Clinical assessment of drug trometamol at operations in pediatric oncology
Введение. В настоящее время проблема поддержания постоянства кислотно-основного состояния (КОС) достаточно хорошо изучена. Вместе с тем нарушения КОС при различных патологических состояниях возникают относительно часто, и пока нет достаточных оснований считать современные методы ощелачивания крови достаточно успешными.
В детской онкохирургии из года в год возрастает травматичность и продолжительность оперативных вмешательств. Помимо радикальных операций в настоящее время выполняются т.н. циторедуктивные вмешательства, что, как правило, диктуется требованиями химиотерапевтов к максимальному уменьшению массива опухолевых узлов перед началом полихимиотерапии. Продолжительность оперативных вмешательств значительно увеличилась из-за необходимости выполнения лимфодиссекции.
Современные органосохраняющие операции, например, двусторонние резекции почек, способны привести к динамическим расстройствам почечной функции, что нередко требует применения внепочечного очищения крови. Роль почек в поддержании постоянства КОС заключается в связывании или выведении ионов водорода и возвращении в кровь ионов натрия и бикарбоната. Почки ежедневно экскретируют 40–60 ммоль Н+ в виде нелетучих кислот, обладают способностью уменьшать или увеличивать концентрацию бикарбонатов в крови при изменении концентрации водородных ионов.
Постоянство КОС во многом зависит и от состояния функции печени, поддерживающей окисление большинства органических кислот.
Огромная роль в поддержании постоянства КОС принадлежит дыханию. Через легкие в виде углекислоты выделяется 95% образующихся в организме кислых валентностей. При оперативных вмешательствах на легких и средостении неадекватная вентиляция способна привести к повышению парциального давления С02 в альвеолярном воздухе (альвеолярная гиперкапния) и соответственно увеличению напряжения углекислого газа в артериальной крови (артериальная гиперкапния).
И, наконец, резко увеличился объем операционной кровопотери, достигающий в отдельных случаях 100% должного ОЦК. Указанные факторы оказывают воздействие на жизненно важные органы, метаболизм тем выраженнее, чем ниже компенсаторные возможности функции сердечно-сосудистой системы, почек и печени. К существенным нарушениям метаболизма приводит и сам опухолевый процесс, и методы предоперационной полихимиотерапии, обладающей существенной токсичностью для буферных систем детского организма: бикарбонатной (смесь Н2СО3 и НСО3—); системы гемоглобин — оксигемоглобин; белковой и фосфатной (дифосфат — монофосфат). Известно, что наиболее мощной является бикарбонатная буферная система (53% всей буферной емкости крови), система гемоглобин-оксигемоглобин составляет, соответственно, 35%, белковая буферная система — 7%, фосфатная система — 5%.
Белки, особенно гемоглобин, являются самой мощной буферной системой организма. Особое значение гемоглобинового буфера заключается в том, что кислотность гемоглобина зависит от уровня его оксигенации, то есть газообмен кислорода потенцирует буферный эффект системы. Оксигемоглобин имеет свойства слабой кислоты, а дезоксигемоглобин — слабого основания. В клетках наибольшее значение имеют буферные свойства белка, на втором месте стоит бикарбонат. В плазме, наоборот, бикарбонат стоит на первом месте, а белки — на втором. В интерстициальной жидкости, которая функционально связана с кровью, содержится бикарбонатный буфер (его концентрация примерно в 2 раза меньше, чем в плазме, но поскольку межклеточной жидкости примерно в 2 раза больше, чем крови, их суммарные буферные возможности оказываются одинаковыми) [Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс. Пер. с англ., М., 1978.].
Такой же механизм действия и другой буферной системы крови — фосфатной, роль кислоты в которой играет однозамещенный фосфат натрия NaH2PO4, а роль соли — двузамещенный фосфат натрия Nа2HPO4. Так как фосфатов в крови меньше, чем бикарбонатов, емкость фосфатной буферной системы ниже, чем бикарбонатной.
Из сказанного следует, что у определенной части детей, перенесших предоперационную полихимиотерапию, возникают условия для существенного снижения активности буферных систем (гипопротеинемия, анемия, гипоксемия, нарушения функции почек и пр.).
При интерпретации анализа КОС существенное значение имеет величина буферных оснований (Buffer Base, ВВ), отражающая общее количество всех анионов крови.
