Клинические и генотипические особенности перинатальной вич-инфекции в Самаре


В статье представлены результаты анализа формирования здоровья 109 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, рожденных в период с 2000 по 2006 гг. от ВИЧ-позитивных матерей. Дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией были недоношенными (12,8%), задержкой внутриутробного развития (32,1%), низкой оценкой по шкале Апгар (20,2%), пороками развития (10,1%). Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями дебюта ВИЧ-инфекции у детей были: рецидивирующие ОРВИ и бактериальные инфекции, анемия, задержка физического и психомоторного развития. В работе представлены многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией на раннем этапе онтогенеза. Проведен анализ генотипа циркулирующего вируса ВИЧ-1 на территории Самарской области и определено его влияние на прогрессию перинатальной ВИЧ-инфекции.

В течение последних лет в России ВИЧ-инфекция занимает одно из лидирующих мест среди социально обусловленных заболеваний. По оценкам разных экспертов, реальная пораженность ВИЧ-инфекцией населения России составляет 0,5-1% (Покровский В.В., 2006; Онищенко Г.Г., 2005, 2006; Садовникова В.Н., 2006). Эволюция заболевания проявляется возрастанием числа ВИЧ-инфицированных женщин, 90% которых находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. В период с 1999 по 2009 гг. в Самарской области от ВИЧ-инфицированных женщин родилось 4055 детей, из них у 253 установлен диагноз ВИЧ-инфекции. В настоящее время нет однозначного мнения о влиянии генетического субтипа ВИЧ на прогрессирование ВИЧ-инфекции, поэтому анализ субтипов вируса, циркулирующих в разных географических областях, представляет интерес не только для фундаментальной науки, но и для практического здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Провести оценку состояния здоровья 109 детей, перинатально инфицированных ВИЧ.

2. Определить генотип ВИЧ-1, циркулирующий в регионе, и оценить его влияние на прогрессию перинатальной ВИЧ-инфекции у 40 детей, находящихся на учете в Самарском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.


Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 109 перинатально ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 1 до 9 лет (48,6% девочек, 51,4% мальчиков), состоящих на учете в Самарском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. В семьях воспитывались 87 ребенка (79,8%), в государственных учреждениях — 22 (20,2%). Диагноз ВИЧ-инфекции верифицирован по критериям Европейского союза по эпидемиологическому мониторингу СПИДа (1995 г.).

Формирование здоровья детей рассматривалось в динамике с рождения до 18 месяцев. Опорными временными точками были: период новорожденности, возраст 1, 6, 12 и 18 месяцев. Источниками информации являлись: «История развития новорожденного» (Ф-097у), «Медицинская карта ребенка» (Ф-112у). Индивидуальная оценка физического развития проводилась путем сопоставления показателей с нормограммами физического развития детей Самары и Самарской области. Оценка нервно-психического развития складывалась из оценки темпов формирования психо-эмоциональной деятельности и моторного развития.

В работе использован комплекс методов исследования, предусмотренных протоколом обследования детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями ВОЗ в иммунологической лаборатории Самарского областного центра по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Комплексную оценку формирования здоровья детей проводили методом системного многофакторного анализа.


Для выявления субтипа вируса ВИЧ-1 были использованы методы генотипирования тест-системами фирмы «Virco» (Бельгия). Исследования проводились в Микобактериальной референс-лаборатории Лондона в рамках гранта по созданию научно-исследовательского потенциала в области изучения СПИДа и туберкулеза в Самарской области, финансируемого Департаментом здравоохранения США и Международным центром Фогарти.

Результаты и их обсуждение

Анализ периода новорожденности детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией показал, что большинство из них были от 1 беременности (50,5%). Преждевременно родились 14 детей (12,8%), с обвитием пуповиной — 9 (8,3%), в асфиксии — 4 ребенка (3,7%). Значительная часть детей родилась с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов (72,5%).
Среди патологических состояний периода новорожденности наиболее часто встречалась перинатальная патология центральной нервной системы (ПП ЦНС), составляющая 77,1%. Различные нарушения мышечного тонуса в виде гипотонии, дистонии и пирамидной недостаточности были отмечены у 17,4% детей, судорожный синдром (в виде тикоидных гиперкинезов, тремора) — у 8,3%, гидроцефальный — у 33%. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости встречался у 18,3% детей, синдром двигательных расстройств — у 11%. С большой частотой регистрировались синдромы дыхательных расстройств (12,8%) и вегето-висцеральной дисфункции (11%).

У наблюдавшихся детей с высокой частотой при рождении встречались также синдром задержки внутриутробного развития по гипотрофическому типу (32,1%), анемический синдром (38,5%) и врожденные пороки развития (10,1%), что, возможно, связано с ранней ВИЧ-трансмиссией, с высокой частотой гестозов и сопутствующей инфекционной патологией матери.

