Клинические аспекты вертебропластики


Остеопороз — одно из наиболее распространенных заболеваний, при­водящих к инвалидизации, занимает четвертое место после патологии сердечно-сосудистой системы, диабета и онкологических опухолей. Ком­прессионные переломы тел позвонков являются серьезным осложнением остеопороза, и если в 1990 году в мире было зарегистрировано 1,7 млн.человек о компрессионными переломами, то по прогнозам на 2050год число их может увеличиться до 6,3 млн., что потребует значительных экономических затрат на лечение и реабилитацию больных c этой пато­логией/ L.J.Melton, 1997/.

Традиционное консервативное лечение компрессионных переломов на почве остеопороза включает сокращение двигательной активности /постельный режим/, медикаментозное обезболивание, прием препаратов кальция, ношение корсета. Однако стандартный комплекс лечебных меро­приятий не приносит удовлетворительных результатов, а приводит к вто­ричным осложнениям /усугублению остеопороза, застойным явлениям в легких вплоть до пневмоний, тромбозу глубоких вен голени, эмболии вет­вей легочной артерии//M.Szpalski, R.Gunzburg, 2003/.

В настоящее время в клинике травматологии-ортопедии все более широкое применение находит метод пункционной вертеброплаcтики /ПВП/ для лечения больных с разнообразными поражениями тел позвонков на почве остеопороза, травм, опухолевых процессов /А.К.Мoрозов и др.,2007/

Впервые пункционная вертебропластика была выполнена P.Galibert и H.Deramond /1984/ по поводу вертебральной гемангиомы, позднее этот метод стал широко применяться в клинической практике при остеопоротических травмах тел позвонков/C. Lapras et al., 1989/.

Пункционная вертебропластика-современный малоинвазивный метод  обеспечения стабилизации и консолидации поврежденных тел позвонков с использованием костных цементов/Г.Х.Грунтовский и др.,2007/. Положительный результат после проведения вертебропластики/ отсутствие боли, стабилизация тел позвонков, активизация больных уже через нес­колько часов после ее выполнения/ наблюдается в 88,8 — I00%  случаев / О.В. Дуров и др. 2004; Е.Г.Педаченко, С.В.Кущаев,2006; Р.С.Джинджихадзе,2007;Т.Т.Керимбаев, 2007/.


Клиническая картина при остеопорозе, вызывающем компрессионные переломы, заключается в выраженном болевом синдроме, резистентном к консервативному лечению, развитии различных деформаций позвоночного столба и ограничении двигательной активности /Р.С.Джинджихадзе и др. ,2005; U. Pattel et al., 1991; P. Carpeggiani, 2007/. Совокупность этих проявлений является показанием для проведения вертебропластики, так как она обеспечивает механическое укрепление тел позвонков и быстрый регресс болевого синдрома/Р.С.Джинджихадзе,2007; C.Cyteval et al., 1999; I.Mathis et al., 2002/.

Однако при проведении вертебропластики необходимо учитывать также степень компрессии тел позвонков. По этому вопросу нет однозначного ответа. A. Weill et al., /1996/; H.Deramond et al., /1998/ считают, что снижение высоты тела позвонка более 70% от исходной величины является противопоказанием для проведения ветребропластики. W.C. Peh et al., /2002/  полагают, что снижение высоты даже более 70% не является противопоказанием, а Е.Г.Педаченко, С.В.Кущаев /2006/ рекомендуют про­водить вертебропластику даже в случаях снижения высоты более 75%, только подчеркивают, что при снижении более 50% от исходной величи­ны необходимо проведение двусторонней вертебропластики.

Другими противопоказаниями для выполнения вертебро­пластики являются компрессия спинного мозга, выраженные изменения неврологической картины /параличи, парезы, нарушения функции тазовых органов/, инфекционные и аллергические заболевания / А. Weill et al., 1996; H.Deramon et al., 1998; a. /.

Несмотря на то, что метод чрезкожной вертебропластики в наcтоящее время очень широко используется в Европе и США /до 100000 операций в год/, исследователи считают, что осложнения при этом достаточно редки /1-5%/ и связаны, как правило, с неправильным выполнением методических подходов H.Deramon et al.,  /1998/ указывают в качестве осложнений компрессии спинного мозга,радикулопатии, связывая их с истечением цемента за пределы тел позвонков при неправильном поло жении иглы,либо легочные эмболии,провоцированные избыточным количест­вом цемента и проникновением его в паравертебральные вены.