Поскольку общее количество буферных оснований (в отличие от стандартных и истинных бикарбонатов) не зависит от напряжения СО2, по величине ВВ судят о метаболических нарушениях КОС. В норме содержание буферных оснований составляет 48,0 ± 2,0 ммоль/л. Избыток или дефицит буферных оснований (Base Excess, BE) — отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня. Дефицит оснований, выходящий за пределы колебаний нормы, свидетельствует о наличии метаболического ацидоза, избыток — о наличии метаболического алкалоза.
Концентрация бикарбонатов в крови при стандартных условиях (рН = 7,40; РаС02 = 40 мм рт. ст.; t = 37 °С; S02 = 100%) отражает уровень стандартного бикарбоната (SB). В практике большее клиническое значение имеет уровень актуального бикарбоната (АВ) — концентрация бикарбонатов в крови при соответствующих конкретных условиях, имеющихся в кровеносном русле. Стандартные и истинные бикарбонаты характеризуют бикарбонатную буферную систему крови. В норме значения SB и АВ совпадают и составляют 24,0 ± 2,0 ммоль/л. Количество стандартных и истинных бикарбонатов уменьшается при метаболическом ацидозе и увеличивается при метаболическом алкалозе.
Из ощелачивающих препаратов исторически наиболее весомый опыт применения приобрел бикарбонат натрия, предложенный Howland и соавт. еще в 1916 г. для лечения диареи у детей и с тех пор используемый для коррекции ацидоза различной этиологии.
Ощелачивающий эффект при применении бикарбоната натрия (соды) развивается быстро, через 10-15 мин. после внутривенного введения, а действие препарата в основном внеклеточное [Schlichtig R, Grogono AW, Severinghaus SW. Human PaCO2 and standard base excess compensation for acid-base imbalance. Crit Care Med 1998; 26 (7): 1173-9.]
Однако бикарбонат натрия обладает рядом побочных эффектов, ограничивающих его применение [Закс И.О., Лобус Т.В., Мороз В.В. Ощелачивающая терапия при сердечно-легочной реанимации: современные возможности. Реаниматол. Интенсив. тер. Анестезиология. 1999; 4: 3-10. Wiklund L., Oquis L., Skoog G. et al. Clinical buffering of metabolic acidosis: problems and solution. Resuscitation 1985; 12 (4): 279-93].
Выдох углекислого газа — основной способ для организма, чтобы устранить сдвиг рН в кислую сторону. В этом отношении, бикарбонат функционирует больше как донатор протонов, чем буфер крови.
Использование 44,6 ммоль 7,5% бикарбоната натрия ведет к созданию приблизительно 1000 мл углекислого газа, который должен быть устранен легкими. Это требует удвоение альвеолярной вентиляции в течение нескольких минут, чтобы предотвратить гиперкапнию.
Если дыхание, перфузия или выделение CO2 нарушены, щелочной эффект бикарбоната натрия в плазме также уменьшается. Увеличение CO2 в крови сопровождается частичным увеличением pCO2 в клетках, и в результате задержки CO2 в клетках происходит сдвиг pH в кислую сторону.
В 1959 г. Nahas [Nahas G.G. Use of an organic carbon dioxide buffer in vivo. Science 1959; 129: 782-3. Nahas G.G. The pharmacology of THAM (hydroxymethyl aminomethane). Pharmacol Rev 1962; 14: 447-72.] как альтернативу представил органический трис-буфер (THAM).
В 1984 г. Filley и соавт. [Filley G.F., Kindig N.B. Carbicarb, an alkalinizig iongenerating agent of possible usefulness. Trans Am Clin Climatol Assoc 1984; 96: 141—53.] был введен карбикарб, а в 1985 г. Wiklund и соавт. [Wiklund L., Oquis L., Skoog G. et al. Clinical buffering of metabolic acidosis: problems and solution. Resuscitation 1985; 12 (4): 279-93] предложили Трибонат (смесь трометамола, бикарбоната натрия, ацетата и фосфата).
Трометамол — (трис-гидроксиметиламинометан, THAM, трометамин) — органический аминопротонный акцептор, обладающий низкой токсичностью, который при парентеральном введении становится компонентом буферной системы организма и используется как ощелачивающий агент в лечении метаболического ацидоза.
1 литр препарата содержит 36,3 г трометамола, 0,37 г хлорида калия, 1,75 г хлорида натрия, 6,01 г кристаллизованной уксусной кислоты (99% уксусной кислоты), 968,2 г воды для инъекций. Уксусная кислота добавлена с целью поддержания рН раствора в пределах 8,10-8,70 для улучшения переносимости препарата, поскольку собственно водный раствор трометамола имеет щелочную реакцию (рН 5 % раствора равняется 10,0-11,5).
