Клинические случаи нарушения прозрачности акриловых ИОЛ


Представлены 6 случаев помутнений акриловых ИОЛ. Описан характер помутнений линз, проанализированы возможные причины их появления. Выявленные помутнения ИОЛ представляют собой поверхностное разрушение передней стенки оптического элемента линзы, преимущественно в центральной зоне. В 5 случаях из 6 помутнения развивались у пациентов, страдающих глаукомой.

Clinical cases of transparency disturbance of acrylic IOL

6 cases of acrylic IOL opacity are represented. The character of IOL opacity is described, possible reasons of their manifestation are analysed. Revealed IOL opacities represent superficial destruction of the anterior wall of the optical lens element, mainly in the central zone. In 5 cases out of 6 patients with glaucoma developed opasities.

Как известно, качество материала для имплантатов определяет их долговечность. Несмотря на значительный прогресс в области создания новых материалов и развития технологий производства имплантатов, иногда приходится сталкиваться со случаями их деструкции. В связи с этим проблема биостабильности имплантатов, также как и проблема их биосовметимости с тканями глаза сохраняет свою актуальность и является одной из приоритетных для производителей интраокулярных линз (ИОЛ). Однозначного ответа, проливающего свет на причины деструкции ИОЛ в послеоперационном периоде, нет. Приводятся данные о возможности влияния на процесс стабильности ИОЛ следующих факторов: незавершенность процесса полимеризации имплантата; образование в нем продуктов деструкции полимера в результате термоокислительных реакций; действие биологически активных сред на материал ИОЛ. В частности отмечено, что на биологическую стабильность имплантата влияет тот факт, что в процессе многоступенчатой обработки полимера (термической — прессование, литье под давлением; механической — точение, полировка, шлифовка) происходит образование, накопление и генерирование свободных радикалов, что инициирует деполимеризацию имплантата [1]. Причем деструктивные процессы в ИОЛ могут развиваться в течение многих лет и приводят в результате к деградации линзы и изменению ее оптических характеристик. Предпринимаются попытки изучить влияние сопутствующей патологии и последующих хирургических вмешательств на состояние ИОЛ. Так, приводятся данные о влиянии на ИОЛ силиконового масла, применяемого для тампонады витреальной полости при хирургии отслоек сетчатки. Последнее выражается помутнением оптического элемента линзы в зоне контакта вследствие необратимой адгезии силиконового масла на поверхности ИОЛ. При этом наиболее высокий коэффициент прилипания характерен для гидрофобных линз из акрила, ИОЛ из полиметилметакрилата и силикона. Тогда как, по мнению авторов, гидрофильные акриловые линзы наименее подвержены указанному осложнению [2]. Вместе с тем описаны случаи помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила после витреоретинального вмешательства с использования того же силиконового масла. Указывается на высокую вероятность развития изменений в гидрофильном акриле при нарушении гематоофтальмического барьера. Помутнения носят вид полиморфных гранул, которые невозможно удалить механически [3].

Цель: изучение характера помутнений акриловых ИОЛ и особенностей анамнеза пациентов с указанными помутнениями.