Укрепление поврежденного тела позвонка-вертебропластика произво­дится с помощью костного цемента.В настоящее время используют в этом качестве полиметилметакрилат /ПММА/.Разные фирмы-изготовители произ­водят ПММА различной степени вязкости,оптимальным считается цемент вы­сокой вязкости для уменьшения риска затекания его в смежные структу­ры или попадания в сосудистое русло. Иногда для улучшения визуализа­ции к цементу добавляют рентгеноконтрастный материал /соли бария, воль-фрама или тантала/,при необходимости дополнительно вводят антибактериальные препараты.

Г.М.Кавалерский и др./2004/,С.С.Бровкин и др./2007/использовали при компрессионных переломах тел позвонков контрастный цемент средней вязкости фирмы  «Cook»-«Osteopal» и фирмы «Strryker»-«Simplex». В 80% случаев констатировано уменшение болевого синдрома и повышение двигательной активности. Т.Т.Керимбаев,С.К.Ашкулаков/2007/ применяли при экспериментальных переломах тел хвостовых позвонков собак цемент средней вязкости «Palacos -LV+G». P. Carpeggiani, /2007 /проводилась чрескожная вертебропластика для лечения патологических переломов при остеопорозе костным цементом повышенной вязкости фирмы «Mendos Spine».Была выявлена хорошая биосовместимость и рентгеноконтрастность цемента. Наблюдение пациентов через 6 месяцев после операции показало отсутствие болевого синдрома в 50% случаев, значительное снижение его -в 30% у 20% больных интенсивность боли не изменялась. Г,Х. Грунтовский и др. /2007/ для лечения компрессионных переломов позвонков при остеопорозе использовали смесь костного цемента «Osteopal RV» /80%/ с крошкой кальций-фосфатных керамик/20%/. Керамические компоненты состояли из гид-роксилапатита /ГАП/ и трикальцийфосфата /ТКФ/, которые смешивались в соотношении 2:8.

Стабилизация поврежденных тел позвонков с помощью цементов тре­бует определенных методических подходов. Исследователями разработа­ны различные доступы для проведения вертебропластики. Наиболее час­то при повреждениях нижнегрудных и поясничных позвонков используют транспедикулярное и парапедикулярное введение цемента /Р.С. Джинджихадзе и др., 2005; Е.Г.Педаченко и др.2006; S.M. Belkoff et al., 2001/. P.Carpeggiani /2007/ применяет при этом задний моно- и билатеральный доступ, Е.Г.Педаченко и др./2006/ при определенных показаниях производят вертебропластику заднебоковым доступом, полагая при этом, что снижение высоты тела позвонка более 50% требует двусторонней вtртебропластики. S. М. Belkoff et al., /2001/ считают, что утраченная прочность те­ла позвонка восстанавливается даже при одностороннем доступе. Р.С.Джинджихадзе с соавт. /2005/, используя транспедикулярный доступ указы­вают, что игла должна вводиться на 2/3 расстояния от задней и на 1/3 от передней стенки тела позвонка. Г.М. Кавалерский и др. /2004/ полагают ,что пункционная игла должна вводиться в тело позвонка таким об­разом, чтобы цемент не располагался за пределами задней четверти тела  позвонка.

Важным моментом для проведения вертебропластики является коли­чество вводимого в тело позвонка костного цемента.

P. Carpeggiani, /2007/,проводя вертебропластику на грудных и поясничных позвонках, использовал цемент с повышенной вязкостью в количестве от 2 до 18 мл /в среднем 4 мл на поврежденное тело позвонка/. Т.Т.Керимбаев /2007/ полагает,что при вмешательстве, на тех же сегментах объем цемента должен быть не менее2,5 и не более 8мл. Большое внимание количеству вводимого костного цемента уделяет А.К.Морозов с соавт. /2007/. Ав­тор подчеркивает, что введение небольшого количества цемента /2-3 мл/ в тело поясничного позвонка не оказывает стабилизирующего эффекта. При плотном же заполнения тел и L1 -L3 в объеме 6-12 мл даже при вы­раженном остеопорозе наблюдается хорошая стабилизация. Проведенными исследованиями показано, что чрескожная вертебропластика позволяет стабилизировать тела позвонков лишь при достаточном заполнении спон- гиозной ткани костным цементом: т.е. в грудные позвонки надо вводить не менее 4-5мл, а в поясничные- 6-8мл. По мнению I.D. Barr et al., /2001/ для обеспечения полного исчезновения болевого синдрома /97%/ в пораженные поясничные позвонки достаточно введения 3-5мл, а в грудные 2-8 мл, разброс при этом составляет 2-8 мл.