Трометамол связывает не только фиксированные катионы и метаболические кислоты, но также и водородные ионы угольной кислоты, таким образом, увеличивая количество бикарбонатных анионов (HCO3). Поскольку при этом снижается парциальное давление углекислого газа в капиллярах и интерстициальном пространстве, происходит быстрая диффузия углекислоты из клеток. Это, возможно, является основным механизмом повышения рН внутри клеток, поскольку трометамол очень плохо проникает в клетку и только в форме, не связанной с ионами водорода.
Проникновение трометамола в клетку бывает лишь в щелочной среде, если равновесие сдвинуто в сторону не связанной с протонами формы трометамола. Поэтому основное действие трометамола происходит во внеклеточной среде. В организме человека при нормально функционирующих почках основные клеточные буферы — это печень и в несколько меньшей степени — эритроциты.
Трометамол быстро восстанавливает pH и стабилизирует КОС при ацидемии, вызванной задержкой углекислоты или накоплением метаболических кислот. Субстанция, являясь слабым основанием, после внутривенного введения, притягивает и соединяется с водородными ионами и их связанными кислотными анионами, а образовавшиеся соли — выделяются с мочой.
Трометамол является слабым осмотическим диуретиком. Часть трометамола остается в неионизированном состоянии, что обеспечивает возможность в небольшом количестве проникать внутрь клеток и нейтрализовать внутриклеточную среду. Препарат быстро выводится почками: 75 % от введенного количества экскретируется с мочой в течение 8 ч, хотя полностью выделение трометамола с мочой прекращается в течение 3 суток.
Трометамол также может объединяться с лактатом, пируватом и другими метаболическими кислотами, с угольной кислотой. Реакция трометамола с кислотой представлена следующим образом:
(CH2OH)3-C-NH2+H30+→ (CH2OH)3-C-NH3++H20
При pH 7,4 приблизительно 70% присутствующего в плазме трометамола находится в ионизированной (протонированной) форме. Если pH снижается (рН<7,4), ионизированная фракция препарата увеличивается. В отличие от ионизированной фракции трометамола, которая во время применения реагирует только с кислотой во внеклеточной жидкости, фракция, которая остается объединенной в физиологическом pH, предположительно является способной к проникновению через мембрану клетки, соединяясь с внутриклеточной кислотой [AHFS. Drug Information — Tromethamine. Bethesda: American Hospital Formulary Service, American Society of Health-System Pharmacists, Inc. 2002; 2503—5.
Blaschek W., Ebel S., Hackenthal E. et al. Handbuch der Drogen und Arzneistoffe — Trometamol. HagerROM 2001 [Elektronische Ressource]. Berlin: Springer Verlag; 2001.
Holmdahl M.H., Wiklund L., Wetterberg T. et al. The place of THAM in the management of acidemia in clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 524-7].
Существенная часть трометамола (30% при pH 7,4) не ионизирована, поэтому способна достигать равновесия в водной среде организма. Эта часть может проникать в клетки и нейтрализовать кислые ионы во внутриклеточной жидкости.
После применения трометамола уменьшается концентрация водородных ионов за счет уменьшения концентрации донаторов протонов и увеличения протонных акцепторов в буферных системах. В бикарбонатном буфере концентрация растворенной углекислоты уменьшается (по крайней мере, пока регулирующие механизмы компенсированы), а концентрация бикарбоната увеличивается. Снижение рСО2 уменьшает стимуляцию дыхательного центра и может привести к гиповентиляции.
Трометамол действует как слабый осмотический диуретик, увеличивая количество щелочной мочи умеренным диуретическим действием, моча при этом приобретает щелочную реакцию, в ней много карбоната калия и гидрокарбоната. Трометамол широко применяется у пациентов с почечным ацидозом: в сравнении с бикарбонатом натрия, трометамол обеспечивал более быструю и долговременную коррекцию рН.
Значение рК для трометамола при 37о составляет 7,8 (этот показатель обозначает рН, при котором раствор слабой кислоты или основания на 50% ионизирован и отражает максимальную буферную емкость). Поскольку рК для трометамола довольно близок к физиологическому значению рН, его буферная емкость больше, чем у бикарбоната.
Трометамол быстро восстанавливает физиологические значения рН крови и КОС, нарушенное либо вследствие нарушения работы органов и систем, либо вследствие задержки в организме углекислого газа.
