Клиническая оценка лекарственного средства трометамол при операциях в детской онкологии


 Clinical assessment of drug trometamol at  operations in pediatric oncology

Введение. В настоящее время проблема поддержания постоянства кислотно-основного состояния (КОС) достаточно хорошо изучена. Вместе с тем нарушения КОС при различных патологических состояниях возникают относительно часто, и пока нет достаточных оснований считать современные методы ощелачивания крови достаточно успешными.

В детской онкохирургии из года в год возрастает травматичность и продолжительность оперативных вмешательств. Помимо радикальных операций в настоящее время  выполняются т.н. циторедуктивные вмешательства, что, как правило, диктуется требованиями химиотерапевтов к максимальному уменьшению массива опухолевых узлов перед началом полихимиотерапии. Продолжительность оперативных вмешательств значительно увеличилась из-за необходимости выполнения лимфодиссекции.

Современные органосохраняющие операции, например, двусторонние резекции почек, способны привести к динамическим расстройствам  почечной функции, что нередко требует применения внепочечного очищения крови. Роль почек в поддержании постоянства КОС заключается в связывании или выведении ионов водорода и возвращении в кровь ионов натрия и бикарбоната. Почки ежедневно экскретируют 40–60 ммоль Н+ в виде нелетучих кислот, обладают способностью уменьшать или увеличивать концентрацию бикарбонатов в крови при изменении концентрации водородных ионов.

Постоянство КОС во многом зависит и от состояния функции печени, поддерживающей окисление большинства органических кислот.

Огромная роль в поддержании постоянства КОС принадлежит дыханию. Через легкие в виде углекислоты выделяется 95% образующихся в организме кислых валентностей. При оперативных вмешательствах на легких и средостении неадекватная вентиляция способна привести к повышению парциального давления С02 в альвеолярном воздухе (альвеолярная гиперкапния) и соответственно увеличению напряжения углекислого газа в артериальной крови (артериальная гиперкапния).


И, наконец, резко увеличился объем операционной кровопотери, достигающий в отдельных случаях 100% должного ОЦК. Указанные факторы оказывают воздействие на жизненно важные органы, метаболизм тем выраженнее, чем ниже компенсаторные возможности функции сердечно-сосудистой системы, почек и печени. К существенным нарушениям метаболизма приводит и сам опухолевый процесс, и методы предоперационной полихимиотерапии, обладающей существенной токсичностью для буферных систем детского организма: бикарбонатной (смесь Н2СО3 и НСО3); системы гемоглобин — оксигемоглобин; белковой и фосфатной (дифосфат — монофосфат). Известно, что наиболее мощной является бикарбонатная буферная система (53% всей буферной емкости крови), система гемоглобин-оксигемоглобин составляет, соответственно, 35%, белковая буферная система — 7%, фосфатная система — 5%.

Белки, особенно гемоглобин, являются самой мощной буферной системой организма. Особое значение гемоглобинового буфера заключается в том, что кислотность гемоглобина зависит от уровня его оксигенации, то есть газообмен кислорода потенцирует буферный эффект системы. Оксигемоглобин имеет свойства слабой кислоты, а дезоксигемоглобин — слабого основания. В клетках наибольшее значение имеют буферные свойства белка, на втором месте стоит бикарбонат. В плазме, наоборот, бикарбонат стоит на первом месте, а белки — на втором. В интерстициальной жидкости, которая функционально связана с кровью, содержится бикарбонатный буфер (его концентрация примерно в 2 раза меньше, чем в плазме, но поскольку межклеточной жидкости примерно в 2 раза больше, чем крови, их суммарные буферные возможности оказываются одинаковыми) [Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс. Пер. с англ., М., 1978.].

Такой же механизм действия и другой буферной системы крови — фосфатной, роль кислоты в которой играет однозамещенный фосфат натрия NaH2PO4, а роль соли — двузамещенный фосфат натрия Nа2HPO4. Так как фосфатов в крови меньше, чем бикарбонатов, емкость фосфатной буферной системы ниже, чем бикарбонатной.

Из сказанного следует, что у определенной части детей, перенесших предоперационную полихимиотерапию, возникают условия для существенного снижения активности буферных систем (гипопротеинемия, анемия, гипоксемия, нарушения функции почек и пр.).


При интерпретации анализа КОС существенное значение имеет величина буферных оснований (Buffer Base, ВВ), отражающая общее количество всех анионов крови.

