Клинические аспекты метаболических нарушений у детей с гипотрофией


Проведено обследование 120 детей с гипотрофией и 192 с нормальным физическим развитием. Установлено, что снижение уровня общего белка или альбумина регистрируется только у пятой части больных, хотя основой лечения гипотрофии является дополнительная дотация белка. Нарушение белкового метаболизма при гипотрофии в двух третях случаев заключается в повышении его катаболизма, что обуславливает применение антикатаболических средств. Патология жирового обмена у этой группы больных заключается в снижении уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности и требует коррекции путем назначения антиоксидантов, стабилизаторов клеточных мембран, продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами.

Синдром гипотрофии у детей раннего возраста является не только самостоятельной проблемой, но и преморбидным фоном для других заболеваний. Сохраняется высокая заболеваемость гипотрофией (7-30%) [1] в странах с различным уровнем экономического развития, повышенная смертность на ее фоне [2, 3, 4], более тяжелое, затяжное течение и худший прогноз интеркуррентных заболеваний [5]. Помимо течения раннего периода жизни ребенка, гипотрофия определяет также его соматическое и психическое здоровье в дальнейшем. Дети, имевшие задержку развития в первые два года жизни, нередко испытывают проблемы роста и развития в последующие периоды детства, вплоть до пубертата. Это в свою очередь влияет и на успеваемость детей в школе, и на социальную адаптацию [6].

В последние годы этиология и патогенез гипотрофии у детей раннего возраста в экономически развитых странах существенно изменились, прогноз и исходы лечения, особенно тяжелых форм, стали менее благоприятны [7, 8]. Важным звеном в патогенезе гипотрофии в настоящее время является нарушение обмена белков и липидов, которое выражается в изменении их концентрации в крови и тканях, а также в дисбалансе соотношения отдельных фракций. Расстройства белкового метаболизма являются основой для развития многих патологических состояний. Нарушения липидного обмена приводят к деструкции клеточных мембран, демиелинизации нервных волокон, нарушению энергопластических процессов, что длительно неблагоприятно сказывается на развитии детского организма.

В связи с этим принципиально важно повысить эффективность лечения гипотрофии у детей первых лет жизни, что, очевидно, невозможно без адекватной коррекции метаболических нарушений, в первую очередь белкового и липидного обмена.

Под нашим наблюдением в течение 2007-2008 гг. находилось 292 ребенка в возрасте от 1 до 35 месяцев, госпитализированных в отделение младшего возраста Самарской областной больницы им. М.И. Калинина (гл. врач заслуженный врач РФ доц. Гридасов Г.Н.): 120 детей с гипотрофией составили основную группу наблюдения (доношенные — 93, недоношенные — 27), 192 ребенка с нормальным физическим развитием составили группу сравнения (доношенные — 158, недоношенные — 14). Оценка физического развития проводилась непараметрическим центильным методом распределения массы тела по отношению к длине по стандартам физического развития детей Самарской области [9]. Критериями исключения были острые воспалительные заболевания, а также тяжелые формы врожденных и генетических заболеваний, обусловливающие грубые нарушения нервно-психического развития.


Всем детям, помимо общепринятого клинического и лабораторно-инструментального обследования, проводилось количественное определение в сыворотке крови уровня общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). О состоянии белковосинтетических процессов судили по уровню общего белка, альбумина и трансферрина, а о процессах катаболизма белка — α-1-антитрипсина. Выбор этих липидов и белков обусловлен тем, что они отражают разные стороны жирового и белкового метаболизма. Регуляторная функция эндокринной системы оценивалась по содержанию в крови тиреотропина, свободного тироксина, кортизола. Оценка копрограммы проводилась по методике Н.Г. Плетневой [10].

Согласно полученным данным, у наблюдаемых нами детей основной группы причиной гипотрофии явился комплекс неблагоприятных воздействий внутриутробного периода, обусловивший задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР) по отношению к гестационному возрасту, которая была установлена у половины доношенных и большинства недоношенных детей. В группе сравнения частота ЗВУР была в три раза ниже среди доношенных детей и в 2,1 раза среди недоношенных (рис.1).