Показаниями для применения трометамола являются:
• декомпенсированные формы метаболического и дыхательного ацидоза;
• ацидоз вследствие массивного переливания крови;
• лечение клеточного ацидоза, вызванного диабетической комой;
• шоковые состояния;
• экстракорпоральное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии;
• отек головного мозга;
• функциональная послеоперационная почечная недостаточность;
• интоксикация барбитуратами, салицилатами и метиловым спиртом.
Дозировка трометамола рассчитывается согласно формуле:
необходимый объем 3,66% раствора трометамола (мл) = дефицит оснований [ВЕ] (ммоль/л) масса тела (кг).
• 25-50% расчетной дозы следует вводить внутривенно в течение 5-10 мин., через 1 ч. повторяют проверку КОС крови, чтобы при необходимости скорригировать первоначально рассчитанное количество трометамола;
• темп инфузии: 5-10 мл/кг массы тела/ч (или 500 мл/час), у детей — 10-20 мл/кг массы тела/сут.;
• суточная доза составляет 1000-2000 мл/сут.
Трометамол обычно хорошо переносится.
При поступлении трометамола в клетки калий выходит из клеток, что может привести к увеличению внеклеточного калия и, в определенный момент, возникновению калийуреза в связи с гиперкалиемией. Особую осторожность следует соблюдать при приназначении трометамола пациентам с почечной недостаточностью, поскольку это может привести к накоплению препарата в организме и усугубить гиперкалиемию. Рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ и уровня калия в сыворотке крови.
Трометамол увеличивает продукцию и действие инсулина, что ведет к положительному эффекту при диабетическом ацидозе, но это влечет за собой риск развития гипогликемии, который будет минимизирован при назначении трометамола вместе с 5% раствором глюкозы. Оба из упомянутых побочных эффектов возникают, главным образом, в результате передозировки или слишком быстрого темпа инфузии.
Трометамол стимулирует продукцию и действие эндогенного инсулина, что влечет за собой риск развития гипогликемии, который будет минимизирован при назначении трометамола вместе с 5 % раствором глюкозы. Эти неблагоприятные побочные реакции возникают, главным образом, в результате слишком быстрого темпа инфузии трометамола.
Хотя трометамол и содержит электролиты, он не может автоматически использоваться для коррекции электролитных нарушений. Поэтому одновременно с контролем газов крови и pH рекомендуется определять концентрацию электролитов, чтобы идентифицировать возможные сдвиги и при необходимости выполнить требуемые исправления [Conant J.S., Hughes R.В. The usefulness of THAM in metabolic acidosis. Ann N Y Acad Sci 1951; 92: 751—65]. При использовании высоких доз трометамола рекомендуется во избежание уменьшения концентрации электролитов в крови добавить хлорид натрия из расчета 1,75 г и хлорид калия из расчета 0,372 г на 1 л 3,66 % раствора.
При высоком риске развития гипогликемии рекомендуется одновременно вводить 5–10 % раствор декстрозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой декстрозы).
Материал и методы Под наблюдением находилось 30 детей в возрасте от 1 г. до 16 лет. Из них от 1 г. до 3 лет ― 12 детей (40%). Мальчиков ― 17, девочек ― 13.
Физический статус пациентов по ASA: I — 1 больной; II — 9; III — 18; IV — 2. Исходный уровень гемоглобина в крови составлял менее 100 г/л у 20 больных из 30 (66,6%). Исходная гипопротеинемия (уровень белка менее 60 г/л) выявлена у 10 больных (33,3%).
Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 1. В 9 наблюдениях (30%) продолжительность операций составила от 6 до 9 часов. Массивная кровопотеря (более 50% ОЦК должн.) имела место у 12 больных (40%), из них у 8 (26,6%) объем кровопотери превысил 100% должного ОЦК.
Таблица 1.