Анализ показателей физического развития детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией показал, что средний вес новорожденных составлял 3238±419,52, рост — 52,22±3,01 см, что опровергает литературные данные о том, что критерием инфицированности можно считать низкую массу тела при рождении. Нарастание веса и роста у этих детей происходило значительно медленнее, отставание в физическом развитии отмечалось уже с месячного возраста. За первое полугодие дети прибавили 3228,39±500,52 г, за второе — 1998,47±203,98 г. Среднегодовая прибавка веса составила — 5226,86± 704,5 г (рис.1, 2).

Рис.1. Возрастная динамика массы тела детей с ВИЧ-инфекцией

untitled-86

Рис.2. Возрастная динамика длины тела детей с ВИЧ-инфекцией

untitled-96Особенности нервно-психического развития ВИЧ-инфицированных детей связаны с наличием у большинства из них ПП ЦНС (38,5%). Оценка темпов моторного развития выявила задержку формирования моторных навыков у 27 пациентов (24,8%). Анализ показателей психоэмоционального развития детей выявил более позднее гуление и становление речевых функций. Задержка речевого развития с отставанием на 1-2 эпикризных срока диагносцирована у 32 наблюдаемых детей (29,4%), причем экспрессивная речь была поражена в большей степени, чем рецептивная.

Анализ соматического здоровья показал наличие первичных проявлений инфекции в виде лимфоаденопатии, анемии и атопического дерматита (таблица 1). Происхождение гепатомегалии (19,3%) на данном этапе оценить затруднительно, поскольку эти дети имели сопутствующие вирусные гепатиты (5,5%) и TORCH-инфекции (14,7%).

Таблица 1

Структура соматической патологии детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, выявленной в первые 1,5 года жизни

Соматическая патология

n=109
Абс.%

Гипотрофия

12

11,0

Лимфаденопатия

51

46,8

Экссудативный диатез

28

25,7

Анемия

32

29,4

Сиалоаденит

3

2,8

Органическое поражение ЦНС

5

4,6

Гепатомегалия

21

19,3

Спленомегалия

8

7,3

Тромбоцитопения

9

8,3

Рецидивирующие ОРВИ были наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями дебюта ВИЧ-инфекции (таблица 2), что связано с иммунными нарушениями, отражающими супрессивное воздействие вируса, проявляющееся уже в первые 1,5 года жизни.

Таблица 2

Этиологическая структура инфекционной патологии у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией

Инфекции

n=109

Абс.

%

Рецидивирующие ОРВИ

66

60,6

Кандидозы

16

14,7

Неспецифические бактериальные инфекции

42

38,5

ОКИ, неуточненные

12

11,0

Туберкулез

5

4,6

Вирусный гепатит

6

5,5

Герпетический менингит

1

0,9

Ветряная оспа

1

0,9

Дифтерия

1

0,9

В периоде новорожденности у всех детей выявлена высокая активность гуморального звена иммунитета. Повышение уровня IgG было преимущественно за счет материнских иммуноглобулинов, высокие показатели IgМ позволяли предполагать внутриутробное инфицирование либо плацентит у матерей. Увеличение уровня IgА в периоде новорожденности у детей происходило, по всей видимости, вследствие антигенной стимуляции и дозревания плазматических клеток.

В возрасте 6 месяцев мы наблюдали формирование комбинированного иммунного нарушения в виде угнетения функциональной активности фагоцитирующих клеток, снижения показателей клеточного звена иммунитета. Вследствие супрессивного действия вируса снижался уровень CD4-лимфоцитов, увеличивался уровень CD8, в результате чего возникала инверсия коэффициента CD4/CD8 (0,76).

В дальнейшем происходило нарастание комбинированных иммунных нарушений вследствие увеличения вирусной нагрузки и присоединения вторичных инфекций. Уровень CD4 снижался умеренно, обеспечивая пролонгирование стадии первичных проявлений, что, возможно, связано с генетическими особенностями вируса, циркулирующего на нашей территории. Продолжающееся повышение уровня IgМ и показателя клеточно-фагоцитарной защиты отражало увеличение вирусной нагрузки.

Комплексная оценка формирования здоровья ВИЧ-инфицированных детей методом системного многофакторного анализа формировалась из нескольких составляющих моделей (течения периода новорожденности, нервно-психического развития, формирования иммунитета и заболеваемости).

Модель периода новорожденности показала отклонение интегрального показателя (МВ=-2,64). У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией с большой частотой встречались ПП ЦНС, задержка внутриутробного развития, анемии, которые оказывали наибольшее влияние на течение периода новорожденности (для ППЦНС Pi=100,41, для ЗВУР Pi=108,70, для анемии Pi=98,21). Особенности этого периода, по нашему мнению, обусловлены социально-биологическими факторами. С социальной точки зрения матери этих детей были самыми неблагополучными: употребляли наркотики, не были привержены к терапии, некоторые из них находились в местах лишения свободы и не имели определенного места жительства.

