Клинические аспекты эрозивных и язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей Республики Северная Осетия-Алания


Авторами установлено, что в структуре эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей Республики Северная Осетия-Алания превалируют пептические поражения (93,8%). Определены характерные черты острых и пептических поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Острые эрозии и язвы характерны для детей младшего возраста, в то время как пептические поражения присущи подросткам. У детей со стрессовыми поражениями боли носят острый характер, а у детей с пептическими язвами они ноющие, локализуются в пилородуоденальной области и имеют связь с приемом пищи. Тяжелое общее состояние детей с острыми эрозиями и язвами требует стационарного лечения, в то время как дети с пептическими поражениями могут получать лечение в амбулаторных условиях. Длительность стационарного лечения у детей с пептическими язвами больше, чем у детей с острыми язвами.

Clinical aspects of erosive and ulcerative lesions of the upper gastrointestinal tract in children of North Ossetia-Alania

The results of our investigation reveal higher frequency of peptic ulcers (93,8%) than stress lesions among the children of the Republic North Ossetia-Alania. The specific features of stress and peptic erosions and ulcers of upper gastrointestinal tract in children are defined. Stress or acute erosions and ulcers were characteristic of young children, while peptic lesions are inherent to adolescents. The pain in children with stress lesions is acute, unlike the pain in adolescents with peptic ulcers, which is nagging, has a pyloroduodenal location with severity relating to mealtimes. The heavy general state of children with stress erosions and ulcers requires hospitalization, while children with peptic lesions can be treated in out-patient conditions. The duration of hospitalization at children with peptic ulcers is more than at children with stress ulcers.

В структуре заболеваний органов пищеварения у детей ведущее место занимает патология верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), которая составляет 54-56%, при этом эрозивные и язвенные поражения (ЭЯП) слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК) имеют неуклонную тенденцию к росту [1-3]. Заболеваемость гастродуоденальной патологией зависит от региона России и колеблется в пределах 15-48%. Стандартизированные исследования позволяют прогнозировать наличие в Российской Федерации около 50 тысяч детей, страдающих ЯБ [4, 5]. По данным зарубежных авторов, частота эрозивных и язвенных поражений (ЭЯП) ВОПТ у детей в Европе варьирует от 0,5 до 22% [6]. ЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевают определенный спектр дифференциального диагноза, что обусловлено патоморфозом их клинических проявлений, отсутствием параллелизма клинико-эндоскопическо-морфологической картины заболевания как при остром, так и хроническом деструктивном процессе. По данным отечественных авторов, язва желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается практически у четверти больных, эрозии — у 2-15% больных, подвергшихся эндоскопии по поводу наличия у них диспепсических расстройств [7].

В зависимости от ведущего этиологического фактора выделяют 4 вида симптоматических острых гастродуоденальных язв: 1) стрессовые; 2) сопутствующие другим заболеваниям; 3) медикаментозные; 4) эндокринные [8-14]. Возникновение острого эрозивного или язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях, в том числе и в послеоперационном периоде, является, с одной стороны, крайне неблагоприятным, но закономерным следствием имеющихся мультисистемных нарушений, а с другой, фактором, принципиально ухудшающим прогноз жизни пациента [15-17].

Трудности диагностики симптоматических язв определяются тем, что до развития осложнений клинические признаки болезни выражены слабо или отсутствуют. Иногда первым клиническим проявлением симптоматических язв служит желудочно-кишечное кровотечение, хотя по его выраженности обычно нельзя судить о характере морфологических изменений слизистой оболочки, стадии язвенного процесса. Это связано с тем, что на характер болевого синдрома влияют нарушения нервной регуляции желудочно-кишечного тракта и особенно психоэмоциональной сферы. Трудности в дифференциации характера деструктивных поражений также обусловлены схожестью макроскопической и гистологической картины в начальной стадии заболевания.


Целью настоящей работы было установить частоту острых и хронических ЭЯП ВОПТ у детей РСО-Алания, а также провести сравнительный анализ некоторых клинических аспектов их течения.

Материалы и методы исследования. В исследование вошли 1330 детей и подростков в возрасте от 3 дней до 17 лет с острыми и пептическими эрозивными и/или язвенными поражениями ВОПТ, обследованных и пролеченных в Детской республиканской больнице г. Владикавказа в период с 2005 по 2009 год.