Характер оперативных вмешательств
| Операции | Пол | Возраст |
| Вмешательства на печени | ||
| Гемигепатэктомия | М | 12 |
| Лапароскопическая гемигепатэктомия | Ж | 16 л. |
| Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия,холецистэктомия, резекция правого надпочечника,
диафрагмы и нижней полой вены, лимфодиссекция гепатодуоденальной области |
Ж | 12 л. |
| Гемигепатэктомия справа | Ж | 3 г. |
| Расширенная гемигепатэктомия | М | 1 г. 4 м. |
| Правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия,лимфодиссекция ворот печени | М | 1 г. |
| Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия,холецистэктомия | М | 1 г. 5 м. |
| Гемигепатэктомия, лимфодиссекция ворот печени(вес опухоли 2500 г) | М | 6 л. |
| Вмешательства по поводу нефробластомы | ||
| Резекция единственной почки | Ж | 6 л. |
| Удаление рецидивной опухоли (нефробластомы) | М | 7 л. |
| Резекция правой почки по поводунефромы правой почки (в условиях агенезии левой почки
и анурии) |
М | 1 г. 6 м. |
| Лапаротомия, нефруретерэктомия слева. Тромбэктомия | М | 4 г. |
| Удаление рецидивной опухоли почки, адреналэктомия | М | 1 г. |
| Удаление опухолей забрюшинного пространства и малого таза | ||
| Удаление забрюшинной нейробластомыс лимфодиссекцией | М | 1 г. 4 м. |
| Адреналэктомия слева по поводу нейробластомы, паракавальная, аортокавальная, парааортальная
лимфодиссекция |
М | 3 г. |
| Удаление забр. опухоли, двусторонняя адреналэктомия,забрюшинная лимфодиссекция, реконструктивная
пластика чревного ствола |
Ж | 4 г. |
| Удаление нейробластомы правого надпочечника,резекция правой доли печени, забрюшинная
лимфаденэктомия |
М | 2 г. |
| Удаление пресакральноой нейробластомы двумя разрезами(лапаротомия и удаление опухоли из крестцового канала) | Ж | 1 г. 9 м. |
| Удаление опухоли малого таза и дна мочевого пузыря | Ж | 2 г. |
| Удаление опухоли малого таза, резекция диафрагмы,правой доли печени, удаление опухоли поддиафрагмальной
области |
Ж | 10 л. |
| Удаление герминогенной опухоли левого яичника сбиопсией брюшины и френикотомией справа | Ж | 13 л. |
| Удаление опухоли малого таза | М | 14 л. |
| Торакальные вмешательства | ||
| Пневмонэктомия по поводу саркомы легкого, резекцияперикарда | Ж | 7 л. |
| Двухсторонняя торактомия, удаление опухоли тимуса | Ж | 14 л. |
| Торакотомия, резекция правого легкого | М | 16 л. |
| Нижняя лобэктомия | М | 1 г. |
| Эндопротеризирование коленного сустава с удалением опухоли | ||
| Резекция дистального отдела правой бедренной костис замещением дефекта эндопротезом коленного сустава | Ж | 14 л. |
| Реэндопротезирование коленного сустава | М | 15 л. |
| Нейроонкологические вмешательства | ||
| Удаление пилоидной астроцитомылевой гемисферы и червя мозжечка | Ж | 6 л. |
| Удаление глиомы глубинных отделов правого полушарияголовного мозга с компрессией ножки среднего мозга | М | 3 г. 6 м. |
Общая анестезия проводилась по стандартам, принятым в отделении анестезиологии-реанимации НИИ ДОГ. Премедикация включала анальгетик (промедол), атропин, транквилизатор (диазепам или мидазолам) и антигистаминный препарат (димедрол). Индукция осуществлялась севофлураном ингаляционно, интубацию трахеи выполняли после введения цисатракуриума. Цисатракуриум использовался и для поддержания миоплегии в течение оперативного вмешательства. Для поддержания гипнотического состояния использовали севофлуран ингаляционно или пропофол внутривенно через перфузор. В качестве анальгетического компонента при нейроонкологических вмешательствах использовали фентанил, при торакальных и абдоминальных операциях использовали эпидуральную анальгезию местными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) в комбинации с промедолом). При операциях на нижних конечностях применяли метод спинально-эпидуральной анестезии, модифицированный в нашей клинике специально для операций эндопротезирования коленного сустава.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение операции проводилась наркозно-дыхательными аппаратами «Фабиус», «Фабиус+» или «Примус» (фирма «Дрегер») в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции.
Мониторинг включал т.н. гарвардский стандарт, капнометрию, измерение ЦВД, При операциях повышенной травматичности использовали инвазиивный метод определения артериального давления. Для исследования газов крови и показателей кислотно-основного состояния крови (КОС) использовали артериализированную кровь. Исследования выполняли на анализаторе Easy Blood Gas (США).
В исследование включены больные, имеющие нарушения КОС в форме метаболического ацидоза или значимого дефицита оснований (ВЕ) без изменения РН на одном или нескольких этапов оперативного вмешательства.
Больные с выявленными нарушениями получали препарат Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) по рекомендуемой формуле:
K = B х E, где К — количество 3,66% раствора трометамол Н(мл), В — дефицит оснований (ммоль/л), Е — масса больного (кг).