Метод пункционной вертебропластики требует определенного материального обеспечения. По мнению Р.С. Джинджихадзе и др./2005/ перед операцией необходимо проведение рентгенограмм поврежденных позвонков в 2-х проекциях, компьютерное и магниторезонансное  исследование. Далее предполагается введение антибиотиков внутривенно или  внутримышечно, чаще всего используется цефазозин /I г/, нейролептанальгезия или локальная анестезия 1% р-ом лидокаина послойно.  Введение иглы проводится под обязательным флюорографическим или  КТ-контролем. Введение цемента сразу требует рентгенконтроля для  визуализации распространения его и степени заполнения тел позвонков .Затем необходимо проведение КТ  для контроля  за пространственным распределением цемента и исключения сдавления корешков спинного мозга и спинномозговых нервов. Попадание цемента за пределы тел позвонков в область околопозвоночных и эпидуральных вен или в область межпозвоночных дисков, как правило, не вызывает осложнений, хотя редко наблюдается тромбоэмболия легочных вен. С помощью спондилограмм, КТ и МРТ Т.Т.Керимбаев /2007/ при проведении вертебропластики не наблюдал нарастания компрессии, отмечая хорошую консолидацию костной ткани, а динамическое наблюдение за больными показало отсутствие отторжения костного цемента на всех сроках наблюдения.

Для проведения вертебропластики необходимо иметь набор специальных игл, контейнер для смешивания цемента, который готовится в вакуумных условиях с использованием разовых миксеров, специальные иньекторы с переходниками. Необходимо применение за­крытых систем для приготовления цемента,что исключает распростране­ние токсических паров мономера,вдыхание которых ведет к неблагопри­ятным последствиям для персонала / Г.М.Кавалерский и др.,2004; P.Carpeggiani, 2007/.

Таким образом, введение костных цементов способствует быстрому заполнению дефектов при диастазе отломков, повышение температуры, воз­никающее во время полимеризации, обеспечивает стерильность в участках заполнения цементом, применение цементов обеспечивает немедленную фиксацию отломков при отсутствии реакции отторжения. Несмотря на то, что по данным T.H. Diamond et al., /2003/ значительных различий между ре­зультатами лечения консервативными методами и вертебропластикой на отдаленных сроках не наблюдается, все исследователи отмечают мощный анталгический эффект и повышение качества жизни пациентов после прове­дения вертебропластики.

Пункционная вертебропластика в настоящее время является высоко­эффективным и безопасным методом лечения поврежденных тел позвонков, устраняющим болевой синдром, восстанавливающим утраченную биомеханичес­кую прочность их. Этот метод может применяться пациентам вне зависи­мости от возраста и сопутствующей соматической патологии.

Н.М. Грубер

Литература:

1. С.С.Бровкин, Г.М.Кавалерский, С.К. Макиров, Л.Ю.Слиняков, А.Д.Ченский, В.Г.Черепанов. Пункционный метод оперативного лечения переломов тел позвонков при остеопорозе. Русский медицинский журнал,2007: www.rmj.ru

2. Г.Х.Грунтовский, В.А.Радченко, В.А.Куценко, А.И.Попов, К.А. Попсуй-шапка. Композитные материалы для вертебропластики при остеопорозе позвоночника. Мат-лы науч.конф.ЦИТ0,посвящ.40-летию отд.патол.позвоночника «Хирургия позвоночника полный спектр». М.,2007:стр.286-287

3. Р.С.Джинджихадзе.Нейрохирургические вмешательства в комплекс­ном лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга. Автореф.дисс.канд.мед.наук.М.,2007:20 с.