Поскольку общее количество буферных оснований (в отличие от стандартных и истинных бикарбонатов) не зависит от напряжения СО2, по величине ВВ судят о метаболических нарушениях КОС. В норме содержание буферных оснований составляет 48,0 ± 2,0 ммоль/л. Избыток или дефицит буферных оснований (Base Excess, BE) — отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня. Дефицит оснований, выходящий за пределы колебаний нормы, свидетельствует о наличии метаболического ацидоза, избыток — о наличии метаболического алкалоза.

Концентрация бикарбонатов в крови при стандартных условиях (рН = 7,40; РаС02 = 40 мм рт. ст.; t = 37 °С; S02 = 100%) отражает уровень стандартного бикарбоната (SB). В практике большее клиническое значение имеет уровень актуального бикарбоната (АВ) — концентрация бикарбонатов в крови при соответствующих конкретных условиях, имеющихся в кровеносном русле. Стандартные и истинные бикарбонаты характеризуют бикарбонатную буферную систему крови. В норме значения SB и АВ совпадают и составляют 24,0 ± 2,0 ммоль/л. Количество стандартных и истинных бикарбонатов уменьшается при метаболическом ацидозе и увеличивается при метаболическом алкалозе.

Из ощелачивающих препаратов исторически наиболее весомый опыт применения приобрел бикарбонат натрия, предложенный  Howland и соавт. еще в 1916 г. для лечения диареи у детей и с тех пор используемый для коррекции ацидоза различной этиологии.

Ощелачивающий эффект при применении бикарбоната натрия (соды) развивается быстро, через 10-15 мин. после внутривенного введения, а действие препарата в основном внеклеточное [Schlichtig R, Grogono AW, Severinghaus SW. Human PaCO2 and standard base excess compensation for acid-base imbalance. Crit Care Med 1998; 26 (7): 1173-9.]

Однако бикарбонат натрия обладает рядом побочных эффектов, ограничивающих его применение [Закс И.О., Лобус Т.В., Мороз В.В. Ощелачивающая терапия при сердечно-легочной реанимации: современные возможности. Реаниматол. Интенсив. тер. Анестезиология. 1999; 4: 3-10. Wiklund L., Oquis L., Skoog G. et al. Clinical buffering of metabolic acidosis: problems and solution. Resuscitation 1985; 12 (4): 279-93].

Выдох углекислого газа — основной способ для организма, чтобы устранить сдвиг рН в кислую сторону. В этом отношении, бикарбонат функционирует больше как донатор протонов, чем буфер крови.

Использование 44,6 ммоль 7,5% бикарбоната натрия ведет к созданию приблизительно 1000 мл углекислого газа, который должен быть устранен легкими. Это требует удвоение альвеолярной вентиляции в течение нескольких минут, чтобы предотвратить гиперкапнию.

Если дыхание, перфузия или выделение CO2 нарушены, щелочной эффект бикарбоната натрия в плазме также уменьшается. Увеличение CO2 в крови сопровождается частичным увеличением pCO2 в клетках, и в результате задержки CO2 в клетках происходит сдвиг pH в кислую сторону.

В 1959 г. Nahas [Nahas G.G. Use of an organic carbon dioxide buffer in vivo. Science 1959; 129: 782-3. Nahas G.G. The pharmacology of THAM (hydroxymethyl aminomethane). Pharmacol Rev 1962; 14: 447-72.] как альтернативу представил органический трис-буфер (THAM).

В 1984 г. Filley и соавт. [Filley G.F., Kindig N.B. Carbicarb, an alkalinizig iongenerating agent of possible usefulness. Trans Am Clin Climatol Assoc 1984; 96: 14153.]  был введен карбикарб, а в 1985 г. Wiklund и соавт. [Wiklund L., Oquis L., Skoog G. et al. Clinical buffering of metabolic acidosis: problems and solution. Resuscitation 1985; 12 (4): 279-93] предложили Трибонат (смесь трометамола, бикарбоната натрия, ацетата и фосфата).

Трометамол — (трис-гидроксиметиламинометан, THAM, трометамин) — органический аминопротонный акцептор, обладающий низкой токсичностью, который при парентеральном введении становится компонентом буферной системы организма и используется как ощелачивающий агент в лечении метаболического ацидоза.