Обследование детей с деструктивными поражениями ВОПТ было комплексным и включало общеклинические методы, предусмотренные медико-экономическими стандартами (сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные исследования крови, мочи, кала), фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией слизистой оболочки и последующим гистологическим исследованием, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, ЭКГ, Эхо-КГ, диагностика H. pylori (быстрым уреазным, гистологическим и дыхательным уреазным методом), хромо- Рн-метрия с использованием конго-красного. ФЭГДС выполнялась всем пациентам по стандартной методике на аппарате фирмы «Olympus» GIFXP-20, «Pentax» FG-24V.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной (описательной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (M), средней ошибки среднего значения (m), частоты встречаемости симптомов (признаков с дискретными значениями). Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин — точный метод Фишера (ТМФ).


Результаты исследования

В зависимости от этиопатогенетических механизмов формирования ЭЯП ВОПТ, установленных данными клинического, эндоскопического, морфологического и функционального исследования, все наблюдаемые пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли 83 (6,2%) ребенка с острыми (симптоматическими) ЭЯП ВОПТ, а во II группу — 1247 (93,8%) детей, у которых имел место хронический (пептический)деструктивный процесс.

При эндоскопическом исследовании пациентов I группы острые язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 18 детей (21,7%), из них у 16 больных (19,3%) они сочетались с острыми эрозиями различной локализации. Острый эрозивный процесс был также установлен у 65 детей (78,3%) этой группы.

Эндоскопическая картина состояния ВОПТ у 1247 детей II группы позволила верифицировать хронический деструктивный процесс в виде язвенного поражения желудка у 55 пациентов (4,4%), двенадцатиперстной кишки — у 294 пациентов (23,6%), а сочетанные гастродуоденальные язвы — у 9 пациентов (1,0%). Эрозивные изменения различной локализации были выявлены у 886 пациентов (71,0%).

Данные клинической картины заболевания и результаты комплексного обследования подтвердили вышеуказанное распределение наблюдаемых детей по группам.

В ходе работы была предпринята попытка провести сравнительный анализ некоторых клинических аспектов острых и хронических ЭЯП ВОПТ у наблюдаемых детей, возраст которых варьировал от 3 дней до 17 лет, что в среднем составило 13,3±3,5 года.

В первой группе возраст детей колебался от 3 дней до 17 лет (в среднем 9,5±5,5 года — m=0,60), а во второй — от 3 до 17 лет (средний показатель составил 13,6±2,9 — m=0,08). Сравнительный возрастной анализ пациентов по группам свидетельствует о том, что дети с острыми ЭЯП были достоверно моложе детей с хроническими деструктивными поражениями ВОПТ (p=0,0001).

Распределение больных по гендерному признаку показало, что количество девочек в 1-й и 2-й группах составило 37 (44,6%) и 592 (47,5%), а мальчиков — 46 (55,4%) и 655 (52,5%) соответственно, что свидетельствует об отсутствии достоверных различий по данному показателю (р<0,05).

Для клинической картины ЭЯП ВОПТ у наблюдаемых детей были характерны боли в животе различной локализации, симптомы диспепсии (снижение аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, рвота), а также жалобы на слабость, быструю утомляемость, головную боль и головокружение.

Сравнительный анализ встречаемости вышеуказанных симптомов был проведен у 83 детей (100%) I группы и 967 детей II (95,8%) группы. Самостоятельные боли в животе имели место у 53 больных (63,8%) с острыми и у 926 больных (95,8%) — с хроническими ЭЯП (р<0,01). При этом у детей I группы абдоминальные боли хотя и встречались достоверно реже, однако были более интенсивными, чем у детей II группы (67,9 и 42,9% соответственно) и достоверно чаще носили острый характер (р<0,01). Связь болей с приемом пищи удалось установить у 4 детей (7,5%) I группы и 381 ребенка (41,1%) II группы (р<0,01), что свидетельствует о достоверности различий.

Как видно из представленных данных (таблица 1), у детей II группы достоверно чаще боли локализовались в пилородуоденальной области (р<0,01) и реже, чем у детей I группы, были разлитые. Диспепсические нарушения определялись у 53 пациентов (63,9%) I группы и 578 пациентов (59,8%) II группы, что свидетельствует об отсутствии достоверных различий в их встречаемости у детей как с острыми, так и с хроническими ЭЯП (р<0,05). Однако такие симптомы, как изжога и тошнота, достоверно чаще имели место у больных с хроническими деструктивными изменениями ВОПТ: 42,4% против 15,7% (р<0,01) и 87,0% против 75,9% (р<0,01) соответственно, в то время как рвота у пациентов этой группы встречалась достоверно реже — 40,9% против 75,9% соответственно (р<0,01). Жалобы на головные боли, слабость и бессонницу почти с одинаковой частотой предъявляли дети обеих групп (67,5 и 68,7% соответственно).

