Катамнестическое наблюдение за детьми с экстремально низкой массой тела при рождении


Развитие технологий выхаживания глубоконедоношенных детей привело к снижению летальности и выживанию детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. По данным отделения реанимации специализированного стационара для недоношенных детей Санкт-Петербурга, летальность в группе детей с массой тела при рождении до 1000 г снизилась с 55% в 1995 году до 22,5% в 2002 году, среди детей с массой тела при рождении от 1000 г до 1500 г — с 40,7% до 9,2%. В то же время, внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование инвазивных диагностических и лечебных процедур, «агрессивной» медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались в дореанимационную эру, т.е. вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка в остром и отдаленном периодах [1].

Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии: в частности, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии [4]. Частота инвалидизации недоношенных в 22 раза выше, чем детей, рожденных в срок. Частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития до настоящего времени остается одной из актуальных в мировой и отечественной неонатологии.

Целью нашего исследования явилась оценка состояния здоровья детей рожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в 2002 — 2006 г.г.,

В данное исследование включены недоношенные дети с массой тела при рождении 1000,0 г и менее со сроком гестации при рождении от 26 до 30 недель гестации,  поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТ) и отделение выхаживания недоношенных новорожденных ГУЗ «ППЦ» за период   2002-2006 гг. Из пролеченных за этот период 205 детей   систематически в катамнезе нами осмотрены 70 детей, родители которых дали согласие на дальнейшее наблюдение. Детей осматривали ежемесячно с оценкой их физического развития, соматического и неврологического статуса, психо-моторных навыков. Все дети осмотрены офтальмологом, неврологом, педиатром. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила в среднем 42,5±22,9 дня, а общая длительность пребывания в стационаре составила в среднем 76,5±21,7 дней.

Результаты исследований показали, что у 53 матерей (75,7% случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, атеросклезроз сосудов и перенесли кардит, хронический активный гепатит, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 27,1% случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и  отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин.  Течение беременности, создающее риск гипоксии плода,  установлено в 75,7% случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммуннобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии [4]. В то же время, высокая частота урогенитальных инфекций матери приводит к формированию у ребенка кистозной формы перивентрикулярной лейкомаляции: в 23 % случаев при наличии урогенитальной инфекции матери развилось тяжелое ишемическое поражение мозга у ребенка.


Эти данные согласуются с мировой литературой, в которой большое значение в возникновении повреждений перивентрикулярного белого вещества отводится системной воспалительной реакции, формирующейся в ответ на внутриутробно активированный синтез цитокинов у матерей с инфекционными осложнениями течения беременности.

Интранатальный период в 88,6% случаев протекал с осложнениями, создающими риск гипоксии плода (частичная отслойка плаценты, многоплодные роды, стремительные роды, длительный безводный период). У матерей 21 ребенка, включенного в исследование, имелось аномальное предлежание или преждевременная отслойка плаценты в родах, повышающих риск кровопотери у плода.

Выживаемость новорожденных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении составила почти 45% в 2006 г, при этом среди родившихся выживают дети с гестационным возрастом 27-28 недель, нежели 25-26 недель. По мере увеличения срока беременности выживаемость новорожденных значительно возрастает, составляя не менее 90% при родах в 28-32 недели, и напрямую зависит от степени зрелости недоношенных детей, соматического статуса матери, течения беременности.

При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,3 заболевания. Анализируя структуру заболеваемости наблюдаемых новорожденных,  выявлено, что отмечены гематологические нарушения в виде анемии недоношенных средней и тяжелой степени у 15 новорожденных (21,4%), замедление роста и развития  — у 21 ребенка (29,4%), респираторные нарушения у 19 пациентов (27%). Одним из этиологических факторов развития БЛД является поражение свободными радикалами кислорода, избыточно образующимися при реоксигенации в процессе реанимации и интенсивной терапии и недостаточностью антиоксидантной системы. При поступлении в отделение реанимации более половины детей получали 100% кислород в течение первого часа, около 25% — оставались на этой концентрации до конца первых суток, трое детей нуждались в такой концентрации более одних суток.


Кроме того, наличие бронхолегочной дисплазии у ребенка сопровождается задержкой роста и низкими весовыми прибавками, а также потребностью в длительной специфической терапии с обязательным наблюдением пульмонолога [2,3].

В структуре неонатальной инфекционной патологии нами рассмотрены такие угрожающие состояния, как сепсис новорожденных, некротический энтероколит, пневмония. Сепсис зарегистрирован у 11 детей (15,7% случаев), что согласуется с зарубежными исследованиями (частота колеблется от 15% до 26% в данной гестационной группе).

J.Morecroft et al., описавший в 1994 году некротической энтероколит как проявление синдрома полиорганной недостаточности, подчеркнул общую этиологию этих синдромов, в патогенезе которых участвуют идентичные цитокины (интерлейкин -6 и фактор некроза опухолей). Сочетание тяжелых ишемических повреждений, сосудисто-циркуляторных расстройств, системной воспалительной реакции, сопровождающейся «цитокиновым штурмом», которые нарушают метаболические и гемодинамических процессы в мозге, объясняет причину высокой частоты неблагоприятного неврологического исхода при этих патологических состояниях.

Среди ишемических и геморрагических поражений головного мозга наиболее неблагоприятная прогностическая роль отмечается при внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). При анализе поражения головного мозга выявлено, что перинатальное поражение ЦНС было у всех новорожденных (100%). Из них поражение головного мозга связанное с ВЖК II и более степеней выявлены у 18 детей (частота патологии 25,7%), кистозная форма ПВЛ II и более степени диагностирована у 14 детей (20%). Таким образом, 45,7% недоношенных имеют риск по неблагоприятному неврологическому исходу в будущем. Данные согласуются с литературой, в которой описываемая частота неблагоприятного неврологического исхода при тяжелых геморрагиях и ПВЛ у выживших детей составляет от 38% до 74% [5]. Причины столь частой инвалидизации при массивных ВЖК включают ишемическое повреждение перивентрикулярной ткани стенками резко расширенного желудочка с развитием отека мозговой ткани, острым развитием внутричерепной гипертензии; с другой стороны, длительно сохраняющаяся постгеморрагическая вентрикуломегалия пролонгирует дальнейшую ишемизацию мозговой паренхимы [2].

Выделяя обследуемых детей в группы здоровья по достижении возраста 1 год,  учитывали оценку параметров физического развития, соматической и неврологической патологии. Все наблюдаемые дети были отнесены к 3-5 группе здоровья. Основной причиной были изменения со стороны нервной системы в виде резидуальной энцефалопатии в 60% случаях, детский церебральный паралич у 15,68% детей, эпилепсия у 4% недоношенных с ЭНМТ.

У каждого третьего ребенка отмечены низкие показатели нервно-психического и физического развития к 1 году фактической жизни: показатели массы тела, длины и окружности головы находились категориях «низких» и «очень низких» уровней при оценке сигмальным методом. Средние параметры физических показателей в группе обследованных детей находились в пределах от -2 до -3 δ.

Ретинопатия недоношенных диагностирована у 53 ребенка, что составило 75,7%. Значимой для прогноза является ретинопатия недоношенных 3, 4 и 5 степеней. Диагностирован  31 случай ретинопатии 3-5 степени (45% среди всех больных), из них 3 степень болезни состоялась у 24 детей, 4-5 степень — у 4 детей. Тяжелое нарушение зрения в виде слепоты, обусловленной ретинопатией недоношенных, отмечено в 34,3% случаев (24 детей). При анализе факторов риска по возникновению ретинопатии недоношенных установлены взаимосвязь со сроком гестации при рождении менее 29 недель и длительностью вентиляции более 3 недель, подтверждая гипотезу о возникновения ретинопатии в результате глубокой морфофункциональной незрелости в сочетании с дополнительной оксигенотерапией [4].

Неблагоприятным исходом является нейросенсорная тугоухость ребенка. Причины нарушения слухового анализатора многофакторны. В первую очередь, недоношенность с глубокой морфофункциональной незрелостью  в сочетании с ишемическими поражениями центральной нервной системы может стать ведущим фактором для развития глухоты. При сочетанном воздействии акустической травмы (а в отделении реанимации она неизбежна за счет аппаратных шумов), гипербилирубинемии, нередко развивающейся у недоношенных, вероятность развития нейросенсорной тугоухости очень высока. У 1  из наблюдаемых детей была выявлена глухота.

В структуре инвалидности к 1 году ведущими патологическими состояниями явились поражения нервной системы и органа зрения в 37% случаях, как их сочетания, так и изолированное   поражение.

Выводы: 1. Уровень выживаемости детей с ЭНМТ определяется в большей степени их гестационным возрастом, нежели массой при рождении, поэтому усилия службы родовспоможения должны быть направлены на профилактику преждевременного прерывания беременности.

2. Имеется прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией.

3. Основными причинами инвалидности являются изолированные церебральные нарушения и в сочетании с ретинопатией недоношенных (37%).

4. Главнейшей задачей реанимационной помощи недоношенным детям  является  успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения  удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.

Виноградова И.В., Краснов М.В., Ногтева Л.Г.

Президентский перинатальный центр, г. Чебоксары

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова

Виноградова Ирина Валерьевна, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ «Президентский перинатальный центр».

Литература:

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. и др. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (медико-психосоциальное исследование). М.,  2001.  — 188 с.

2. Федорова Л. А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении // Автореф…  дисс. канд. мед.  наук. — СПб.,- 2003. —  21c.

3. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Материалы конференции «Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного», Екатеринбург, 1999. — Екатеринбург, 1999. — С. 381-383.

4. Шабалов Н.П. Неонатология // СПб «Спец. лит.» — 1997 . — Т.1.- 600 с.

5. Kaija Mikkola et al. Neurodevelopmental Outcome at 5 Years of Age of a National Cohort of Extremely Low Birth Weight Infants Who Were Born in 1996-1997 // Pediatrics. December  2005.- V.- 116.- P.1391-1400.