Рис.1. Распространенность синдрома задержки внутриутробного развития в группах сравнения

untitled-127Среди причин ЗВУР мы выявили биологические, социальные и медицинские факторы: алкоголизм и наркоманию родителей 11 детей с гипотрофией (12,0%) и лишь у 1 ребенка группы сравнения (1,6%); хронические урогенитальные инфекции и инфекции TORCH-комплекса у 10,7% и 21,3% женщин основной группы (в группе сравнения — соответственно в 3,3 раза и 1,2 раза реже); патологическое течение беременности в виде угрозы прерывания у каждой третьей и гестоза у каждой второй матери основной группы, что в 1,3 и в 1,2 раза чаще, чем у женщин группы сравнения. Анемия отмечалась у каждой третьей женщины (34,7%) основной группы, что в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения (рис. 2).


У детей обеих групп наблюдения не отмечалось острых кишечных заболеваний, выраженных пищеварительных расстройств, которые могли обусловить алиментарный и инфекционный генез гипотрофии. Распространенность погрешностей в питании и средняя длительность нахождения на грудном вскармливании в обеих группах достоверно не различались (5,5 и 7 месяцев соответственно).

Рис.2. Особенности течения беременности в группах сравнения

untitled-213Преморбидный фон в наблюдаемых нами группах детей был отягощен такой патологией, как рахит средней степени тяжести с частотой соответственно 37% и 21%. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза (синдром мышечной дистонии, гидроцефальный синдром) чаще отмечалось у детей основной группы (47,5%), в то время как в группе сравнения — у 23%; анемия легкой степени — у 30% и 15% детей.

Учитывая важную роль персистирования таких микроорганизмов, как вирус герпеса, хламидии, цитомегаловирус, токсоплазма в формировании хронической патологии и задержки развития детей, даже без реализации какой-либо клинической формы, мы исследовали частоту повышенного титра антител к этим возбудителям у детей обеих групп наблюдения. По нашим данным, диагностически значимые титры специфических антител к перечисленным возбудителям персистирующих инфекций встречались у детей с дефицитом массы тела в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (29,3 и 20,6% соответственно); наиболее распространенной была в обеих группах цитомегаловирусная инфекция, а наиболее прогностически неблагоприятной токсоплазменная (рис.3).

Нами выявлено также, что у детей основной группы наблюдения в два раза чаще встречались врожденные пороки развития (46,3% и 23,8%), не ограничивающие их жизнеспособность (ВПР без гемодинамически значимых нарушений, синдактилия, аномалии желчного пузыря, пиелоэктазия), и в 4 раза чаще бронхолегочная дисплазия (6,7% и 1,6%). Задержка нервно-психического развития отмечалась у 26% детей с гипотрофией (коэффициент развития по методике Кат-Кламс менее 80%), в то время как у всех детей группы сравнения коэффициент развития был в пределах от 80 до 105%.

Рис.3. Распространенность персистирующих инфекций в группах сравнения

untitled-37Оценивая распространенность и структуру пищеварительных нарушений по данным копрограммы, мы выявили, что три четверти детей с гипотрофией имеют энтеральную недостаточность (в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения); половина — синдром панкреатической недостаточности, и каждый четвертый — билиарную недостаточность и колидистальный синдром (рис. 4).

Исследуя показатели белкового спектра сыворотки крови, мы не выявили достоверных различий между группами сравнения по содержанию общего белка (65,4+1,4 и 60,9+1,2 г/л), а снижение содержания сывороточного альбумина ниже возрастной нормы отмечалось только у 12,0% детей основной группы и 7,9% детей группы сравнения. По концентрации трансферрина в сыворотке крови мы обнаружили снижение белково-синтетической функции у 44,0% детей с гипотрофией.

Рис.4. Пищеварительная функция по данным копрологического исследования в группах сравнения

untitled-47В группе детей с недостаточностью питания среднее содержание α-1-антитрипсина в крови составило 1,58 + 0,31 г/л, что достоверно выше, чем в контрольной группе — 1,36 + 0,17 г/л (р<0,05). По нашим данным, у 62,5% детей с дефицитом массы тела уровень α-1-антитрипсина в крови повышен по сравнению с возрастными нормами, что свидетельствует об усиленном катаболизме белка.