Материал и методы


В исследование вошли 6 пациентов (6 глаз) в возрасте от 32 до 68 лет, оперированных в разных клиниках. Все пациенты были направлены в НИИ глазных болезней РАМН на консультацию к лазерному хирургу с предварительными диагнозами «Вторичная катаракта», «Зрачковая мембрана», «Преципитаты на передней поверхности ИОЛ». Известно, что методом факоэмульсификации с одновременной имплантацией ИОЛ было прооперировано 5 пациентов (4 пациента с возрастной катарактой, 1 — с осложненной катарактой на фоне хронического рецидивирующего увеита). В 1 случае ИОЛ была имплантирована в афакичный глаз, в раннем детстве оперированный по поводу врожденной катаракты. Выявлено, что период формирования помутнений в ИОЛ колебался от 3 до 6 лет (от момента выполнения операции до времени обнаружения помутнения ИОЛ и связанного с этим ухудшения зрения). В 1 случае умеренное снижение зрения было связано не с деструктивными изменениями в линзе, которые располагались за пределами оптической зоны и были выявлены при плановом осмотре в условиях мидриаза, а с помутнением задней капсулы хрусталика. Из анамнеза, в том числе выписок из историй болезней следует, что во всех случаях имплантировались ИОЛ из акрила (гидрофильные — 3 случая, гидрофобные — 3 случая) зарубежного производства (США, Европа). Реимплантация ИОЛ была проведена 1 пациенту. Остальные 5 пациентов оказались вне поля нашего наблюдения, воздержавшись от предложенной повторной операции. Анамнез 5 пациентов из 6 указывает на наличие некомпенсированной глаукомы, по поводу чего (в период времени от 1 недели до 2 лет после хирургии катаракты) была проведена антиглаукомная операция. Указанные пациенты до вмешательства по поводу глаукомы находились на максимальном гипотензивном медикаментозном режиме, заключавшимся в инстилляциях препаратов групп бета-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы, латанопроста. Биомикроскопическую картину помутнений ИОЛ и их фоторегистрацию проводили с помощью щелевой лампы Haag Streit BQ 900 (Швейцария) и цифровой фотокамеры Canon EOS 350D digital (Япония), а также оптического когерентного томографа для переднего отрезка Visante OCT Carl Zeiss Meditec (Германия). Извлеченная (в одном случае) из глаза ИОЛ исследована с помощью метода светооптической микроскопии на фотомикроскопе Opton (Германия).

Результаты

У всех пациентов помутнения в ИОЛ были однотипными и носили характер поверхностного повреждения передней поверхности линзы, причем в 5 случаях располагались только в оптической зоне, по площади совпадая с размерами и формой зрачка (рис. 1).

Рисунок 1. Помутнение на линзы расположено в оптической зоне, по площади совпадая с размерами и формой зрачка


Клинические случаи нарушения прозрачности акриловых ИОЛ

Деструкция передней поверхности линзы выражалась образованием сети микротрещин и борозд, разделяющих поврежденную зону ИОЛ на множество полиморфных (от округлой до полигональной формы) полупрозрачных гранул или вакуолей. При этом поверхность поврежденной зоны ИОЛ выглядела шероховатой, несколько продавленной относительно неповрежденных участков. Следует отметить, что указанные изменения в центральной части ИОЛ были характерны для всех 5 пациентов с оперированной глаукомой. У 1 пациента помутнения были расположены за пределами зрачка по кругу, в виде отдельных «лепестков» (рис. 2).

Рисунок 2. Помутнение на передней поверхности линзы расположено по кругу, за пределами зрачковой зоны, в виде отдельных «лепестков»

Клинические случаи нарушения прозрачности акриловых ИОЛ

 В данном случае признаков отягощения глазного и общего статуса отмечено не было. Отдельно была исследована линза пациентки Г., 71, удаленная из глаза перед реимплантацией новой ИОЛ. Пациентка была оперирована по поводу незрелой катаракты обоих глаз (с интервалом в месяц) методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ одной и той же модели. Спустя 6 лет обратилась с жалобами на снижение зрения справа в НИИ ГБ РАМН, где было выявлено правостороннее помутнение оптического элемента ИОЛ из материала гидрофильный акрил, фирмы PhysIOL, Бельгия (рис. 3).

Рисунок 3. Помутнение передней поверхности оптического элемента акриловой ИОЛ пациентки Г.

Клинические случаи нарушения прозрачности акриловых ИОЛ

 В левом глазу линза сохранила прозрачность. Сопутствующий диагноз — открытоугольная глаукома 2а-b стадия обоих глаз. Правый глаз оперирован по поводу глаукомы через 2 недели после экстракции катаракты в связи отсутствием компенсации ВГД. До хирургии глаукомы правого глаза пациентка придерживалась максимального гипотензивного медикаментозного режима. Оперативное вмешательство по поводу глаукомы на левый глаз не проводилось. По данным ОСТ переднего отдела глаза заднекамерная ИОЛ находилась в капсульном мешке, дизайн линзы плоско-выпуклый. ИОЛ центрирована, без выраженных деформаций, с оптически плотной непрозрачной передней стенкой (рис. 4).