Модель физического и нервно-психического развития показала, что отклонение интегрального показателя развития (МВ=-0,04) было у наблюдаемых детей уже в периоде новорожденности. В дальнейшем отклонение от эталонного продолжало нарастать и достигало максимальных величин к полутора годам (МВ=-0,26).

Полученная модель иммунитета отражает формирование комбинированного иммунодефицита с полугодовалого возраста. Существенное влияние на величину интегрального показателя оказали уровни лейкоцитов (Pi=89,95-121,9), лимфоцитов (Pi=117,3-320,0), CD8 (Pi=88,9-170,73). Высокое влияние моноцитов и КФЗ отмечено в возрасте до 6 месяцев (Pi для моноцитов = 100,7-138,8; Pi для КФЗ =102,3-152,4).

Рис. 3. Графическое изображение многофакторных моделей развития, формирования иммунитета, заболеваемости и формирования здоровья ВИЧ-инфицированных детей

untitled-105Модели формирования заболеваемости у ВИЧ-инфицированных детей показали зависимость заболеваемости от возраста (выявлено увеличение заболеваемости с возрастом). Все патологические состояния, выявленные у ВИЧ-инфицированных детей, оказывали значимое влияние на формирование заболеваемости.

У большинства детей (23-57,5%) при генотипировании был выявлен рекомбинантный субтип А/Е, широко распространенный на территории Юго-Восточной Азии. Преобладание его в нашем регионе, возможно, связано территориальным расположением Самарской области на пути транспорта продукции наркоиндустрии. У 7 пациентов (17,5%) был обнаружен субтип А, преобладающий в настоящее время в Российской Федерации и составляющий около 93% от всех субтипов, выявленных на территории России. Более редкие рекомбинанты A/G и AE/A1 были обнаружены соответственно в 3 (7,5%) и 1 (2,5%) случаев. У 6 детей (15%) с перинатальной ВИЧ-инфекцией вирус амплифицировать не удалось в связи с низким уровнем вирусной нагрузки в плазме крови. У пациентов с медленно прогрессирующим течением заболевания в большинстве случаев был выявлен рекомбинантный субтип А/Е (78,9%) и в одинаковых соотношениях субтипы А и G (10,5%). В группе с быстрой прогрессией заболевания генотип А был идентифицирован в 33,3% случаев, рекомбинант А/Е — в 53,3%, а более редкие варианты A/G и AE/A1 соответственно в 6,7% случаев.

Таким образом, нам удалось получить многофакторные модели формирования здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией на раннем этапе онтогенеза. Уже в периоде новорожденности дети имеют отклонения в здоровье, которые сохраняются в течение первых месяцев жизни на постоянном уровне (МВ=-1,1 и МВ=-1,2 соответственно). К полугоду происходит резкое ухудшение состояния здоровья, которое мы условно обозначили как «патологический провал». Декомпенсация связана, по всей видимости, с формированием комбинированного иммунодефицита в данном возрасте, который ведет к отклонению интегральных показателей здоровья. Весь процесс течет на фоне возрастающих нарушений психо-физического развития, обусловленных медико-социальными факторами. Особенности формирования здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, возможно, связано с циркуляцией на территории Самарской области рекомбинантного субтипа А/Е, широко распространенного в Юго-Восточной Азии, и его влиянием на прогрессию заболевания. Полученные данные помогут оптимизировать подход к медицинскому сопровождению детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

Е.А. Познякова, Н.П. Кабанова, Е.С. Гасилина, И.Ю. Богоявленская

Самарский государственный медицинский университет

Городская больница №5, г.Самара

Познякова Елена Александровна — врач-педиатр Городской больницы № 5, заочный аспирант кафедры детских инфекций

Литература:

1. Быков А.А., Павлов С.М., Трошкина Н.П. и др. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами населения Самарской области. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней: Сб. статей. Самара, 2004. Т.1 С. 188-192.

2. Онищенко Г.Г. Пандемия ВИЧ-инфекции: экспертные оценки, принимаемые меры со стороны государства. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии 2006; 6: 25-30.

3. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация, основные приоритеты и задачи по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации. Здравоохранение Российской Федерации, 2005. С. 11-18.

4. Покровский В.В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? Эпидемиология и инфекционные болезни 2006; 6: 4-9.

5. Рюмина И.И., Шухов В.С., Афонина Л.Ю. Современные возможности профилактики передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2005; 5: 5-10.

6. Садовникова В.Н. Некоторые аспекты профилактики предачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в Российской Федерации. V Российский конгресс детских инфекционистов << Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей>>. М., 2006. С. 144-145.

7. Бобков А.Ф., Казеннова Е.В., Селимова Л.М. и др. Рекомбинантные вирусы иммунодефицита человека. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии 1999; 1: 45-47.