«Klamosar» in treatment of unhospital pneumonias. Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемости ею составляют 10-15%.При внебольничной пневмонии (ВП) прогноз определяется возрастом пациента, характером и тяжестью сопутствующей патологии, а также наличием осложнений [2]. В целом он оценивается как серьезный.
Типичными возбудителями ВП являются Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (10%). На долю внутриклеточных, или так называемых атипичных, микроорганизмов — Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae — приходится от 8 до 25% случаев заболевания, точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно [3]. В 3-5% случаев возбудителями ВП выступают Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии.
Поскольку пневмококк является самым частым возбудителем ВП, особое значение приобретает распространение среди S. pneumoniae штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину и другим антибиотикам [4].
-лактамы обладают широким спектром антимикробного действия, включая грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Индивидуальные свойства отдельных -лактамов определяются аффинностью (сродством) к пенициллин-связывающим белкам (ПСБ), способностью проникать через внешние структуры микроорганизмов, устойчивостью к гидролизу -лактамазами. Мишенью действия -лактамных антибиотиков в микробной клетке являются ПСБ, а также ферменты, участвующие в синтезе основного компонента наружной мембраны микроорганизмов (пептидогликана). Связывание -лактамов с ПСБ ведет к инактивации ПСБ, прекращению роста и последующей гибели микробной клетки. -лактамы свободно проникают через капсулу и пептидогликан внутрь клетки грамположительных микроорганизмов; через наружную мембрану грамотрицательных бактерий они не проходят — в этом случае проникновение в клетку осуществляется через пориновые каналы внешней мембраны.
Доступ -лактамных антибиотиков к ПСБ ограничивают ферменты -лактамазы, инактивирующие антибиотики. Созданы специальные вещества, предохраняющие -лактамные антибиотики от разрушающего действия -лактамаз, — ингибиторы -лактамаз. Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы -лактамаз, получили название «ингибиторозащищенные -лактамы» [2].
Амоксициллин/клавуланат (АК) — препарат из группы полусинтетических ингибиторозащищенных пенициллинов, занимающий ключевые позиции в лечении инфекций дыхательных путей. Своей популярностью он обязан активности против S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, других энтеробактерий и анаэробов. Клинико-фармакологические исследования, подтвердившие возможность преодоления устойчивости микроорганизмов высокими дозами пенициллинов, стали основой для разработки новых лекарственных форм. Повышенное до 875, 1000 и 2000 мг содержание амоксициллина при низком, но достаточном для ингибирования β-лактамаз содержании клавуланата обеспечило длительность превышения минимальной подавляющей концентрации, хорошую переносимость и возможность 3-кратного суточного приема. Эти преимущества позволили рассматривать АК как препарат выбора при лечении многих инфекций, в том числе ВП и обострений хронической обструктивной болезни легких. Необходимость применения препарата особенно очевидна у лиц с факторами риска развития инфекции, вызванной устойчивыми штаммами S. pneumoniae, в случае, если не исключаются другие продуцирующие β-лактамазы грамположительные и грамотрицательные возбудители [3].
Основной эффект клавулановой кислоты (калиевой соли) заключается в стойком, конкурентном, необратимом ингибировании широкого спектра β-лактамаз: плазмидных (H. influenzae, Enterobacteriaceae) и хромосомных (K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, M. catarrhalis). Еще один эффект клавулановой кислоты, который может расширить показания к применению АК, — синергизм с β-лактамами [1]. В условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации, наблюдаемой в России, преимущество β-лактамов (в частности, амоксициллина) очевидно — оно обусловлено выраженным бактерицидным эффектом в отношении основного возбудителя ВП S. pneumoniae, а также чувствительных штаммов H. influenzae. Значение ингибиторозащищенных аминопенициллинов определяется их активностью против продуцирующих β-лактамазы H. influenzae, S. aureus и энтеробактерий (K. pneumoniae, E. coli). Роль этих возбудителей, как известно, возрастает при тяжелом течении ВП.
При выборе препарата для лечения ВП следует исходить из необходимости максимальной эрадикации возбудителя — это не только обеспечивает клиническое выздоровление, но и уменьшает вероятность колонизации и распространения резистентных клонов. В большинстве случаев антибактериальная терапия является эмпирической, что связано с трудностями идентификации возбудителя.
С учетом вышесказанного, социальная значимость ВП, обусловленная высокой заболеваемостью, тяжестью течения заболевания и серьезностью его прогноза, а также высокая эффективность адекватной антибактериальной терапии определяют потребность в выпуске высокоэффективных отечественных антибактериальных препаратов.
На ОАО «Биохимик» (г. Саранск) в 2005 году начато производство лекарственного препарата защищенного β-лактамного антибиотика «Кламосар» (номер государственной регистрации ЛС-000287 от 20.05.2005 г.) в виде порошка для приготовления раствора для внутривенного введения, в состав которого входят β-лактамный антибиотик амоксициллин и ингибитор β-лактамаз клавулановая кислота в соотношении 5:1.
«Кламосар» был применен на базе пульмонологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранска у 15 пациентов (9 мужчин и 6 женщин) с первичной ВП средней и тяжелой степени. Средний возраст пациентов был равен 42 ± 4,1 года.
Во всех случаях «Кламосар» использовался после неэффективного лечения в ходе 2-3 курсов антибиотикотерапии, которые проводились либо амбулаторно до поступления в стационар, либо в первые дни нахождения больных в стационаре. Препарат назначался в дозе 1,2 г 3 р./сут. внутривенно. Средняя продолжительность лечения составляла 10 дней, суммарная курсовая доза — 36 г.
Эффективность оценивалась через 48-72 часа по клиническим параметрам: снижению температуры, улучшению общего состояния, уменьшению синдрома интоксикации, параметрам гемодинамики и показателям внешнего дыхания (выраженности одышки), лабораторным показателям и рентгенологическим данным. На фоне введения препарата «Кламосар» в 13 случаях из 15 отмечалась положительная динамика, проявлявшаяся в тенденции к снижению температуры уже через 24 часа, нормализации температуры через 48 часов от начала лечения, регрессе рентгенологических изменений к окончанию лечения. Двум больным «Кламосар» был отменен: в одном случае из-за недостаточного эффекта, в другом из-за аллергической реакции. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 18 дней.
Таким образом, «Кламосар» проявил себя в клиническом исследовании как высокоэффективный антибактериальный препарат первого ряда для проведения эмпирической антимикробной терапии у пациентов с ВП средней и тяжелой степени. Он активен в отношении наиболее распространенных возбудителей ВП и выгодно отличается высокой концентрацией амоксициллина и оптимальным соотношением с ингибитором β-лактамаз, что повышает фармакодинамические и фармакокинетические свойства препарата.
В. И. Инчина, А. В. Зорькина, Н. И. Цыбусова, М. Ю. Морозов, В. И. Николаев
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, г. Саранск
Городская клиническая больница № 4, г. Саранск
Литература:
1. Белобородов В. В. Оптимизация применения защищенных пенициллинов для лечения инфекции дыхательных путей. Русский медицинский журнал 2004; 3: 1298-1311.
2. Синопальников А. И. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний у взрослых. Consilium medicum 2004; 6: 4: 122-131.
3 Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 436с.
4 Яковлев С. В., Яковлев В. П. Клиническая характеристика и сравнительный анализ основных групп антибактериальных средств. Consilium medicum 2005; 7: 1:134-141.
