Клиническая лингвология: современный взгляд стоматолога (часть вторая)


Клиническая лингвология: современный взгляд стоматолога (часть вторая) Продолжение. Начало в №22 от 27.06.12

Если глаза — зеркало души, то язык — зеркало  внутреннего состояния организма. Однако в клинической стоматологии этому органу уделяется не так много внимания. Как считает   доцент кафедры ортопедической стоматологии КГМА Асия Ильгизовна Шарапова врачи различного профиля не всегда имеют возможность почерпнуть необходимую информацию о патологии языка из-за ее разрозненности или отсутствия сведений в литературе, которая обычно используется ими. В итоге возникают проблемы, как с диагностикой, так и лечением заболеваний языка. В этой статье с Асией Ильгизовной мы поговорили о влиянии языка на зубной протез.

— Асия Ильгизовна, известно, что при полном отсутствии зубов на нижней челюсти существует проблема устойчивости зубного протеза на беззубом альвеолярном отростке. Какое воздействие оказывает съемный протез на язык? Или, наоборот, язык – на протез?

Изготовление полных съемных зубных протезов — традиционный и наиболее распространенный способ восстановления жевательной функции после полной утраты зубов. Преимущества их использования хорошо известны. Сам способ восстановления зубного ряда неинвазивен и почти не имеет противопоказаний, широко и повсеместно применяется, доступен для использования у всех социальных категорий граждан, позволяет добиться хороших эстетических и в ряде случаев функциональных результатов лечения.

К настоящему времени разработано множество методов улучшения функциональной эффективности протезов после полной утраты зубов. Вместе с тем, статистические материалы последних лет свидетельствуют о том, что до 25% больных с полным отсутствием зубов не могут пользоваться съемными пластиночными протезами.


По данным ВОЗ, 20-26% больных вообще не пользуются изготовленными протезами, 37% больных вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам, негативно влияющим на челюстно-лицевую систему. Кроме того, в 52% случаев протезы не фиксируются при жевании, у 65% больных, пользующихся протезами, развиваются различные заболевания слизистой оболочки протезного ложа и патологические процессы в опорных тканях. Особенно трудно добиться хорошей фиксации протезов на нижней челюсти. Обусловлена она многими причинами (потерей зубов, особенностями анатомо-топографического строения и выраженностью атрофии альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти, местом прикрепления уздечки языка и околочелюстных мышц, особенностями анатомических пространств полости рта и ее дна, состоянием подъязычных слюнных желез и др.). При этом период адаптации к полным съемным зубным протезам может занимать значительное время и тяжело переносится больными. В этой связи необходимо подчеркнуть, что использование новых оттискных материалов, пластических масс, методов ортопедического лечения и дентальных имплантатов без комплексной оценки клинической ситуации (анатомических особенностей альвеолярного отростка, подъязычного пространства, статического положения и морфофункционального состояния языка) не может снять всей остроты проблемы протезирования беззубой нижней челюсти. Однако при обследовании больных с целью протезирования беззубой нижней челюстью многие врачи в основном обращают внимание на подъязычные структуры и альвеолярный отросток и крайне редко – на язык, недооценка роли которого при протезировании часто приводит к неудачам. Необходимость обследования языка обусловлена не только тем, что он контактирует с альвеолярным отростком, губами и твердым небом, но и его непосредственным влиянием на укрепление протеза на беззубой нижней челюсти в состоянии покоя (то есть фиксацию) и устойчивость при нагрузках (стабилизацию). Кроме того, съемный протез по роду своей функции может оказывать на язык непосредственное и опосредованное действие. Возникающие при этом функциональные изменения с его стороны сами по себе могут составить отдельную проблему. Учитывая это, при клинической оценке языка особое внимание обращают на его патологические отклонения от нормы. При этом следует иметь в виду и некоторые фоновые заболевания, перенесенные травмы, инсульт и другое. Причем, для протезирования полости рта неблагоприятны как микро-, так и макроглоссия. При микроглоссии из-за отсутствия благоприятного соприкосновения языка с протезом усложняется удерживание пищи с ее накоплением под протезом, что ослабляет его устойчивость. При макроглоссии,  сопровождающейся гипертрофией его мышечной ткани и нарушением биомеханики, нарушается стабилизация протеза с выталкиванием его из ложа.