Для решения существующих противоречий в оценке направленности белкового метаболизма мы посчитали необходимым в комплексе оценивать анаболические процессы по содержанию в сыворотке трансферрина и катаболические по уровню α1-антитрипсина. В качестве интегративного показателя нами предложен индекс катаболизма белка (ИКБ), который представляет собой отношение содержания в крови α1-антитрипсина к трансферрину. Повышение этого показателя свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения синтеза белка, нормальный и низкий уровень ИКБ — об уравновешенности процессов синтеза и распада белка, либо, соответственно о преобладании синтетической направленности, что при гипотрофии, очевидно, можно рассматривать как нормальную реакцию.

По нашим данным, в норме ИКБ составляет 0,52+0,17 (95% ДИ 0,46-0,58), что достоверно (р<0,05) отличается от исследуемой группы 0,70+0,28 (95% ДИ 0,60-0,80). Таким образом, у большинства детей с белково-энергетической недостаточностью катаболизм белка повышен (рис. 5).

Рис. 5. Структура исследуемой группы по индексу метаболизма белка

untitled-57Нами также были проанализированы особенности содержание общего белка и альбумина сыворотки у детей с гипотрофией при различном ИКБ. Было выявлено, что повышение индекса имело обратную корреляцию средней силы с уровнем общего белка (К =-0,38) и сильную, также обратную корреляцию с уровнем альбумина (К =-0,56). Абсолютное значение альбумина в сыворотке при высоком ИКБ достоверно ниже, чем при нормальном соотношении α1-антитрипсина к трансферрину (таб. 1).

Полученные данные, на наш взгляд, обосновывают включение в стандарты обследования при гипотрофии α1-антитрипсина и трансферрина и дифференцированное назначение в составе комплексной терапии метаболических средств. При высоком ИКБ (> 0,58) необходимо применение антикатаболических средств (аминокислотные смеси внутрь и парентерально). В случае низкого уровня трансферрина в этой группе обосновано применение анаболиков (оротат калия, карнитина хлорид, в ряде случаев ретаболил).

Таблица 1

Концентрация общего белка и альбумина в сыворотке крови у детей с гипотрофией при различном индексе метаболизма белка

ПоказательГруппа детей с высоким ИКБ

(95% ДИ)

Группа детей с нормальным ИКБ

(95% ДИ)

Достоверность различия
Общий белок, г/л63,5 + 9,3

(59,3 — 67,7)

67,1 + 4,6

(65,0 — 69,2)

р > 0,05
Альбумин г/л41,1 + 4,6

(39,0 — 43,2)

46,6 + 4,0

(44,8 — 48,4)

р < 0,05

Исследуя показатели липидного обмена, мы выявили тенденцию к снижению концентрации холестерина в сыворотке крови детей с гипотрофией по сравнению с контрольной группой в 1,2 раза (3,3±0,2 и 3,9±0,3 ммоль/л). Достоверных различий в значениях ЛПВП в сыворотке крови между группами сравнения нами выявлено не было (1,75±0,2 и 1,72±0,3ммоль/л). Средний показатель ЛПНП в сыворотке крови детей основной группы был в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения, а у 22% детей с гипотрофией этот показатель был выше возрастных нормативов (рис. 6).

Показатели тиреотропного гормона и свободного тироксина в сыворотке крови у детей обеих групп значимо не различались (2,03±0,3 мкМЕ/мл и 2,08±0,4 мкМЕ/мл; 15,4±1,0 нмоль/л и 14,6±1,0 нмоль/л соответственно). В то же время содержание кортизола в сыворотке крови детей основной группы было выше в 1,4 раза, чем у детей группы сравнения, у 34 детей эти значения были выше возрастной нормы. По нашему мнению, это подтверждает концепцию Е.В. Неудахина, рассматривающего гипотрофию как хроническую стрессорную реакцию [2].