1 литр препарата содержит 36,3 г трометамола, 0,37 г хлорида калия, 1,75 г хлорида натрия, 6,01 г кристаллизованной уксусной кислоты (99% уксусной кислоты), 968,2 г воды для инъекций. Уксусная кислота добавлена с целью поддержания рН раствора в пределах 8,10-8,70 для улучшения переносимости препарата, поскольку собственно водный раствор трометамола имеет щелочную реакцию (рН 5 % раствора равняется 10,0-11,5).

Трометамол связывает не только фиксированные катионы и метаболические кислоты, но также и водородные ионы угольной кислоты, таким образом, увеличивая количество бикарбонатных анионов (HCO3). Поскольку при этом снижается парциальное давление углекислого газа в капиллярах и интерстициальном пространстве, происходит быстрая диффузия углекислоты из клеток. Это, возможно, является основным механизмом повышения рН внутри клеток, поскольку трометамол очень плохо проникает в клетку и только в форме, не связанной с ионами водорода.

Проникновение трометамола в клетку бывает лишь в щелочной среде, если равновесие сдвинуто в сторону не связанной с протонами формы трометамола. Поэтому основное действие трометамола происходит во внеклеточной среде. В организме человека при нормально функционирующих почках основные клеточные буферы — это печень и в несколько меньшей степени — эритроциты.

Трометамол быстро восстанавливает pH и стабилизирует КОС при ацидемии, вызванной задержкой углекислоты или накоплением метаболических кислот. Субстанция, являясь слабым основанием, после внутривенного введения, притягивает и соединяется с водородными ионами и их связанными кислотными анионами, а образовавшиеся соли — выделяются с мочой.

Трометамол является слабым осмотическим диуретиком. Часть трометамола остается в неионизированном состоянии, что обеспечивает возможность в небольшом  количестве проникать внутрь клеток и нейтрализовать внутриклеточную среду. Препарат быстро выводится почками: 75 % от введенного количества экскретируется с мочой в течение 8 ч, хотя полностью выделение трометамола с мочой прекращается в течение 3 суток.
Трометамол также может объединяться с лактатом, пируватом и другими метаболическими кислотами, с угольной кислотой. Реакция трометамола с кислотой представлена следующим образом:

(CH2OH)3-C-NH2+H30+→ (CH2OH)3-C-NH3++H20

При pH 7,4 приблизительно 70% присутствующего в плазме трометамола находится в ионизированной (протонированной) форме. Если pH снижается (рН<7,4), ионизированная фракция препарата увеличивается. В отличие от ионизированной фракции трометамола, которая во время применения реагирует только с кислотой во внеклеточной жидкости, фракция, которая остается объединенной в физиологическом pH, предположительно является способной к проникновению через мембрану клетки, соединяясь с внутриклеточной кислотой [AHFS. Drug Information — Tromethamine. Bethesda: American Hospital Formulary Service, American Society of Health-System Pharmacists, Inc. 2002; 25035.
 Blaschek W., Ebel S., Hackenthal E. et al. Handbuch der Drogen und Arzneistoffe — Trometamol. HagerROM 2001 [Elektronische Ressource]. Berlin: Springer Verlag; 2001.
Holmdahl M
.H., Wiklund L., Wetterberg T. et al. The place of THAM in the management of acidemia in clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 524-7].

Существенная часть трометамола (30% при pH 7,4) не ионизирована, поэтому способна достигать равновесия в водной среде организма. Эта часть может проникать в клетки и нейтрализовать кислые ионы во внутриклеточной жидкости.

После применения трометамола уменьшается концентрация водородных ионов за счет уменьшения концентрации донаторов протонов и увеличения протонных акцепторов в буферных системах. В бикарбонатном буфере концентрация растворенной углекислоты уменьшается (по крайней мере, пока регулирующие механизмы компенсированы), а концентрация бикарбоната увеличивается. Снижение рСО2 уменьшает стимуляцию дыхательного центра и может привести к гиповентиляции.

Трометамол действует как слабый осмотический диуретик, увеличивая количество щелочной мочи умеренным диуретическим действием, моча при этом приобретает щелочную реакцию, в ней много карбоната калия и гидрокарбоната. Трометамол широко применяется у пациентов с почечным ацидозом: в сравнении с бикарбонатом натрия, трометамол обеспечивал более быструю и долговременную коррекцию рН.

