Клиническая апробация индикатора внутриглазного давления ИГД-02 в системе железнодорожного здравоохранения


Актуальность.
Медицинское обеспечение безопасности движения поездов — основная задача железнодорожного здравоохранения.По данным литературы в структуре аварийности на транспорте «человеческий» фактор составляет 60-70%. В связи с этим сохранение и укрепление здоровья работников отрасли, совершенствование организационно-экономических мероприятий, позволяющих повышать качество жизни специалистов и тем самым сохранять квалифицированный кадровый состав, представляет актуальную проблему ведомственной медицины.  При этом необходимо учитывать, что на подготовку диспетчера и машиниста уходят годы работы и затрачиваются большие средства Компании.

Важнейшая  роль в определении состояния здоровья как поступающих в железнодорожные учебные заведения и на работу, так и уже работающих специалистов принадлежит  врачебно — экспертным комиссиям, которые оценивают состояние здоровья работников, в том числе уровень функционирования зрительного анализатора, и определяют профессиональную пригодность претендентов.

В структуре причин, по которым происходит дисквалификация по классу «Глазные болезни» среди работающих, по данным ведущих Дорожных врачебно-экспертных комиссий, первое место занимает глаукома (35%), в связи с чем своевременная диагностика этого заболевания является весьма актуальной проблемой ведомственного здравоохранения.

Измерение внутриглазного давления (ВГД) — тонометрия — один из основных первичных методов диагностики глаукомы, а также динамического контроля эффективности проводимого лечения.

На современном рынке представлено большое разнообразие приборов для измерения ВГД — контактных и бесконтактных тонометров. Наиболее распространённые контактные методики: измерение ВГД по методу Маклакова в отечественной практике и по методу Гольдмана  в зарубежных клиниках. Однако  контакт роговицы с рабочей площадкой тонометров, применяемой при проведении данной методики, может приводить к микроэрозиям, а использование анестетиков, обеспечивающих возможность соприкосновения инструмента с поверхностью роговицы, специальной краски и антибактериальных препаратов способно вызвать аллергическую реакцию. Кроме того, не исключается риск инфицирования глаза, так как проблема стерилизации тонометров далека от совершенства. Дополнительным существенным недостатком измерения ВГД аппланационным тонометром А.Н. Маклакова  являются неприятные субъективные ощущения обследуемого человека, такие как страх перед процедурой, дискомфорт во время исследования, а также реакция условно-рефлекторного блефароспазма, затрудняющая проведение измерения,  излишние временные затраты, необходимость стерилизации оборудования и использования расходных материалов. В дополнение следует отметить, что результаты измерений ВГД по методу Маклакова точны только в случае применения тонометра хорошо обученным квалифицированным  средним медицинским персоналом.


Бесконтактный  метод измерения ВГД посредством воздушного «выстрела» — пневмотонометрия в целом хорошо зарекомендовал себя в клинической практике, в том числе в Дорожных центрах микрохирургии глаза, и вполне подходит для проведения скрининга патологии внутриглазного давления. Но при этом следует отметить, что существенные трудности при проведении пневмотонометрии могут возникать у пациентов с заболеваниями век (птоз, рубцовые изменения, врожденные аномалии, ит.д.), хрусталика (заднекапсулярная катаракта), сетчатой оболочки глаза  (центральная хориоретинальная дегенерация) и с деформацией лицевого черепа. Нередкими являются случаи получения ложно-положительных результатов, вызванных морганием пациента.  Но особенно существенным недостатком метода является дороговизна необходимого для его проведения оборудования и его относительная громоздкость, что не позволяет оснастить им медицинские пункты локомотивного депо и поликлиническое звено сети лечебно-профилактических учреждений ОАО «РЖД». Между тем, именно в первичном звене особенно актуально проведение массовых замеров внутриглазного давления у работников железнодорожного ведомства.

Хорошо известно, что ещё до изобретения первых тонометров ВГД оценивалось приближённо с помощью пальпации глазного яблока через верхнее веко. Пальпаторный метод страдает субъективизмом, невозможностью определения суточных колебаний ВГД и, соответственно, не может быть методом выбора для работающих железнодорожников. Но вместе с тем данный метод и до настоящего времени используется в клинической практике, особенно в целях оценки офтальмотонуса в послеоперационном периоде, что свидетельствует о принципиальной возможности транспальпебральной тонометрии.

В этой связи представляется актуальным внедрение нового современного метода быстрого и эффективного измерения ВГД, который может быть использован как на поликлиническом приеме, так и в условиях медицинских пунктов локомотивных депо. Важнейшими характеристиками данного метода должны быть информативность и быстрота измерения, безопасность для пациента,  портативность и  относительная  дешевизна.