4.Р.С.Джинджихадзе,В.А.Лазарев,А.В.Горожанин,А.Н.Борзунов,И.И Цуладзе. Перкутанная вертебропластика.Нейрохирургия,2003,11:стр.З6- 40

5.О.В.Дуров, И.Н.Шевелев, Т.П.Тиссен.Вертебропластика при лечении заболеваний позвоночника. Ж. Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. М.,2004,№2:стр.21-26

6. Г.М.Кавалерский, А.Д.Ченский, С.К.Макиров, Л,Ю.Слиняков. Вертебропластика при остеопорозных переломах тел позвонков. Мат.науч.прак. конфер.67 ГКБ г.Москвы, М.,2004:стр.2б-28

7. Т.Т.Керимбаев Вертебропластика при остеопорозных переломах позвоночника, Мат-лы науч.конф. ЦИТО посвящ.40-летию отд.патол.позвоночника «Хирургия позвоночника-полный спектр»,М.,2007:стр.312-313

8. Т.Т.Керимбаев,С.К.АКшулаков. Влияние костного цемента на процессы регенерации костной ткани при переломах позвоночника. Мат-лы научн.конф.ЦИТ0,посвящ.40-летию отд.патол.позвоночника «Хирургия позвоночника-полный спектр».М.,2007:стр.313-315

9. А.К.Морозов, Е.В.Огарев, Н.С.Гаврюшенко, Изучение стабилизирующего эффекта вертебропластики для профилактики компрессионных переломов тел позвонков/экспер.иссл./Мат-лы Всерос.научн.-практ. конф.»Ургентная нейрохир.ХХIв. Курган, 2007:стр.78-79.

10. Е.Г.Педаченко, С.В.Кущаев. Пункционная вертебропластика при комп­рессионных переломах тел позвонков у больных остеопорозом. Украинский медичный часопис,2006,№б/56/:стр.96-101

11. Е.Г. Педаченко, С.В.Кущаев, А.Р. Гармиш. Пункционная вертебропластика. Ж.Российская нейрохирургия,2006,№1:www. Neuro.neva.ru

12. J.D. Barr, MS. Barr, T.J. Lemley. Percutaneous vertebroplasty for relief and spinal stabilisation. Spine, 2000,25(8); p. 923-928.

13. S.M. Belkoff, J.M. Mathis, E.M. Erbe. Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty. Spine, 2000,25(9); p. 1061-1064.

14. S.M. Belkoff, J.M. Mathis, L.L. Jasper, H. Deramond. The biomechanical of vertebroplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine, 2000, 26(14); p. 1537-1541.

15. P. Carpeggiani. Клинический опыт применения систем для вертебропластики Mendec Spine. Update. Информ. Бюллетень компании МКНТ, №2,2007, стр.2-3. С. Cyteval, M. Sarrabere, J. Roux. Acute osteoporotic vertebral collapse: open study on percutaneos injection of acrylic surgical cement in 20 patients. Am. J. Rentgenology. 1999,173(6); p. 1685-1690.

16. H. Deramond, C. Depriester, P. Galibert, S.Le Gard. Percutaneos vertebroplasty with polymethil methacrylate. Technique indicatios and results. Radiol. Clin. North A.M., 1998; 36: p. 533-546.

17. Т.Н. Diamond, B. Champion, W.A. Clark. Manegement of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonramdomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am.J.Med. 2003,114(4): p.257-265.

18. P. Galibert, H. Deramond, P. Rosat. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgic, 1987; 33(2): p. 166-168.

19. С Lapras, С Mottolese, R. Deruty. Percutaneous injection of methylmetacrylate in osteoporosis and severe vertebral osteolysis (Galibert’s technic). Ann.Chir. 1989; 43(5): p.371-376.

20. J. Mathis, H. Deramond, S. Belkoff. Percutaneous vertebroplasty. Springer-Verlag. 2002. p.222

21. L.J. Melton. Epidemiology of spinal osteoporosic vertebroplasty. Spine, 1997, №22, p.2-11.

22. U. Patel, S. Skingle, G Campbell. Clinical profile of acute vertebral compression fractures in osteoporosis. Br.J.Rheumatal, 1991; 30(6): p.418-421.

23. W.C. Peh, L.A. Gilula, D.D. Peck. Percutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures. Radiology, 2002,223(1): p. 121-126.

24. M. Szpalski, R. Gunzburg. Vertebral osteoporotic compression fractures. LWW, 2003.

25. A.G. Tohmeh, J.M. Mathis, D.C. Fenton, A.M. Levine, S.M. Belkoff. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures. Spine, 1999,24(17): p. 1772-1776.

26. A. Weill, J. Chiras, J.M. Simon. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology, 1996; 199(1): p.241-247.