Среди причин увеличения языка часто называют его гиперфункцию, возникающую при полной утрате зубов. Такая ситуация вынуждает больного разминать пищу языком, что способствует изменению его биомеханики, усилению тонуса и величины лингвальных мышц. Со временем язык становится мощным, приобретает еще больший объем, увеличивается в размерах по длине и ширине. Тем самым формируется так называемая функциональная макроглоссия.

Важной областью протезного пространства нижней челюсти является дно полости рта, покрытое подвижной слизистой оболочкой, находящейся в функциональной взаимосвязи с мягким небом и языком. Каждое отклонение языка от его исходного положения приводит к смещению слизистой оболочки дна полости рта и изменению величины подъязычного пространства. Вариабельность этого смещения зависит не только от величины смещения языка, но и величины и характера выпячивания дна полости рта. При оценке особенностей выпячивания дна полости рта, необходимо обращать внимание на функциональные движения языка и его парафункции. При парафункциях языка необходимо информировать пациента о возможных трудностях адаптационного периода после наложения протеза.

Полная потеря зубов приводит к функциональным и морфологическим изменениям жевательных мышц. В результате снижения нагрузки они уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются. Происходит значительное снижение их биоэлектрической активности, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Иные изменения происходят в мышцах языка. По мере утраты зубов, атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти язык теряет опору в зубной дуге, меняет свои размеры и форму (часто на фоне гормональных дисфункций). Располагаясь в области альвеолярной части нижней челюсти и отсутствующих зубов, он покрывает протезное ложе. Здесь же располагаются гипертрофированные подъязычные слюнные железы. Тем самым возникают определенные проблемы при протезировании беззубой нижней челюсти. Клиническая практика свидетельствует, что система «язык — подъязычное пространство — альвеолярный отросток» играет важную роль в последующей адаптации полости рта к полному съемному пластиночному зубному протезу нижней челюсти. Если больной с беззубой нижней челюстью долго не пользовался съемным протезом или не протезировался вообще, язык постепенно занимает беззубые участки, что приводит к сужению протезного пространства и последующему затруднению адаптации протеза в полости рта. Не безразличны к такой ситуации беззубый альвеолярный отросток и подъязычные структуры. Как известно, во время жевания альвеолярный отросток испытывает значительную функциональную нагрузку, передаваемую зубами, что способствует нормальным обменным процессам в нем. С потерей зубов и утратой жевательной функции в альвеолярном отростке происходит компенсаторная, а затем и патологическая перестройка его костной ткани с преобладанием явлений атрофии. В  связи с этим появляется необходимость проведения тщательного визуального осмотра  беззубого альвеолярного отростка. При этом обращают внимание на цвет, увлажненность и архитектонику его слизистой оболочки, наличие рубцовых тканей, щечных тяжей, дупликатур, особенности фиксации уздечек, выраженность и протяженность атрофии альвеолярного гребня, при пальпации – на болезненность и податливость слизистой оболочки, состояние рельефа и степени атрофии альвеолярного гребня. Результаты клинической оценки альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти трактуют с учетом известных классификационных критериев. В результате значительной атрофии альвеолярного отростка изменяется положение переходной складки преддверия полости рта, челюстно-подъязычных мышц и уздечки языка. Они фактически оказываются в одной плоскости с протезным ложем, которое для протеза суживается. Усугубляют это состояние подъязычные слюнные железы и мощный гипертрофированный язык. В этом аспекте для клиники съемного зубного протезирования особый интерес представляет подъязычное пространство, на ширину которого влияют степень атрофии беззубого альвеолярного отростка, выраженность подъязычных слюнных желез и положение языка. При его осмотре у части больных необходимо приподнять либо сместить язык в сторону. У других – такой необходимости нет, так как оно может быть доступным для визуальной оценки (осмотра). Учитывая это, мы предлагаем следующие критерии оценки статического положения языка при максимально открытом рте как по отношению к подъязычному пространству, так и к альвеолярному отростку (зубному ряду) нижней челюсти.