Значение рК для трометамола при 37о составляет 7,8 (этот показатель обозначает рН, при котором раствор слабой кислоты или основания на 50% ионизирован и отражает максимальную буферную емкость). Поскольку рК для трометамола довольно близок к физиологическому значению рН, его буферная емкость больше, чем у бикарбоната.
Трометамол быстро восстанавливает физиологические значения рН крови и КОС, нарушенное либо вследствие нарушения работы органов и систем, либо вследствие задержки в организме углекислого газа.

Показаниями для применения трометамола являются:

• декомпенсированные формы метаболического и дыхательного ацидоза;

•     ацидоз вследствие массивного переливания крови;

•     лечение клеточного ацидоза, вызванного диабетической комой;

•     шоковые состояния;

•     экстракорпоральное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии;

•     отек головного мозга;

•     функциональная послеоперационная почечная недостаточность;

•     интоксикация барбитуратами, салицилатами и метиловым спиртом.
Дозировка трометамола рассчитывается согласно формуле:

необходимый объем 3,66% раствора трометамола (мл) = дефицит оснований [ВЕ] (ммоль/л)  масса тела (кг).

• 25-50% расчетной дозы следует вводить внутривенно в течение 5-10 мин., через 1 ч. повторяют проверку КОС крови, чтобы при необходимости скорригировать первоначально рассчитанное количество трометамола;

• темп инфузии: 5-10 мл/кг массы тела/ч (или 500 мл/час), у детей — 10-20 мл/кг массы тела/сут.;
• суточная доза составляет 1000-2000 мл/сут.

Трометамол обычно хорошо переносится.

При поступлении трометамола в клетки калий выходит из клеток, что может привести к увеличению внеклеточного калия и, в определенный момент, возникновению калийуреза в связи с гиперкалиемией. Особую осторожность следует соблюдать при приназначении трометамола пациентам с почечной недостаточностью, поскольку это может привести к накоплению препарата в организме и усугубить гиперкалиемию. Рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ и уровня калия в сыворотке крови.

Трометамол увеличивает продукцию и действие инсулина, что ведет к положительному эффекту при диабетическом ацидозе, но это влечет за собой риск развития гипогликемии, который будет минимизирован при назначении трометамола вместе с 5% раствором глюкозы. Оба из упомянутых побочных эффектов возникают, главным образом, в результате передозировки или слишком быстрого темпа инфузии.

Трометамол стимулирует продукцию и действие эндогенного инсулина, что влечет за собой риск развития гипогликемии, который будет минимизирован при назначении трометамола вместе с 5 % раствором глюкозы. Эти неблагоприятные побочные реакции возникают, главным образом, в результате слишком быстрого темпа инфузии трометамола.
Хотя трометамол и содержит электролиты, он не может автоматически использоваться для коррекции электролитных нарушений. Поэтому одновременно с контролем газов крови и pH рекомендуется определять концентрацию электролитов, чтобы идентифицировать возможные сдвиги и при необходимости выполнить требуемые исправления [Conant J.S., Hughes R.В. The usefulness of THAM in metabolic acidosis. Ann N Y Acad Sci 1951; 92: 75165]. При использовании высоких доз трометамола рекомендуется во избежание уменьшения концентрации электролитов в крови добавить хлорид натрия из расчета 1,75 г и хлорид калия из расчета 0,372 г на 1 л 3,66 % раствора.

При высоком риске развития гипогликемии рекомендуется одновременно вводить 5–10 % раствор декстрозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой декстрозы).

Материал и методы Под наблюдением находилось 30 детей в возрасте от 1 г. до  16 лет. Из них от 1 г. до 3 лет ― 12 детей (40%). Мальчиков ― 17, девочек ― 13.

Физический статус пациентов по ASA: I — 1 больной;  II — 9;  III — 18;   IV — 2. Исходный уровень гемоглобина в крови составлял менее 100 г/л у  20 больных из 30 (66,6%). Исходная гипопротеинемия (уровень белка менее 60 г/л) выявлена у 10 больных (33,3%).

Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 1.  В 9 наблюдениях (30%) продолжительность операций составила от 6 до 9 часов.  Массивная кровопотеря (более 50% ОЦК должн.) имела место у 12 больных (40%), из них у 8 (26,6%) объем кровопотери превысил 100% должного  ОЦК.

     Таблица 1.