Рисунок 4. Оптически плотная, непрозрачная передняя стенка ИОЛ по результатам ОСТ переднего отдела глаза пациентки Г.

Клинические случаи нарушения прозрачности акриловых ИОЛ

 Помутнение круглой формы на передней поверхности линзы расположено в оптической зоне (рис. 5а, б), соответственно зрачку, диаметром около2,5 мми отличается от неповрежденных участков неровной поверхностью. Данные светооптической микроскопии показали, что дефект линзы состоит из множества, расположенных рядом или сливающихся полиморфных гранул различных размеров (рис. 5в, г). При этом центральная область дефекта линзы имеет вид сливных неправильных полигональных фигур, напоминающих внешне «такыр» (потрескавшуюся поверхность земли), и разделенных разнонаправленными бороздами (рис. 5д). Периферические участки дефекта на передней поверхности линзы имеют вид изолированных, сливающихся в проксимальных отделах, округлых или полигональных фигур с неровным рельефом, в виде концентрических выступов с куполообразным возвышением (рис. 5е).

Рисунок 5. Микроскопия удаленной гидрофильной акриловой ИОЛ пациентки Г.:

Клинические случаи нарушения прозрачности акриловых ИОЛ

а — внешний вид линзы с помутнением в центре;

б — микроскопическая картина помутнения в центре оптического элемента;

в-г — дефект линзы состоит из множества полиморфных гранул;

д — центральная область дефекта линзы имеет вид сливных неправильных полигональных фигур, разделенных разнонаправленными бороздами;

е — периферические участки дефекта на передней поверхности линзы имеет вид изолированных округлых или полигональных фигур с неровным рельефом, в виде выступов с куполообразным возвышением

В целом поверхность дефекта имеет бугристый микрорельеф. Соответственно области помутнения отмечается неглубокое чашеобразное вдавление. Попытка механического очищения ИОЛ от данных включений, не привела к желаемому результату, что говорит в пользу того, что помутнение связано не с адгезией неустановленного субстрата, а с деструкцией непосредственно материала линзы. Задняя поверхность, включая центр и гаптику ИОЛ, оставались интактными.

Заключение. Помутнению подвержены как гидрофильные, так и гидрофобные акриловые линзы. Наличие сопутствующей глазной патологии, в частности глаукомы, проведение последующих хирургических вмешательств, применение медикаментозных средств, возможно, влияет на частоту помутнений. Преимущественная локализации помутнений в искусственном хрусталике — центральная зона передней поверхности оптического элемента. В 5 случаях из 6 деструктивные изменения в линзе точно совпадали по площади с размерами зрачка, что может указывать на имеющее место фотоповреждение ИОЛ. Признаки деградации материала ИОЛ развиваются в течение длительного времени, по нашим наблюдениям, от 3 до 6 лет. Выявленные помутнения ИОЛ представляют собой поверхностное разрушение оптического элемента линзы, а не налипание какого-либо субстрата на ее стенке. Остается открытым вопрос, касающийся возможных причин развития периферического (околоэкваториального) помутнения в линзе.

 

А.А. Гамидов, А.А. Касьянов, А.А. Федоров, В.И. Сипливый 

Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН, г. Москва 

 Гамидов Алибек Абдулмуталимович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории новых лазерных технологий

 

Литература:

1. Треушников В.М. Одностадийные фотохимические процессы формирования полимерных изделий медицинского назначения // Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике: сб. трудов. конф. — СПб, 2005.

2. Чуйкова С.А., Верзин А.А, Малюгин Б.Э. и др. Клинические случаи помутнения гидрофильных интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы 6 Всерос. конф. молодых ученых: сб. науч. работ. — М., 2011. — С. 263-264.

3. Apple D.J., Isaacs R.T., Kent D.G. et al: Silicone oil adhesion to intraocular lenses: An experimental comparing various biomaterials // J Cataract Refract Surg. — 1997. — № 23(4). — P. 536-544.