Рекомендуемая максимальная доза — 1,5 г/кг/сут. Учитывали также рекомендации для повторного введения препарата Трометамол Н― не ранее, чем через 48-72 ч. после первоначального введения. Назначая препарат, учитывали, что при передозировке возможны осложнения: периодическое дыхание, гипотензия, тошнота, рвота, гипогликемия.
Результаты. Данные о средних значениях показателей КОС на исходном этапе (этап 1), после введения половинной дозы (этап 2) и полной дозы (этап 3) представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Показатели КОС (средние значения) до и после введения Трометамола
A
|
|
До введения |
½ объема |
Полная доза |
| М |
7,27 |
7,31 |
7,35 |
| m |
0,0064 |
0,0141 |
0,0104 |
| V% |
0,48 |
1,04 |
0,76 |
| р |
— |
<0,01 |
<0,001 |
Б
|
|
До введения |
½ объема |
Полная доза |
| М |
— 8,34 |
-6,58 |
-4,47 |
| m |
0,30 |
0,37 |
0,45 |
| V% |
19,7 |
30,2 |
54,4 |
| р |
— |
<0,01 |
<0,001 |
В
|
|
До введения |
½ объема |
Полная доза |
|
М |
18,59 |
19,5 |
21,2 |
|
m |
0,26 |
0,30 |
0,41 |
|
V% |
7,5 |
8,3 |
10,5 |
|
р |
— |
<0,05 |
<0,01 |
Г
|
|
До введения |
½ объема |
Полная доза |
| М |
38,9 |
37,3 |
37,5 |
| m |
0,83 |
0,94 |
0,95 |
| V% |
11,6 |
13,6 |
13,3 |
| р |
— |
>0,5 |
>0,5 |
Видно, что после введения половинной дозы достоверно (р<0,01) повысилось среднее значение рН. После введение полной дозы препарата Трометамола Н среднее значение рН повысилось до нормы (р<0,001).
Аналогичная динамика средних значений дефицита оснований (ВЕ) прослежена после введения препарата. Так, после введения полной дозы препарата Трометамол Н среднее значение ВЕ понизилось с –8,34+0,30 до — 4,47+0,45.
Среднее значение НСО3 после введения половинной дозы препарата Трометамол Н повысилось достоверно, но незначительно. После введения полной дозы среденее значение достигло нормы и составило 21,2+0,41 ммоль/л.
Средние значения рСО2 оставались относительно стабилизированными, находясь в зависимости от режима ИВЛ.
Как видно из данных табл. 2, положительный эффект препарата Трометабола Н выявлен у 26 больных (83,3%), причем у 14 больных (46,6%) эффект отчетливо проявился после введения ½ рассчитанной дозы препарата. Сомнительный эффект имел место у 3 больных (10%), отсутствие эффекта зарегистрировано у 2 больных (6,6%).
Таблица 2
Эффективность препарата Трометамол Н
| Эффект |
Число наблюдений |
| Положительный (всего) |
25 |
| После введения полной дозы |
9 |
| После введения ½ дозы |
14 |
| Отсроченный |
2 |
| Сомнительный эффект |
3 |
| Отсутствие эффекта |
2 |
Эффект препарата Трометамол Н как сомнительный оценен у 3 больных, перенесших травматичные операции:
1. Больной Н., 4 г. Диагноз: Нефробластома слева. Тромб НПВ. Состояние после ПХТ.
Операция: Лапаротомия, нефруретерэктомия слева. Тромбэктомия. Кровопотеря 3000 мл. Выполнена ренфузия крови (сеll saver).
| Довведения | ½ объема | Весь объем | |
| РН | 7.28 | 7.33 | 7.35 |
| рС02 | 36.4 | 34.4 | 29.8 |
| р02 | 573 | 293 | 295 |
| BE | -9.7 | -7.7 | -8.9 |
| НСОЗ | 17.2 | 18.3 | 16.8 |
Трометамол Н назначен при значениях КОС, оцененных как метаболический ацидоз со значительным дефицитом оснований (ВЕ) и бикарбоната (НСО3). После введения полной дозы препарата Трометамол Н ацидоз был купирован, однако выраженный дефицит оснований и бикарбоната сохранялся. Пробы крови для анализа забирали во время тромбэктомии, сопровождавшейся массивной кровопотерей.
2. Больной С.А., 1,5 года.
Диагноз: Нефрома правой почки, агенезия левой почки (анурия).