Характер оперативных вмешательств

ОперацииПолВозраст
Вмешательства на печени
ГемигепатэктомияМ12
Лапароскопическая гемигепатэктомияЖ16 л.
Расширенная правосторонняя  гемигепатэктомия,холецистэктомия, резекция правого надпочечника,

диафрагмы и нижней полой вены,  лимфодиссекция

гепатодуоденальной области

Ж12 л.
Гемигепатэктомия справа  Ж3 г.
Расширенная гемигепатэктомияМ1 г. 4 м.
Правосторонняя гемигепатэктомия,  холецистэктомия,лимфодиссекция ворот печениМ1 г.
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия,холецистэктомияМ1 г. 5 м.
Гемигепатэктомия, лимфодиссекция ворот печени(вес опухоли 2500 г)М6 л.
Вмешательства по поводу нефробластомы
Резекция единственной  почкиЖ6 л.
Удаление  рецидивной опухоли (нефробластомы)М7 л.
Резекция  правой почки по поводунефромы правой почки (в условиях агенезии левой почки

и анурии)

М1 г. 6 м.
Лапаротомия, нефруретерэктомия слева. ТромбэктомияМ4 г.
Удаление рецидивной опухоли почки, адреналэктомияМ1 г.
Удаление опухолей забрюшинного пространства  и  малого  таза
Удаление забрюшинной нейробластомыс лимфодиссекциейМ1 г. 4 м.
Адреналэктомия слева по поводу нейробластомы, паракавальная, аортокавальная, парааортальная 

лимфодиссекция  

М3 г.
Удаление забр. опухоли, двусторонняя адреналэктомия,забрюшинная лимфодиссекция,  реконструктивная

пластика чревного ствола

Ж4 г.
Удаление нейробластомы правого надпочечника,резекция правой доли печени,  забрюшинная

лимфаденэктомия

М2 г.
Удаление пресакральноой нейробластомы двумя разрезами(лапаротомия и  удаление опухоли из крестцового канала)Ж1 г. 9 м.
Удаление опухоли малого таза и дна мочевого пузыряЖ2 г.
Удаление опухоли малого таза, резекция диафрагмы,правой доли печени, удаление опухоли поддиафрагмальной

области

Ж10 л.
Удаление  герминогенной опухоли левого яичника сбиопсией брюшины и френикотомией справаЖ13 л.
Удаление опухоли малого тазаМ14 л.
Торакальные вмешательства
Пневмонэктомия по поводу саркомы легкого, резекцияперикардаЖ7 л.
Двухсторонняя торактомия, удаление опухоли тимусаЖ14 л.
Торакотомия, резекция правого легкогоМ16 л.
Нижняя лобэктомияМ1 г.
Эндопротеризирование коленного сустава с удалением опухоли
Резекция дистального отдела правой бедренной костис замещением дефекта эндопротезом коленного суставаЖ14 л.
Реэндопротезирование коленного суставаМ15 л.
Нейроонкологические вмешательства
Удаление пилоидной астроцитомылевой гемисферы и червя мозжечкаЖ6 л.
Удаление глиомы глубинных отделов правого полушарияголовного мозга с компрессией ножки среднего мозгаМ3 г. 6 м.

Общая анестезия проводилась по стандартам, принятым в отделении анестезиологии-реанимации НИИ ДОГ. Премедикация включала анальгетик (промедол), атропин, транквилизатор (диазепам или мидазолам) и антигистаминный препарат (димедрол). Индукция осуществлялась севофлураном ингаляционно, интубацию трахеи выполняли после введения цисатракуриума. Цисатракуриум использовался и для поддержания миоплегии в течение оперативного вмешательства. Для поддержания гипнотического состояния использовали севофлуран ингаляционно или пропофол внутривенно через перфузор. В качестве анальгетического компонента при нейроонкологических вмешательствах использовали фентанил, при торакальных и абдоминальных операциях использовали эпидуральную анальгезию местными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) в комбинации с промедолом). При операциях на нижних конечностях применяли метод спинально-эпидуральной анестезии, модифицированный в нашей клинике специально для операций эндопротезирования коленного сустава.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение операции проводилась наркозно-дыхательными аппаратами «Фабиус», «Фабиус+» или «Примус» (фирма «Дрегер») в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции.