Рис.6. Содержание холестерина, ЛПВП, ЛПНП в сыворотке крови у детей групп сравнения

untitled-66Нами проведен индивидуальный клинико-анамнестический анализ у 14 детей основной группы, которые имели комплекс отклонений по 5 показателям, а именно — было одновременное снижение сывороточного альбумина, холестерина и повышение α-1-антитрипсина, ЛПНП и кортизола по отношению к возрастным нормативам. Средний возраст детей данной группы составил 15,0±2 мес.; с синдромом ЗВУР II-III степени родилось 72% детей, а недоношенность отмечалась в 64,2% случаев. Сочетание отклонений в показателях белкового и липидного метаболизма может быть ранним предиктором метаболического синдрома, опосредующего торпидное течение гипотрофии.

На основании полученных нами данных построена модель метаболических нарушений у детей с гипотрофией с учетом всех исследуемых показателей. За радиус многогранника приняты средние значения у детей группы сравнения (рис. 7).

Итак, в современных условиях в развитии гипотрофии ведущая роль принадлежит эндогенным факторам, в частности ЗВУР, особенно среди недоношенных и той патологии органов и систем, к которой привели неблагоприятные воздействия внутриутробного периода (ПП ЦНС, анемия, ВПР).

Рис.7. Модель метаболических нарушений у детей с синдромом гипотрофии

untitled-76Традиционные показатели белкового обмена, такие как уровень общего белка и альбумина, оказались малочувствительными для оценки нарушений белкового обмена у детей с гипотрофией, а определение содержания в крови α-1-антитрипсина и трансферрина, особенно в совокупности с подсчетом ИКБ, позволяют выявить эти изменения у большинства больных с гипотрофией и обосновать рациональную коррекцию.

Установлено, что уровень холестерина в крови снижен у 31% детей с гипотрофией, а повышение ЛПНП отмечается в 22% случаев, что указывает на значимые нарушения в соотношении отдельных фракций липидов. По мнению ряда авторов, именно патологией липидного обмена в виде преобладания «атеросклеротических» липопротеидов (ЛПНП) объясняются ранние артериальная гипертензия, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца, которые имеют место в настоящее время [2, 3, 5, 13]. Поэтому такие нарушения у детей раннего возраста должны быть коррегированы своевременно, применением в лечении антиоксидантов, стабилизаторов клеточных мембран, молочных смесей, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) класса ω-3 и ω-6 ПНЖК (Nan Premium 1,2,3) и пищевых добавок с ПНЖК (Мульти-табс Интелло Кидс с Омега-3 ).

Выявленное нами сочетание нарушений белкового и липидного обмена в комплексе с гиперкортизолемией свидетельствует о дисрегуляции обмена веществ, развитии хронической стрессорной реакции и объясняет рефрактерность этих детей к традиционному лечению.

Д.В. Печкуров, Ф.Н. Гильмиярова, Л.И. Захарова, Е.С. Липатова

Самарский государственный медицинский университет

Печкуров Дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней


Литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. СпБ.: Питер, 2008. 928 с.

2. Неудахин Е.В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у детей раннего возраста: автореф. дисс. … докт. мед. наук. Москва, 1992. 382 с.

3. Пырьева Е.А. Функциональное состояние почек при гипотрофии у детей грудного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. Рос. гос. Мед. ун-т. М., 2000.

4. Colomb V. Malnutrition in the infant. Rev. Prat. 2003; 53 (3): 263-267.

5. Кривошапов Н.А. Гипотрофия. Рос. мед. журн. 1999; 6: 32-34.

6. Хацкель С.Б. Особенности пищевого статуса и методы его оценки у воспитанников домов ребенка. Вопросы детской диетологии 2007; 5: 18-23.

7. Губайдулина, С.Г. Влияние белково- энергетического и элементного статуса на функциональное состояние организма человека: автореф. дис. … канд. мед. наук. Рос. ун-т дружбы народов. Москва, 2006. 21 с.

8. Шварц И. Д. Задержка развития. Старая беда в новом тысячелетии. Междунар. мед. журн. 2001; 5: 460-468.

9. Маковецкая Г.А., Стуколова Т.И., Каткова Л.И. и др. Стандарты физического развития детей в Самарской области: метод. рекомендации для врачей. Самара, 1998. 38 с.

10. Плетнева Н.Г. и соавт. Диагностические возможности копрограммы. Росс. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 1998; т. VIII: 6: 26-30.