Операция: Паллиативная резекция левой почки.
| Резекцияправой почки | Довведения | ½ объема | Весьобъем |
| РН | 7.3 | 7.31 | 7.34 |
| рС02 | 33.7 | 37.1 | 33.2 |
| р02 | 183 | 83 | 86 |
| BE | -10 | -7.7 | -7.7 |
| НСОЗ | 16.6 | 18.8 | 18.2 |
В данном наблюдении эффект препарата Трометамол Н оценен как сомнительный, так как величину НСО3 повысить не удалось, несмотря на относительную стабилизацию рН.
3. Больной Ч., 2 г. Диагноз: Нейробластома забрюшинного пространства. Состояние после удаления опухоли и полихимиотерапии. Операция: Срединная лапаротомия, удаление опухоли правого надпочечника, резекция правой доли печени, забрюшинная лимфаденэктомия.
| Резекция правой почки | Довведения | ½ объема | Весьобъем |
| РН | 7.26 | 7.30 | 7.26 |
| рС02 | 44.0 | 40.0 | 47.6 |
| р02 | 225 | 160 | 97 |
| BE | -7.2 | -6.9 | -5.3 |
| НСОЗ | 20.0 | 19.7 | 21.8 |
Эффект оценен как слабо положительный. Уменьшен дефицит оснований (за счет небольшого повышения НСОЗ), но в итоге величина рН снижена не была (возможно, за счет кратковременного повышения уровня рС02).
Отсутствие эффекта Трометамола Н выявлено у 2 больных:
1. Больной 3., 1 г. Диагноз: Гепатобластома слева, мтс в легкие, состояние после полихимиотерапии. Операция: Расширенная гемигепатэктомия.
| Довведения | ½ объема | Весьобъем | |
| РН | 7.27 | 7.28 | 7.29 |
| рС02 | 44 | 38 | 40 |
| Р02 | 156 | 179 | 164 |
| BE | -6.5 |
-8.9 |
-6.3 |
| НСОЗ | 20.4 | 18.1 | 20.0 |
Введение препарата Трометамол Н не привело к повышению уровня бикарбоната (НСО3), в результате сохранялся дефицит оснований (ВЕ) и низкий pH.
2. Больной Р., 3 года. Диагноз: Нейробластома левого надпочечника, состояние после 6 курсов полихимиотерапии. Операция: Адреналэктомия слева, паракавальная, аортокавальная, парааортальная лимфодиссекция.
Кровопотеря 950 мл. Длительность операции 8 ч. 30 мин.
| До | ½ объема | Весь объем | |
| РН |
7,31 |
7,28 |
7,27 |
| рС02 |
38,3 |
39,3 |
42,5 |
| р02 |
227 |
242 |
80 |
| BE |
-6,2 |
-7,6 |
-7,5 |
| НСОЗ |
19,6 |
18,7 |
19,6 |
Несмотря на введение препарата Трометамол Н остались выраженными метаболический ацидоз на фоне низких значений бикарбоната (НСО3). Во время операции имела место гипергликемия, снижение уровня белка, анемия.
Учитывая рекомендации по применению препарата Трометабол Н, в частности о необходимости постоянного контроля за уровнем электролитов в сыворотке крови и гликемии, нами в ходе исследований эффективности данного препарата проводился постоянный мониторинг ряда биохимических показателей. В таблице представлены средние данные о динамике содержания электролитов в сыворотке крови и гликемии.
Таблица
Динамика средних показателей уровня натрия в сыворотке крови на этапах исследования
| Этапы |
Уровень натрия (мМоль/л) |
|
|
M±m |
V% |
|
| 1. До введения трометамола |
137,9 ± 0,78 |
2,9 |
| 2. После введения ½ дозы |
138,2 ± 0,95 |
3,7 |
| 3. После введения рассчитанного объема |
137,4 ± 1,31 |
5,0 |
| 4. Через 1 ч после введения |
139,0 ± 0,76 |
2,9 |
| 5. Через 3 ч после введения |
139,6 ± 0,77 |
2,9 |
| 6. На следующие сутки |
138.0 ±1,01 |
4,0 |
Индивидуальные показатели натриемии (моль/л) на этапах исследования
| №№по порядку | До введения | ½ объема | Весь объем | Через час | Через 3 часа | След. сутки |
| 1 | 142 | 139 | 117 | 137 | 139 | 139 |
| 2 | 128 | 122 | 134 | 123 | 130 | 136 |
Гипонатриемия выявлена у 2 больных. В одном наблюдении отмечено понижение уровня натрия со 139 ммоль/л до 117 ммоль/л после введения полной рассчитанной дозы препарата Трометамол Н. В другом наблюдении отмечено исходное снижение уровня натрия (до 128 ммоль/л). После введения препарата Трометамол Н гипонатриемия усилилась (122 ммоль/л), однако имела кратковременный характер. У нас нет достаточно серьезных оснований поставить указанное нарушение в связь с введением препарата Трометамол Н, учитывая исходный характер гипонатриемии. Таким образом, можно выделить лишь одно наблюдение гипонатриемии, непосредственно связанной с введением препарата Трометамол Н.