Мониторинг  включал т.н. гарвардский стандарт, капнометрию, измерение ЦВД, При операциях повышенной травматичности использовали инвазиивный метод определения артериального давления. Для исследования газов крови и показателей кислотно-основного состояния крови (КОС) использовали артериализированную кровь. Исследования выполняли на анализаторе Easy Blood Gas (США).

В исследование включены больные, имеющие нарушения КОС в форме метаболического ацидоза или значимого дефицита оснований (ВЕ) без изменения РН на одном или нескольких этапов оперативного вмешательства.

Больные с выявленными нарушениями получали препарат Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) по рекомендуемой формуле:

K = B х E, где К — количество 3,66% раствора трометамол Н(мл), В — дефицит оснований (ммоль/л), Е — масса больного (кг).

Рекомендуемая максимальная доза — 1,5 г/кг/сут. Учитывали также рекомендации для повторного введения препарата Трометамол Н― не ранее, чем  через 48-72 ч. после первоначального введения.  Назначая препарат, учитывали, что при передозировке возможны осложнения: периодическое дыхание, гипотензия, тошнота, рвота, гипогликемия.

Результаты. Данные о средних значениях показателей КОС на исходном этапе (этап 1), после введения половинной дозы (этап 2) и полной дозы (этап 3) представлены на рисунке 1.

 Рисунок  1. Показатели КОС (средние значения) до и после введения Трометамола

Клиническая оценка лекарственного средства трометамол при операциях в детской онкологииA

 

До

введения

½ объема

Полная

доза

М

7,27

7,31

7,35

m

0,0064

0,0141

0,0104

V%

0,48

1,04

0,76

р

<0,01

<0,001

Клиническая оценка лекарственного средства трометамол при операциях в детской онкологииБ

 

До

введения

½ объема

Полная

доза

М

— 8,34

-6,58

-4,47

m

0,30

0,37

0,45

V%

19,7

30,2

54,4

р

<0,01

<0,001

Клиническая оценка лекарственного средства трометамол при операциях в детской онкологии В

 

До

введения

½ объема

Полная

доза

М

18,59

19,5

21,2

m

0,26

0,30

0,41

V%

7,5

8,3

10,5

р

<0,05

<0,01

 Клиническая оценка лекарственного средства трометамол при операциях в детской онкологииГ

 

До

введения

½ объема

Полная

доза

М

38,9

37,3

37,5

m

0,83

0,94

0,95

V%

11,6

13,6

13,3

р

>0,5

>0,5

Видно, что после введения половинной дозы достоверно (р<0,01) повысилось среднее значение рН. После введение полной дозы препарата Трометамола Н среднее значение рН повысилось до нормы (р<0,001).

Аналогичная динамика средних значений дефицита оснований (ВЕ) прослежена после введения препарата. Так, после введения полной дозы препарата Трометамол Н среднее значение ВЕ понизилось с –8,34+0,30 до — 4,47+0,45.

Среднее значение НСО3 после введения половинной дозы препарата Трометамол Н повысилось достоверно, но незначительно. После введения полной дозы среденее  значение достигло нормы и составило 21,2+0,41 ммоль/л.

Средние значения рСО2 оставались относительно стабилизированными, находясь в зависимости от режима ИВЛ.

Как видно из данных табл. 2, положительный эффект препарата Трометабола Н выявлен у 26 больных (83,3%), причем у 14 больных (46,6%) эффект отчетливо проявился после введения ½ рассчитанной дозы препарата. Сомнительный эффект имел место у 3 больных (10%), отсутствие эффекта зарегистрировано у 2 больных (6,6%).

Таблица 2

Эффективность препарата Трометамол Н

Эффект

Число наблюдений

Положительный (всего)

25

                   После введения полной дозы

9

                   После введения ½ дозы

14

                   Отсроченный

2

Сомнительный эффект

3

Отсутствие эффекта

2

Эффект препарата Трометамол Н как сомнительный оценен у 3 больных, перенесших травматичные операции:

1. Больной Н., 4 г. Диагноз: Нефробластома слева. Тромб НПВ. Состояние после ПХТ.

Операция: Лапаротомия, нефруретерэктомия слева. Тромбэктомия. Кровопотеря  3000 мл. Выполнена ренфузия крови (сеll saver).