На сегодняшний день вышесказанным требованиям отвечает портативный транспальпебральный склеральный тонометр внутриглазного давления — индикатор diathera (ИГД-02)  для определения тонометрического ВГД, которое сопоставимо с ВГД по Маклакову при нагрузке 10 грамм(г).


Целью нашего исследования явилась оценка эффективности, безопасности,  достоверности индикатора diathera (ИГД-02) для проведения скрининговых методик  выявления повышенного ВГД у работников основных профессий на железнодорожном транспорте с установленным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы 1 и 2 стадии,  находящихся на гипотензивном режиме (b-адреноблокаторы, препараты-аналоги простогландинов-F2a). Следует подчеркнуть, что в исследовании не ставилось целью определение гипотензивной эффективности какого-либо фармацевтического препарата

Материал и методы.

Исследование проводилось на базе Межорожного реабилиатационного офтальмологического центра ОАО «Российские железные дороги». Группу исследования составили 65 человек (45 мужчин и 20 женщин; 130 глаз). Все исследуемые являлись работниками основных профессий Горьковской и Московской железных дорог — машинисты, помощники машинистов, диспетчеры, дежурные по станции, и т.д.

В соответствии с целью работы были выделены две группы: первая группа (основная) —  пациенты с установленным диагнозом ПОУГ на гипотензивном режиме  — 35 человек;  вторая  группа  (контрольная) — здоровые лица  — 30  человек.

В качестве критерия отбора лиц основной группы явилось наличие установленного диагноза ПОУГ 1-2 стадии и получение гипотензивной инстилляционной терапии.

Таблица 1.

Медико-демографическая характеристика обследованных работников железнодорожного транспорта

Основная группа пациентов

M±m

n=35

Контрольная группа

M±m

n=30

I стадия

II стадия

Здоровые

Пол м/ж

Средний стаж

Средний возраст

Пол м/ж

Средний стаж

Средний возраст

Пол м/ж

Средний стаж

Средний возраст

15/924,08±1,0952,83±0,698/329,64±1,2953,09±1,0822/825,88±1,0551,72±0,96

Пациенты основной группы были дополнительно разделены на подгруппы: 1 подгруппа — пациенты с I  стадией ПОУГ — 24 человека (15 мужчин, 9 женщин); 2 подгруппа — пациенты со II  стадией ПОУГ — 11 больных (8 мужчин, 3 женщины). Детальные медико-демографические характеристики групп приведены в таблице 1. Общее число пациентов в контрольной группе  составило 30 человек (22 мужчины, 8 женщин) со средним возрастом — 51,72±0,96 и средним стажем — 25,88±1,05.

. У пациентов с I  стадией ПОУГ средний возраст составил 52,83±0,69, средний стаж — 24,08±1,09; со II  стадией ПОУГ средний возраст — 53,09±1,08 и средний стаж -29,64±1,29. Наблюдается характерная зависимость увеличения среднего возраста и среднего стажа работы  пациентов вместе с  прогрессированием стадии ПОУГ.

В случае, если у одного пациента были диагностированы разные стадии заболевания на парных глазах, результаты исследований были разделены соответственно указанным подгруппам. Стадии болезни были подтверждены углублённым клинико- офтальмологическим обследованием, которое  включило в себя: проверку некоррегированной и коррегированной остроты зрения, биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока, осмотр глазного дна (особое внимание уделялось состоянию ДЗН и слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки (СНВС)), определение полей зрения (стандартная кинетическая периметрия), измерение электрической лабильности и порога электрической чувствительности, стандартная автоматизированная периметрия на периметре Humphrey (Carl Zeiss) по пороговой программе 24-2, оптическая когерентная томография (исследовали среднюю толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной сетчатке (average thickness of retinal nerve fiber layer, RNFL), измерение пространственной контрастной чувствительности зрительной системы, определение сумеречной остроты зрения и чувствительности к ослеплению.