Таблица
Динамика средних показателей уровня калия в сыворотке крови на этапах исследования
| Этапы |
M ± m |
V% |
| 1. До введения Трометамола Н |
4,01 ± 0,08 |
11,2 |
| 2. После введения ½ дозы |
4,18 ± 0,07 |
9,9 |
| 3. После введения рассчитанного объема |
4,17 ± 0,11 |
15,1 |
| 4. Через 1 ч . после введения |
3,96 ± 0,10 |
15,0 |
| 5. Через 3 ч. после введения |
3,74 ± 0,19 |
27,9 |
| 6. На следующие сутки |
3,87 ± 0,11 |
14,5 |
Анализ индивидуальных показателей выявил снижение уровня К (менее 3,3 ммоль/л) на исходном этапе исследования у 1 больного, после введения рассчитанного объема трометамола — у 3 больных, через 1 час после введения препарата — у одного больного, через 3 часа — у 3 больных (причем, наиболее выраженное), на следующие сутки после операции гипокалиемия не выявлена. Повышение уровня К (более 4,9 ммоль/л) выявлено у двух больных после введения рассчитанного объема трометамола, у одного больного — через 3 часа после введения препарата и у одного больного (того же) — на следующие сутки после вмешательства.
Таблица
Динамика средних показателей уровня гликемии в сыворотке крови на этапах исследования
| Этапы |
Уровень глюкозы (мМоль/л) |
|
|
M ± m |
V% |
|
| 1. До введения трометамола |
6,1± 0,38 |
33,5 |
| 2. После введения ½ дозы |
7,4 ± 0,59 |
42,1 |
| 3. После введения рассчитанного объема |
9,8 ±1,95 * |
106,8 |
| 4. Через 1 ч. после введения |
7,7 ± 0,57 |
39,0 |
| 5. Через 3 ч. после введения |
7,3 ± 0,54 |
41,2 |
| 6. На следующие сутки |
6,8 ± 0,58 |
36,2 |
Анализ средних значений уровня гликемии выявил постепенное повышение содержания глюкозы в сыворотке крови, носящее достоверный характер, однако, на наш взгляд, не имеющее прямую связь с введением трометамола, так как известно его гипогликемизирурющее влияние за счет активизации препаратом инсулярного аппарата.
Анализ индивидуальных показателей выявил характерное для операционного периода увеличение уровня гликемии, что совпало с введением трометамола (таблица) у 27% больных.
Таблица
Частота (n и %) случаев нормо- и гипергликемии на этапах исследования
| Этапы |
До 6 ммоль/л |
6-10 ммоль/л |
>10 ммоль/л |
| 1 |
18 (60%) |
10 (33%) |
2 (7%) |
| 2 |
11 (36%) |
14 (46%) |
5 (18%) |
| 3 |
9 (30%) |
13 (43%) |
8 (27%) |
| 4 |
13 (43%) |
10 (33%) |
7 (24%) |
| 5 |
12 (40%) |
13 (43%) |
5 (17%) |
| 6 |
13 (43%) |
13 (43%) |
4 (14%) |
Этапы: 1— до введения трометамола; 2 — после введения ½ объема трометамола; 3 — после введения рассчитанного объема; 4 — через час после введения трометамола; 5 — через 3 часа после введения; 6 — на следующие сутки.
Заключение
Проведенное исследование показало высокую эффективность ощелачивающего препарата Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия).
Отчетливый положительный эффект препарата Трометамол Н выявлен у 26 больных из 30, что составило 83,3%, у 14 больных (46,6%) эффект отчетливо проявился после введения ½ рассчитанной дозы препарата.
Сомнительный эффект, имевший место у 3 больных (10%), и отсутствие эффекта, зарегистрированное у 2 больных (6,6%), явились следствием того, что забор проб крови осуществлялся в условиях травматичных манипуляций и массивной кровопотери. Случаи сомнительного эффекта и его отсутствия, учитывая в целом сложный контингент больных и тяжелые оперативные вмешательства, не снижают высокой оценки препарата Трометамол Н.
А.И. Салтанов, Н.В. Матинян, И.А. Летягин, Н.Н. Кондратьева, А.А. Цинцадзе
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