Критерии оценки статического положения языка при максимально открытом рте следующие:

I. Положение языка по отношению к подъязычному пространству:

—   полное перекрытие подъязычного пространства (распластанный язык);

—   перекрытие переднего отдела подъязычного пространства с обнажением его боковых отделов (напряженный язык);

—   смещение языка назад с обнажением переднего и перекрытием боковых отделов подъязычного пространства (частично смещенный язык);

—   смещение языка назад с обнажением переднего и боковых отделов подъязычного пространства (язык, максимально смещенный назад).

II. Положение языка по отношению к альвеолярному отростку (зубному ряду):

—   язык в пределах внутренней поверхности зубоальвеолярной дуги (оральное положение);

—   язык с выходом за пределы зубоальвеолярной дуги (орально-вестибулярное положение).

Нормальным положением языка принято считать такое, при котором он в расслабленном состоянии лежит на дне полости рта, кончик — на уровне режущего края резцов нижней челюсти, спинка — приближается к своду неба.  При беззубых альвеолярных отростках в состоянии относительного физиологического покоя и закрытом рте боковые поверхности языка обычно находятся в контакте с зубами полного съемного протеза, располагаясь близко к их окклюзионным поверхностям. Спинка языка соприкасается с твердым и мягким небом. При движениях нижней челюсти язык пассивно следует за ней и контакт между зубами и языком не нарушается. Во время открывания рта язык отрывается от неба, опускается и слегка изгибается над окклюзионной поверхностью зубов. Из этого положения он начинает перемещать и обрабатывать пищу, располагая ее между зубами. Если высота зубов нижнечелюстного протеза окажется выше положения языка, то при жевании протез легко выталкивается им из ложа. Таким образом, перед полным съемным протезированием нижней челюсти необходимо тщательно изучить анатомо-функциональные особенности языка и связанные с ним анатомические образования. Ошибка, допущенная на диагностическом и клиническом этапе, приводит к нарастанию погрешности в процессе лабораторного изготовления полных съемных протезов, что существенно снижает их функциональную ценность, затрудняет или делает невозможным процесс адаптации к ним и значительно увеличивает риск возникновения осложнений.

Тем самым, при планировании и проведении протезирования беззубой нижней челюсти следует учитывать:

—   состояние ее альвеолярного отростка (согласно классификационным критериям И.М.Оксмана и Суппле);

—   анатомо-топографические особенности преддверия полости рта, подъязычного пространства, уздечек языка и губ;

—   выраженность подъязычных слюнных желез;

—   морфофункциональные особенности и статическое положение (по отношению к подлежащим тканям) языка и его парафункции.

Такой системный подход к оценке клинической ситуации позволит врачу решить вопрос о необходимости хирургической подготовки полости рта к протезированию, избрать рациональную конструкцию съемного зубного протеза нижней челюсти и добиться его адаптации к тканям и органам рта в оптимально короткие сроки. Как и морфофункциональным особенностям языка при полном отсутствии зубов литература уделяет недостаточное внимание лингвальным аспектам протезирования больных полными съемными протезами. В этой связи необходимо подчеркнуть, что: для функций жевания, глотания и речи необходимо достаточное пространство для языка; для хорошей устойчивости полного съемного пластиночного протеза на беззубой нижней челюсти желательно, чтобы размеры языка соответствовали пространству, где он функционирует. Только в таком случае язык может без затруднения располагаться в пределах периферических границ протезного ложа и при правильном моделировании язычного борта базиса может улучшать стабильность протеза.

Продолжение нашего разговора читайте в следующих номерах.

Альфия Хасанова