На первом этапе проводили исследование ВГД по стандартному методу Маклакова грузом массой 10г.; после троекратного закапывания в глаза 0,25 %-ный раствор дикаина пациента укладывали горизонтально,  веки удерживали указательным и большим пальцами, больной фиксировал глазами свой палец так, чтобы центр роговицы
при тонометрии совпал с центром площадки тонометра, который опускали на глаз до соприкосновения с центром роговицы, при этом тонометр должен находиться в вертикальном положении. На участке соприкосновения окрашенной площадки тонометра с роговицей краска смывается слезой, благодаря чему образуется обесцвеченный кружок, делается оттиск площадки тонометра на слегка смоченной спиртом гладкой бумаге, получается белый кружок на светло-коричневом фоне, диаметр которого определяют измери­тельной линейкой. После измерения ВГД в конъюнктивальную полость инстиллировался антибактериальный препарат, а тонометр и держатель дезинфицировался согласно инструкции. В среднем для измерения ВГД по методу Маклакова требовалось от 12 до 15 минут, что согласуется с данными литературы. На втором этапе непосредственно после проведения тонометрии по методу Маклакова измеряли ВГД прибором diathera (ИГД-02); взор пациента фиксировали под углом 45 градусов к горизонтали, опоры наконечника индикатора устанавливали на верхнее веко за ресничным краем и плавно опускали корпус вниз до включения звукового сигнала, после троекратного проведения измерений получали усредненный результат, который высвечивался в поле числовых значений нажатием на специальную клавишу. Каждое измерение производилось в течение не более 3-6 секунд, что позволяло, затратив минимальное время, максимально упростить процедуру получения конечного результата.

Использование транспальпебральной склеральной тонометрии индикатором diathera (ИГД-02) не потребовало стерилизации и использования расходных материалов, применения анестетиков, специальной краски,  дезинфицирующих препаратов.

После проведения статистической обработки данных с помощью общепринятых методик, показатели, полученные при поведении разных методов измерения ВГД сравнивались между собой с использованием критерия достоверности t (критерия Стьюдента).

Результаты.

Результаты измерений уровня ВГД в основной группе пациентов с ПОУГ и контрольной группе при использовании разных методик приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Анализ результатов сравнительного  измерения офтальмотонуса

По Маклакову и ИГД-02

Вид тонометрии

Контрольная группа

M±m

n=30

Основная группа пациентов

M±m

n=35

P, вероятность

Здоровые

I стадия

II стадия

По Маклакову,

10 грамм

18,78±0,29

19,38±0,2

20,05±0,31

>0,05

ИГД-02

19,10±0,47

18,81±0,31

18,55±0,28

>0,05

Анализ полученных данных показал сопоставимость результатов уровня ВГД при использовании индикатора  diathera с методикой измерения по Маклакову. Полученная в ходе исследования разница показателей при использовании этих методов оказалась статистически недостоверная (р>0,05). Это свидетельствует о том, что результат измерения не зависит от используемого метода тонометрии. В контрольной группе не было выявлено статистически достоверных различий между результатами измерения уровня ВГД разными методиками. В ходе исследования при измерении  ВГД по методу Маклакова были зарегистрированы побочные явления: 2 случая аллергического конъюнктивита,  1 случай конъюнктивита смешанного генеза, 1 эрозия роговицы, что явилось причиной временной нетрудоспособности данных пациентов и, соответственно, привело к увеличению офтальмологической заболеваемости. Измерение ВГД индикатором diathera (ИГД-02) не оказало отрицательного влияния  на состояние органа зрения  у обследованных.

Выводы:

1. Индикатор diathera (ИГД-02) является высокоинформативным, безопасным, быстрым, портативным, относительно дешевым методом измерения ВГД.

2. Компактные размеры прибора, высокая точность получаемого результата измерения ВГД, экономия времени исследования делают индикатор diathera  (ИГД-02) незаменимым при проведении профилактических (в качестве скрининга ВГД) и предрейсовых осмотров  работающих на железнодорожном транспорте.

3. Работающим на железнодорожном транспорте, как здоровым лицам, так и с установленным диагнозом ПОУГ 1-2 стадии, необходимо использовать индикатор diathera (ИГД-02) на всех этапах оказания медицинской помощи: от доврачебных осмотров на базах локомотивных депо до хорошо оснащенных современным оборудованием Дорожных центров с целью раннего выявления глаукомы и динамического контроля уровня офтальмотонуса.

4. Использование транспальпебральной склеральной тонометрии индикатором diathera (ИГД-02) устраняет прямой контакт со слизистой оболочкой глаза, исключает угрозу инфицирования, аллергических реакций у пациента, и как следствие ведет к уменьшению числа дней и случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности по классу «Глазные болезни» у работающих на железнодорожном транспорте.

Е.С. Леонова, О.А. Горынина, Е.А. Карауловская.

Междорожный реабилитационный   офтальмологический центр ОАО «РЖД»

Дорожный центр микрохирургии глаза НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД»

(«Глаукома» №4/2009, Москва)