивов (ОК), — это злокачественные новообразования молочных желез, тела и шейки матки, яичников, сердечно-сосудистые патологии, бесплодие, общие побочные эффекты.
На сновании данных 45 эпидемиологических исследований (1 105 600) женщин можно констатировать, что наблюдается снижение риска развития рака яичников среди пользователей КОК в два раза. Снижение этого риска прямо пропорционально длительности приема и сохраняется через 30 лет после прекращения приема КОК. Также снижается риск пограничных опухолей яичников среди пользователей КОК и не увеличивается (вероятно снижается) риск рака яичников для носителей мутации BRCA.
На основании 4 когортных и 21 случай-контроль исследований можно констатировать, что наблюдается снижение риска развития рака эндометрия среди пользователей КОК в два раза, снижение риска прямо пропорционально длительности приема КОК, снижение риска сохраняется через 15 лет после прекращения приема КОК.
На сновании 7 коготных и 22 случай-контроль исследований отмечено увеличение риска развития рака шейки матки с увеличением длительности использования КОК, риск несколько выше в отношении Ca in citu шейки матки по сравнению с ивазивными карциномами, риск снижается с увеличением времени прекращения приема КОК, у женщин с положительным тестом на HPV риск развития рака шейки матки выше по сравнению с негативными по HPV-статусу.
В 1996 году в ходе совместного ре-анализа 54 работ обнаружено небольшое повышение риска рака молочных желез при использовании ОК, которое снижается при продолжительном приеме. В 2002 году в ходе популяционного исследования, случай-контроль не отмечено повышения риска рака молочных желез при использовании ОК. В ходе двух крупных (1 000 000 и 500 000 жен./лет) когортных исследований не выявлено повышение риска рака молочных желез при использовании ОК.
На основании 10 когортных и 60 случай-контроль исследований, включавших более 60 000 женщин можно допустить, что риск рака молочной железы не коррелирует с длительностью приема, типом и дозой препаратов, нет увеличения риска среди женщин, использующих чистые гестагены, неоднозначен риск у женщин с наследственной предрасположенностью к РМЖ (длительное использование КОК более благоприятно для носительниц BRCA1 (1,51) по сравнению с BRCA2 (2,27).
Положительные эффекты женских половых гормонов с точки зрения профилактики колоректального рака: снижение продукции желчи, снижение концентрации инсулин-подобного фактора-1, метилирование промотроного участка ДНК эстрогеновых рецепторов ведет к подавлению роста клеток слизистой оболочки кишечника, In vitro эстрогены подавляют рост кишечных раковых клеток, влияние на другие факторы апоптоза и воспаления (например, TNF)
Были сделаны выводы, что ОК снижают риск развития колоректального рака на 18%, продолжительность использования ОК не влияет на прогноз, давность применения ОК напрямую коррелирует с уменьшением вероятности развития колоректального рака, протектиновыми свойствами обладает и ЗГТ.
Сердечно-сосудистый риск при использовании ОК: риск венозных и артериальных событий не велик на фоне ОК, риск тромбоза ниже, чем риск во время беременности и родов, риск ВТЭ одинаков для всех современных ОК с низким содержанием ЕЕ, факторы риска (возраст и вес) боле важны, чем прогестиновый компонент в отношении риска ВТЭ у пользователей ОК, факторы риска (возраст, гипертензия и курение) повышают риск инфаркта миокарда и инсульта у пользователей ОК.
Заключение: ОК являются высокоэффективным методом предохранения от нежелательной беременности, обеспечивают дополнительную пользу в отношении здоровья (снижение нарушений менструального цикла, риска внематочной беременности, рака яичников и матки). Использование ОК ранее не оказывает отрицательного влияния на последующую фертильность. Консультирование женщин по вопросу риск/польза имеет ключевое значение для снятия их опасений, а значит снижения числа абортов. Баланс риск/польза в подавляющем большинстве случаев остается положительным для огромного числа пользователей.
Следующее выступление профессора, д.м.н., начальника управления послевузовского и дополнительного профессионального образования ММА им.Сеченова, зав.кафедрой факультетской терапии №2, декана факультета дополнительного постдипломного образования преподавателей ММА им.Сеченова Подзолкова В.И. Был посвящен гормональным контрацептивам и риску развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Гормональные контрацептивы ежедневно используют более 150 миллионов женщин во всем мире. При правильном использовании они обеспечивают надежную степень обратимой контрацепции (индекс Перля для большинства ГК составляет 0,03 — 0,5). Могут применяться не только для предотвращения беременности, но и для лечения многих заболеваний.
Влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему: стимуляция сократимости миокарда (повышение систологического и минутного объемов крови), задержка Na+, гиперволемия и активация РААС, снижение уровня ХС ЛВП и небольшое повышение ХС ЛНП (зависит от дозы), повышение АД (САД в среднем на 7-8 мм рт.ст., зависит от дозы). При одинаковом с мужчинами АД женщины имеют более высокий сердечно-сосудистый риск.
Эстрогены повышают синтез фиброгена и факторов свертывания крови. Снижают уровень антитромбина III и плазминогена и повышают риск развития ТЭ.
Риск-фактором ССЗ является курение: нарушается функция эндотелия, повышается выработка катехоламинов, АД и ЧСС, увеличиваетя риск вазоспазма, уровень фибриногена и агрекации тромбоцитов, снижается уровень ЛПВП.
Риск развития ВТЭ, связанный с приемом современных КОК, повышен, однако, проявляется только в первые годы. Он зависит в основном от дозы эстрогена, разница между препаратами 2-го и 3-го поколений мала, не имеет клинического значения и может отражать влияние дополнительных факторов и некорректного анализа. Влияние курения на риск ВТЭ выражено в меньшей степени, чем на риск артериальных тромбозов.
Курение и доза эстрогенов в КОК — основные факторы риска развития артериальных тромбозов. Гипертензия — дополнительный фактор риска инсульта у пациенток, принимающих КОК. Прием низкодозовых КОК не сопровождается повышением частоты ИМ или инсультов у здоровых некурящих женщин вне зависимости от возраста. Почти все ИМ и инсульты происходят при приеме высокодозовых КОК или у женщин старше 35 лет с ФР ССЗ. Риски артериальных и венозных тромбозов связаны с наличием эстрогенного компонента КОК.
Системные эффекты эстрогенного компонента КОК: дозозависимое влияние на углеводный обмен (нарушение толерантности к глюкозе), изменение обмена липидов (стимуляция синтеза ЛВП и повышение уровня ТГ), нарушение системы гемостаза (повышение фибриногена, снижение антитромбина III), стимуляция РААС и нарушение водно-солевого баланса (рост артериального давления и развитие АГ).
Противопоказания к эстрогенам: риск сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов, курение, кормление грудью. Ограничения: возраст старше 35-40 лет и избыточная масса тела.
Противопоказания к приему оральных прогестинов: тромбоз глубоких вен и легочная эмболия в настоящее время, ИБС и инсульт в настоящее время и в анамнезе, мигрень с очаговой симптоматикой, тяжелые заболевания печени, рак молочной железы в настоящее время и в анамнезе, кровотечения из половых путей неясной этиологии.
Современные взгляды кардиологов на соотношение пользы и риска ОК: исследования на животных и результаты клинических исследований у женщин показали антиатерогенное действие КОК, однако хорошо спланированных контролируемых исследований с использованием сердечно-сосудистых конечных точек пока не проводилось. Данные наблюдательных исследований с использованием КОК первого и второго поколений показали небольшое повышение рисков ИМ и ВТЭ, особенно у курильщиц, причем наивысший риск отмечен в течение первого года применения. У препаратов нового поколения нет риска ИМ, однако имеется риск ВТЭ, наивысший в течение первого года.
Завершило первую часть семинара выступление профессора, д.м.н., зав.кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМА Мальцевой Л.И. «О репродуктивном потенциале женщин после различных видов артифициального аборта». Она рассказала, что более 100 потенциальных осложнений связано с искусственным прерыванием беременности. В результате многочисленных проведенных исследований было выяснено, что артифициальный аборт формирует разные механизмы нарушения репродуктивного потенциала женщины от эндокринных до аутоимунных. Медикаментозный аборт в ближайшей перспективе более безопасен, но в отдаленные сроки его последствия могут быть так же неблагоприятны, как и при хирургических видах аборта.
Во второй части семинара прозвучали выступления о безопасности и эффективности гормональной контрацепции, проблеме качества лекарственных средств, актуальных вопросах климактерического периода.
Светлана Емельянова