Необходимо отметить, что дети с острыми ЭЯП чаще поступали в стационар в тяжелом состоянии (21,7% против 3,3), которое было обусловлено выраженностью болевого абдоминального синдрома и признаками желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Последние достоверно чаще диагностированы у пациентов I группы (60,2% против 12,5), при этом рвота с примесью крови имела место у 31 ребенка (62,0%) с острыми ЭЯП и у 9 детей (20,0%) с хроническими деструктивными изменениями ВОПТ, а мелена у 10 детей (20,0%) и 31 ребенка (68,9%) соответственно, что свидетельствует о достоверных различиях во встречаемости этих симптомов у пациентов исследуемых групп (р<0,01). Интерес представляет тот факт, что только у детей II группы помимо ЖКК имели место такие осложнения как перфорация (3,3%), стеноз (29,4%) и деформация (29,4%) луковицы ДК.

Все пациенты с острыми ЭЯП находились на стационарном лечении. У 97,0% детей этой группы симптомы гастродуоденальной патологии возникли впервые и у 68,9% из них имели связь с течением тяжелых фоновых заболеваний или воздействием ряда неблагоприятных факторов (таблица 2). Тяжесть состояния 68 больных (81,9%) потребовала их госпитализации в экстренном порядке, причем 12 (14,4%) из них — в реанимационное отделение. Только 15 детей (18,1%) с острыми ЭЯП поступили в стационар в плановом порядке.

Пациенты II группы достоверно реже (77,6%) на момент настоящего обследования находились на стационарном лечении (р<0,01) и чаще госпитализировались в плановом порядке (р<0,01). При этом длительность стационарного лечения у детей этой группы была продолжительнее, чем при острых ЭЯП ВОПТ (р=0,005). Интерес представляет и тот факт, что ⅔ больных II группы имели длительный гастроэнтерологический анамнез от 2 до 6 лет.

Катамнестический анализ течения ЭЯП ВОПТ у детей обеих групп установил, что у всех детей с острыми ЭЯП за время наблюдения не было выявлено симптомов рецидива (клинических и эндоскопических) деструктивного процесса.

Из анамнеза заболевания пациентов II группы известно, что на момент госпитализации у 214 детей (17,1%) имело место рецидивирующее течение эрозивных и язвенных поражений ВОПТ (от 1 до 4 рецидивов), а дальнейшее наблюдение за 361 ребенком этой группы установило рецидивирование заболевания у 110 больных (30,5%).

Таким образом, полученные в результате исследования данные, свидетельствуют о том, что у детей и подростков Республики Северная Осетия-Алания в структуре ЭЯП ВОПТ превалируют хронические деструктивные поражения. Сравнительный анализ некоторых клинических аспектов ЭЯП ВОПТ показал, что острый и хронический деструктивный процессы в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке характерны для пациентов всех возрастных групп. При этом острые поражения чаще диагностируются у детей более младшего возраста. У детей с острыми ЭЯП, как правило, отсутствует предшествующий гастроэнтерологический анамнез, клиническая картина заболевания развивается остро, на фоне соматической патологии или под действие ряда неблагоприятных факторов (стресс, травмы, прием лекарственных препаратов и др.). Более тяжелое состояние детей с острым деструктивным процессом ВОПТ обуславливается наличием ЖКК и интенсивностью болевого абдоминального синдрома, что требует их обязательной госпитализации. При этом под действием патогенетической терапии клинические симптомы заболевания имеют более быструю положительную динамику и, как правило, не рецидивируют. Для хронического ЭЯП характерно рецидивирующее течение заболевания с частым формированием осложнений, что определяет необходимостьрегулярного динамического клинико-эндоскопического наблюдения за этой категорией больных.

Таблица 1.

Локализация болевого синдрома у пациентов групп исследования

Локализация

I группа (n=53)

II группа (n=926)

Эпигастральная область

31 (58,5%)

425 (45,9%)

Пилородуоденальная область

5 (9,4%)

329 (35,5%)

Разлитые боли

17 (32,1%)

172 (18,6%)

Всего

53 (100,0%)

926 (100,0%)

 

Таблица 2.