Довведения½ объемаВесь объем
РН7.287.337.35
рС0236.434.429.8
р02573293295
BE-9.7-7.7-8.9
НСОЗ17.218.316.8

Трометамол Н назначен при значениях КОС, оцененных как метаболический ацидоз со значительным дефицитом оснований (ВЕ) и бикарбоната (НСО3). После введения полной дозы препарата Трометамол Н ацидоз был купирован, однако выраженный дефицит оснований и бикарбоната сохранялся. Пробы крови для анализа забирали во время тромбэктомии, сопровождавшейся массивной кровопотерей.

2. Больной С.А., 1,5 года.

Диагноз: Нефрома правой почки, агенезия левой почки (анурия).

Операция: Паллиативная резекция левой почки.

Резекцияправой почкиДовведения½ объемаВесьобъем
РН7.37.317.34
рС0233.737.133.2
р021838386
BE-10-7.7-7.7
НСОЗ16.618.818.2

В данном наблюдении эффект препарата Трометамол Н оценен как сомнительный, так как величину НСО3 повысить не удалось, несмотря на относительную стабилизацию рН.

3. Больной Ч., 2 г. Диагноз: Нейробластома забрюшинного пространства. Состояние после удаления опухоли и полихимиотерапии. Операция: Срединная лапаротомия, удаление опухоли правого  надпочечника, резекция правой доли печени, забрюшинная лимфаденэктомия.

Резекция  правой почкиДовведения½ объемаВесьобъем
РН7.267.307.26
рС0244.040.047.6
р0222516097
BE-7.2-6.9-5.3
НСОЗ20.019.721.8

Эффект оценен как слабо положительный. Уменьшен дефицит оснований (за счет небольшого повышения НСОЗ), но в итоге величина рН снижена не была (возможно, за счет кратковременного повышения уровня рС02).

Отсутствие эффекта Трометамола Н  выявлено  у 2 больных:

1. Больной 3., 1 г. Диагноз: Гепатобластома  слева, мтс в легкие, состояние после полихимиотерапии. Операция: Расширенная гемигепатэктомия.

Довведения½ объемаВесьобъем
РН7.277.287.29
рС02443840
Р02156179164
BE-6.5

-8.9

-6.3
НСОЗ20.418.120.0

Введение препарата Трометамол Н не привело к повышению уровня бикарбоната (НСО3), в результате сохранялся дефицит оснований (ВЕ) и низкий pH.

2. Больной Р., 3 года. Диагноз: Нейробластома   левого надпочечника, состояние после 6 курсов полихимиотерапии. Операция:  Адреналэктомия слева, паракавальная, аортокавальная, парааортальная  лимфодиссекция.

Кровопотеря  950 мл.  Длительность операции  8 ч. 30 мин.

До½ объемаВесь объем
РН

7,31

7,28

7,27

рС02

38,3

39,3

42,5

р02

227

242

80

BE

-6,2

-7,6

-7,5

НСОЗ

19,6

18,7

19,6

Несмотря на введение препарата Трометамол Н остались выраженными метаболический ацидоз на фоне низких значений бикарбоната (НСО3).    Во время операции имела место гипергликемия, снижение уровня белка, анемия.

Учитывая рекомендации по применению препарата Трометабол Н, в частности о необходимости постоянного контроля за уровнем электролитов в сыворотке крови и гликемии, нами в ходе исследований эффективности данного препарата проводился постоянный мониторинг ряда биохимических показателей. В таблице представлены средние данные о динамике содержания электролитов в сыворотке крови и гликемии.

Таблица

Динамика средних показателей уровня натрия в сыворотке крови на этапах исследования

Этапы

Уровень натрия (мМоль/л)

M±m

V%

1. До введения трометамола

137,9 ± 0,78

2,9

2. После введения ½ дозы

138,2 ± 0,95

3,7

3. После введения рассчитанного объема

137,4 ± 1,31

5,0

4. Через 1 ч после введения

139,0 ± 0,76

2,9

5. Через 3 ч после введения

139,6 ± 0,77

2,9

6. На следующие сутки

138.0 ±1,01

4,0

 Индивидуальные показатели натриемии (моль/л) на этапах исследования

№№по порядкуДо введения½ объемаВесь объемЧерез часЧерез 3 часаСлед. сутки
1142139117137139139
2128122134123130136

Гипонатриемия выявлена у 2 больных. В одном наблюдении отмечено понижение уровня натрия со 139 ммоль/л до 117 ммоль/л после введения полной рассчитанной дозы препарата Трометамол Н. В другом наблюдении отмечено исходное снижение уровня натрия (до 128 ммоль/л). После введения препарата Трометамол Н гипонатриемия усилилась (122 ммоль/л), однако имела кратковременный характер. У нас нет достаточно серьезных оснований поставить указанное нарушение  в связь с введением препарата Трометамол Н, учитывая исходный характер гипонатриемии. Таким образом, можно выделить лишь одно наблюдение гипонатриемии, непосредственно связанной с введением препарата Трометамол Н.

