Казанская ревматологическая школа


Обращение в прошлое помогает осмыслить настоящее и в какой-то степени заглянуть в будущее. Клод Бернар говорил: «Научной медицины, о которой я должен читать лекцию, не существует». И позже А.А. Кисель «… есть только одна медицина, нет никакой другой особой медицины. К каждому больному врач должен подходить в полном вооружении современных знаний». Противоположные на первый взгляд утверждения обосновывают одну мысль — единство науки и практики во врачебной деятельности.

Примером тесного, плодотворного и эффективного сотрудничества науки и практики среди   клинических проблем является ревматология, в  решении которой Казанская терапевтическая школа занимает видное место в отечественной медицине. На сегодняшний день развития здравоохранения и науки, при  все более и более усугубляющейся специализации, при развитии новых специальностей, пожалуй, лишь врач-ученый-ревматолог, аккумулирует в себе многие аспекты внутренней медицины и остается единственным интернистом в широком понимании этого слова.

На память приходит имя известного терапевта, крупного ученого Г. И. Сокольского. Он приступил к своим обязанностям профессора в Казанском университете 6.Х1 1835. Среди его научных  заслуг можно назвать обоснование сущности ревматизма, внедрение новых для его времени методов обследования  — аускультации и перкуссии.

У истоков ревматологической службы Республики Татарстан стоял видный ученый, заслуженный деятель науки РТ, прекрасный клиницист, педагог, профессор З. И. Малкин, который заведовал кафедрой факультетской терапии КГМИ  с 1934 по 1969 год.

З.И. Малкин в 1958 году одним из первых в Союзе заключает: «Есть разный ревматизм: тот, который имеет конец, и тот, который не имеет конца… Ревматизм может закончиться не только у больных с суставными атаками, но и с поражением митрального клапана».


Под его руководством   защищены диссертации, посвященные изучению реактивности организма, состоянию белкового обмена (Н.Д. Морозова-Поздняк), нейрогуморальных процессов (С.И. Щербатенко), течению миокардитов (Н.В. Старкова) при ревматических заболеваниях; обосновано применение ультрафиолетового излучения в комплексной терапии инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита (А.Г. Ибрагимова). Большой интерес представляли исследования нарушения липидного обмена при ревматизме, фагоцитарной активности лейкоцитов при ревматизме (В. В. Саламатина, Р.Ш. Дашевская)

Продолжила исследования в области ревматологии профессор Р.Ш. Абдрахманова (зав. каф. — 1971-1982 г.г.), особое внимание уделившая изучению функционального состояния кардио-легочной системы при заболеваниях соединительной ткани. Предложенные Р.Ш. Абдрахмановой и ее учениками (Г.М.Халфеева, Л.К.Бомбина, И.С.Тагиров, З.Н. Якубова, Р.Х.Шафиков и др.) методологические подходы к изучению диффузионной способности легких и ее компонентов, неравномерности альвеолярной вентиляции, систолического давления в легочной артерии, легочного кровотока имеют большое практическое значение. С одной стороны,  это способствует правильной интерпретации отдельных симптомов в оценке характера поражения легких и сердца, их значимости в общей клинической картине заболевания,  а с другой,  помогает в выборе адекватной терапии, прогнозировании и определении степени трудоспособности. Характер диффузионных нарушений специфичен для каждой нозологической формы заболеваний этого круга, что позволяет провести дифференциацию легочных поражений при них, а также  от первичной легочной патологии.

Профессором И.Г. Салиховым (зав. каф. с 1983 года по настоящее время)  и его учениками был проведен целый ряд исследований, посвященных исследованию фагоцитарных реакций воспаления и сопряженных с ними процессов при ревматических заболеваний (Л.Л. Фомина, А.И. Рахматуллина, К.Н. Агишева и др.) в зависимости от клинической картины заболевания. Результаты работы выявили особенности патофизиологического состояния нейтрофилов при РА. Описан феномен «потребления нейтрофилов», суть которого заключается в повышенной способности адгезивных реакций нейтрофилов к эндотелиоцитам; классифицированы 3 типа миграционной активности лейкоцитов, характеризующие системность, активность и направленность воспалительного процесса.

Проведенное исследование прооксидантной и антиоксидантной систем в плазме крови и синовиальной жидкости больных РА показало, что активация перекисного окисления липидов имеет не только местный, но и системный характер. Изучение функционального состояния и эффекторных свойств синовиальной жидкости позволило выделить клинико-иммунологические варианты течения ревматоидного синовита и предложить дифференцированную их терапию.


Приоритетным направлением Казанской школы ревматологов является изучение состояния скелетных мышц у больных с ревматическими заболеваниями (И.Г.Салихов, Р.А. Хабиров). Показана многогранность патогенеза мышечного синдрома при остеоартрозе, ревматоидном артрите,  включающим рефлекторные, сосудистые, нейротрофические, миоадаптивные, компрессионные и гиподинамические механизмы; значительное место занимает и воспалительный компонент поражения скелетных мышц.. На основании клинико-инструментальных данных предложен комплекс признаков, необходимых для диагностики мышечного синдрома ревматических болезней. Разработаны дифференцированные в зависимости от преобладания патогенетических вариантов поражения мышечно-связачного аппарата  методы лечения мышечного синдрома.

Проблема остеопороза занимает сегодня пристальное внимание ученых всего мира, причинными факторами которого являются и группа ревматических болезней и терапия глюкокортикостероидами. На кафедре проводится клинико-экспериментальные работы по изучению фосфорно-кальциевого обмена (З.А. Бурнашева), влияние на него глюкокортикостероидов у больных ревматическими заболеваниями. А.А. Гайбаряном разработан оригинальный метод количественной и качественной оценки минеральной плотности кости методом цифровой радиографической абсорбциометрии легко выполнимый в широкой клинической практике и не требующий дорогостоящей аппаратуры. Активно изучаются особенности дисфункции эндотелия и реактивности сосудов при системной красной волчанке и ревматоидном артрите (Д.К. Хасанова, Ю.Э. Терегулов), при этом выявлены особенности дисфункции эндотелия у больных с волчаночным нефритом.

С научной и, прежде всего, с клинической точки зрения большой интерес представляет изучение особенностей  и вариантов течения ревматических заболеваний. Это определяется как задачами практики — диагностика, дифференциация заболевания, индивидуализация лечения, так и науки — патогенетическая гетерогенность заболеваний, поиск новых подходов к  лечению этих  больных.

Впервые в Республике системная красная волчанка была распознана в конце 50-х годов в стенах Республиканской клинической больницы РТ. Огромный опыт, десятилетиями накопленный врачами РКБ и сотрудниками кафедры по ведению этой группы больных, суммирован в работах доц. С.Ф.Ахмерова. Им проведен сравнительный анализ эволюции клинической картины системной красной волчанки за последние 45-50 лет. Точная диагностика, раннее, систематическое и адекватное лечение значительно улучшили прогноз системной красной волчанки. К настоящему времени удается добиться ремиссии у большого количества больных и увеличить продолжительность их жизни на десятилетия. В основном,  решены и многие вопросы ведения беременности у этой группы больных. Известно, что  исход заболевания во многом зависит от наличия и степени поражения почек. Исследования иммунного статуса, показателей  мембранолиза, проведенные нашими сотрудниками (А.Н. Максудова, О.Н. Сигитова, Л.И. Мясоутова), выявили  выраженные изменения этих систем. Они свидетельствуют о самостоятельном иммунном активном воспалении в почках и требует определенной  коррекции тактики лечения этой группы больных. Индивидуальное и умелое сочетание иммуномодулирующей и кортикостероидной терапии в большинстве случаев позволяет в ряде случаев создать управляемую патогенетическую ситуацию.

В последние годы сотрудниками кафедры описаны особенности клиники и диагностики системных васкулитов —  узелкового, микроскопического полиартериита, синдрома Вегенера, фиброзирующего альвеолита, неспецифического аортоартериита (Р.В. Юнусов, С.З. Габитов, Л.К. Бомбина  и др.). Эти данные позволили оптимизировать вопросы лечебно-диагностической тактики больных коллагенозами, разработать подходы и методы их рациональной терапии (пульс-терапия, программный плазмаферез и др.)

Проводятся клинические наблюдения за действием новых противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, цитостатиков (С.П. Якупова,  Л.Л. Фомина, Р.Д. Абдракипов, Р.Г. Мухина, Э.Л. Юнусова). Из иммуномодулирующих препаратов нами впервые изучено действие отечественных препаратов, синтезированных в Казанском институте органической и физической химии — диуцифона, ксимедона, местно или внутрь при ревматоидном артрите, системной склеродермии (М.М. Мангушева, Р.А Бодрова А.И. Салихова); продемонстрирован их мембраностабилизирующий, противовоспалительный эффекты, а у диуцифона и антипролиферативное действие.

Из новых технологий большое внимание уделяется локальным методам лечения — внутрисуставное введение различных препаратов с учетом различных типов течения синовита, разработаны новые подходы к гирудотерапии (С.А. Лапшина).  Для лечения больных используются различные виды физиотерапии, разрабатываются специальные методы реабилитации,  дифференцированная физическая терапия (Л.В.Никонова)

В течение 6 лет накоплен хоть и небольшой, но достаточно убедительный положительный опыт ведения ремикейдом больных ревматоидным и псориатическим артритом, болезнью Бехтерева.

Важнейшим социально-экономическим показателем является распространенность и структура основных ревматических заболеваний. (Л.И. Рыбкин, Р.У. Бурнашев, В.В. Коренева). Комплексное изучение эпидемиологии ревматических заболеваний   в республике Татарстан выявило, что распространенность  их основных форм  возрастает, при этом преобладают остеоартроз, ревматоидный артрит. В структуре болезненности ревматологические заболевания с 5-го места переместились на 4, что связано как  ростом заболеваемости, так и с улучшением их диагностики.

За реализацию программы в Республике Татарстан  «Научно-практические и организационные аспекты совершенствования ревматологической службы в Республике Татарстан» авторы удостоены Государственной премии Республики Татарстан в области науки и техники 2000 года. За последние 20 лет по проблеме ревматологии были защищены 3 докторские и 17 кандидатских диссертаций.

Большое внимание уделяется обучению врачей и населения. При городском ревматологическом центре и кафедре госпитальной терапии КГМУ  функционирует «Школа ревматологов» для врачей города, проводятся заседания общества ревматологов РТ. Вниманием и заслуженным авторитетом пользуется у больных «Школа для ревматологических больных».

Надеемся, что и в дальнейшем ревматологическая наука и практика достигнет еще больших успехов, при тесном сотрудничестве  организаторов здравоохранения, практических врачей и научных работников.

И.Г. Салихов

Казанский государственный медицинский университет

Салихов Ильдар Газимджанович,  доктор мед.наук, профессор,

зав. кафедрой госпитальной терапии КГМУ