Перечень заболеваний, с которыми связано развитие ЭЯП ВОПТ у пациентов I группы

НозологияКол-во пациентов, %
Прием жаропонижающих и обезболивающих средств 22 (26,5%)
Приема лекарственных препаратов по поводу обострения бронхиальной астмы1 (1,2%)
Аллергическая реакция (крапивница)2 (2,4%)
Гемолитикоуремический синдром 1 (1,2%)
Медикаментозное отравление (прием аспирина с целью суицида)1 (1,2%)
Врожденный порок сердца (в послеоперационный период)2 (2,4%)
Тяжелая травма и оперативное вмешательство7 (8,4%)
Коагулопатия1 (1,2%)
Миокардит1 (1,2%)
Патология почек (пиелонефрит, почечная колика)3 (3,6%)
Ювенильный ревматоидный артрит4 (4,8%)
Спаечная болезнь1 (1,2%)
Тромбоцитопеническая пурпура1 (1,2%)
Инфекционный гастроэнтероколит2 (2,4%)
Перенесенный в раннем детстве химический ожог пищевода1 (1,2%)
Прием неалкогольных напитков7 (8,4%)
Не удалось установить этиологический фактор26 (31,1%)

 

В.Ю. Караева, Т.Т. Бораева, Л.Н. Цветкова, В.А. Филин

Детская республиканская клиническая больница, Владикавказ

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ

Российский национальный исследовательский медицинский университет

им. Н.И.Пирогова, Москва

Караева Виктория Юрьевна — врач-эндоскопист отделения эндовидеохирургии РДКБ

Литература:

1. Цветкова Л.Н., Мельникова И.Ю., Бельмер C.B. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Национальное руководство «Педиатрия». — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2009. — Т. 1. — С. 723-732.

2. Дудникова Э.В. Язвенная болезнь у детей и подростков // Южно­-Российский медицинский журнал. — 2001. — № 1-2. http://www.medi.ru (дата обращения: 05.01.2011)

3. Рура Е.А. Альтернативные подходы к реабилитации детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов пищеварительного тракта: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2006. — 24 с.

4. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии // Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 12-18.

5. Гастроэнтерология детского возраста / под ред. C.B. Бельмера и А.И. Хавкина. — М.: Медпрактика-М. — 2003. — Т. 2. — 360 с.

6. Kalach N., Bontems P., Koletzko S. et al. Frequency and risk factors of gastric and duodenal ulcers or erosions in children: a prospective 1-month European multicenter study. // European journal of gastroenterology & hepatology. 2010. — 22 (10). — P. 1174-1181.

7. Лапина Т.Л.. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 13-14. — С. 602-607.

8. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Мелешкина А.В. НПВП-гастропатии у детей с ювенильными хроническими артритами // Педиатрия. — 2006. — № 6. — С. 83-88.

9. Филимонов Р. М., Серебряков С. Н., Скрыпникова Н. П., Филимонова Т. Р. Особенности ночного кислотообразования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и первичным хроническим гастродуоденитом // Рос. гастроэнтерол. журн. — 2001. — № 1. — С. 31-34.

10. Champion G.D., Feng P. H., Azuma T. et al. NSAID-induced gastrointestinal damage // Drugs. 1997. — Vol. 53. — P. 6-19.

11. Исаков В.А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: патогенез, лечение и профилактика // Клин. фармакология и терапия. — 2005. — № 2. — С. 34-38.

12. Espinosa L., Lipani J., Poland M., Wallin B. Perforations, ulcers and bleeds in a large, randomized, multicenter trial of namubetone compared with diclofenac, ibuprofen, naproxen and piroxicam // Rev. Esp. Reumatol. 1993. — № 20. (suppl. I) — P. 324.

13. Graham D.Y., Smith J. Aspirin in stomah // Ann. Intern. Med., 1986. — Vol. 104. — P. 390-398.

14. Henry D., Dobson A., Turner C. Et al. Variability in the risk of major gastrointestinal complications from nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Gastroenterol. 1993. — Vol. 100. — P. 1078-1088.

15. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // РМЖ. — 2004. — Т. 12, № 24. — С. 1419-1423.

16. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Consilium medicum. — 2004. — № 1. — С. 29-32.

17. Fennerty M.B.: Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient. Rationale for therapeutic benefits of acid suppression // Crit Care Med 2002; 30: S351-S355.