Таблица

Динамика средних показателей уровня калия в сыворотке крови на этапах исследования

Этапы

M ± m

V%

1. До введения Трометамола Н

4,01 ±  0,08

11,2

2. После введения ½ дозы

4,18  ± 0,07

9,9

3. После введения рассчитанного объема

4,17 ±  0,11

15,1

4. Через 1 ч . после введения

3,96 ±  0,10

15,0

5. Через 3 ч. после введения

3,74  ± 0,19

27,9

6. На следующие сутки

3,87 ±  0,11

14,5

Анализ индивидуальных показателей выявил снижение уровня К (менее 3,3 ммоль/л) на исходном этапе исследования  у 1 больного, после введения рассчитанного объема трометамола — у 3 больных, через 1 час после введения препарата — у одного больного, через 3 часа — у 3 больных (причем, наиболее выраженное), на следующие сутки после операции гипокалиемия не выявлена. Повышение уровня К (более 4,9 ммоль/л) выявлено у двух больных после введения рассчитанного объема трометамола, у одного больного — через 3 часа после введения препарата и у одного больного (того же) — на следующие сутки после вмешательства.

Таблица

Динамика средних показателей уровня гликемии в сыворотке крови на этапах исследования

Этапы

Уровень глюкозы (мМоль/л)

M ± m

V%

1. До введения трометамола

6,1± 0,38

33,5

2. После введения ½ дозы

7,4 ± 0,59

42,1

3. После введения рассчитанного объема

9,8 ±1,95 *

106,8

4. Через 1 ч.  после введения

7,7 ± 0,57

39,0

5. Через 3 ч. после введения

7,3 ± 0,54

41,2

6. На следующие сутки

6,8 ± 0,58

36,2

Анализ средних значений уровня гликемии выявил постепенное повышение содержания глюкозы в сыворотке крови, носящее достоверный характер, однако, на наш взгляд, не имеющее прямую связь с введением трометамола, так как известно его гипогликемизирурющее влияние за счет активизации препаратом инсулярного аппарата.

Анализ индивидуальных показателей выявил характерное для операционного периода увеличение уровня гликемии, что совпало с введением трометамола (таблица) у 27% больных.

Таблица

Частота  (n и %) случаев нормо- и гипергликемии на этапах исследования

Этапы

До 6 ммоль/л

6-10 ммоль/л

>10 ммоль/л

1

18 (60%)

10 (33%)

2 (7%)

2

11 (36%)

14 (46%)

5 (18%)

3

9 (30%)

13 (43%)

8 (27%)

4

13 (43%)

10 (33%)

7 (24%)

5

12 (40%)

13 (43%)

5 (17%)

6

13 (43%)

13 (43%)

4 (14%)

 Этапы: 1— до введения трометамола; 2 — после введения ½ объема трометамола; 3 — после введения  рассчитанного объема; 4 — через час после введения трометамола; 5 — через 3 часа после введения; 6 — на следующие сутки.

Заключение

Проведенное исследование показало высокую эффективность ощелачивающего препарата Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия).

Отчетливый положительный эффект препарата Трометамол Н выявлен у 26 больных из 30, что составило 83,3%, у 14 больных (46,6%) эффект отчетливо проявился после введения ½ рассчитанной дозы препарата.

Сомнительный эффект, имевший место у 3 больных (10%), и отсутствие эффекта, зарегистрированное у 2 больных (6,6%), явились следствием того, что забор проб крови осуществлялся в условиях травматичных манипуляций и массивной кровопотери. Случаи сомнительного эффекта и его отсутствия, учитывая в целом сложный контингент больных и тяжелые оперативные вмешательства, не снижают высокой оценки препарата Трометамол Н.

 

А.И. Салтанов, Н.В. Матинян, И.А. Летягин, Н.Н. Кондратьева, А.А. Цинцадзе

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва