Клинико-эпидемиологическая характеристика ГЛПС при различных формах тяжести на территории Республики Татарстан


Проведено изучение клинико-эпидемиологических особенностей ГЛПС на территории РТ. Установлено, что ГЛПС чаще болеют мужчины среднего возраста, имеющие рабочую специальность, а также сельские жители с аграрным и садовым способами заражения. Болезнь характеризуется цикличностью течения с высокой частотой регистрации абдоминального синдрома в лихорадочном, олигурическом периодах и длительным сохранением болевого синдрома в поясничной области.

Clinical and epidemiological characteristics of HFRS in various forms of gravity on the territory of the Republic of Tatarstan

The study of clinical and epidemiological features of HFRS in the territory of Tatarstan was conducted. It was established that HFRS are sick more often male, middle-aged, working with specialty, rural, with agricultural and garden ways of infection. The disease is characterized by the cyclical flow of high-frequency recording abdominal syndrome in a feverish, oliguric periods and long-term persistence of pain in the lumbar region.

В настоящее время геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее часто регистрируемых в мире природно-очаговых инфекций. Актуальность ГЛПС определяется расширением ареалов природных очагов, ростом заболеваемости, формированием тяжелых форм с высокой летальностью и большими экономическими затратами [3]. Известно, что ГЛПС характеризуется многообразием клинических проявлений, с возможностью атипичного течения, не позволяющих своевременно поставить диагноз и назначить адекватную терапию [1, 2]. В связи с этим изучение клинико-эпидемиологических особенностей ГЛПС при различных формах тяжести остается актуальной задачей.

Цель исследования: определить клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Республики Татарстан (РТ).

Для выполнения поставленных задач было обследовано 226 больных ГЛПС (мужчин — 187, женщин — 39). Средний возраст обследуемых составил 36,19±0,68 лет, подавляющее большинство пациентов — 91,2%, были лица работоспособного возраста (18-50 лет). В зависимости от тяжести течения болезни все больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 24 человека с легким течением болезни, вторую группу — 105 человек со среднетяжелым и третью группу — 97 человек с тяжелым течением. Диагноз ГЛПС устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных. Для подтверждения диагноза проводили реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в парных сыворотках.


Больные ГЛПС поступали в стационар неравномерно в течение года. Большая часть — 72% больных — поступили в летнее и осеннее время года. Социальный статус наблюдаемых больных был в основном представлен лицами, имеющими рабочую специальность, — 60,2%. По месту проживания больные распределялись следующим образом: городских жителей было 90 (39,8%) человек, сельских — 136 (60,2%). Городские жители чаще болели легкими формами — 75,0%. У сельских жителей болезнь чаще протекала в тяжелой форме — 78,4%. Среднетяжелыми формами заболевания одинаково болели как городские, так и сельские жители.

Анализ распределения наблюдаемых больных по нозоочагам показал, что преобладали садовый (26,5%) и агарный (21,2%) способы заражения. При легком течении заболевания удельный вес садового способа заражения составил 62,5%, тогда как лесной и аграрный способы заражения не превышали 12,5-25%. При тяжелом течении преобладал аграрный (27,8%), а при среднетяжелом преобладающими были бытовой (25,7%) и садовый (25,7%) способы заражения. Во всех группах больных были выявлены вредные привычки в виде курения табака и употребления алкоголя. Установлена прямая корреляция между употреблением алкоголя и тяжестью течения ГЛПС.

Ретроспективный анализ направительных диагнозов показал, что в 27,0% случаев имел место ошибочный диагноз. Из общего числа ошибочных диагнозов чаще имел место направительный диагноз инфекционного заболевания: гриппа — 11,5%, ОРВИ — 49%, пищевой токсикоинфекции — 1,6%, острой дизентерии — 4,9%, сальмонеллеза — 1,6%, менингита — 1,6%. С диагнозом фонового терапевтического заболевания (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистопанкреатит, пневмония) были направлены в стационар 11,5% больных, а 6,5% больных — с диагнозом хирургического заболевания (аппендицит, почечная колика, кишечная непроходимость).

Анализ клинических проявлений ГЛПС показал, что заболевание характеризовалось циклическим течением с последовательной сменой периодов болезни — начальный (лихорадочный) период — средней продолжительностью 3,63±0,3 дней, олигурический период — средней продолжительностью 7,04±0,2 дней, полиурический период — средней продолжительностью 9,5±0,8 дней и периодом реконвалесценции. Средний срок поступления больных в стационар от начала заболевания составил 4,93±0,13 день болезни.


Лихорадочный период ГЛПС. У всех больных отмечался инфекционно-токсический синдром (ИТС) в виде повышения температуры, головной боли, боли в глазных яблоках, миалгии (100%), рвоты (53,5%), тошноты (52,2%). В тесной связи с ИТС встречался и астеновегетативный синдром (АВС), частота которого также составила 100%. АВС у наблюдаемых больных проявлялся в виде слабости, недомогания, нарушения сна, снижения аппетита. Одновременно с первыми двумя синдромами формировался абдоминальный синдром. Характерными для этого синдрома были жалобы на боли в животе — у 65,5%, вздутие живота — у 57,8%, диарею — у 23,9% больных. Утяжеление инфекционного процесса сопровождалось увеличением частоты абдоминально синдрома. Респираторный синдром в наших наблюдениях развивался лишь у 6,6% больных. Частота респираторного синдрома была достоверно выше при легкой форме заболевания (25% — при легкой, 5,75% — при среднетяжелой и 3,15% — при тяжелой). Ведущими признаками респираторного синдрома были жалобы больных на заложенность носа, сухой кашель, першение в горле. В конце лихорадочного периода формировались краниоцервикальный синдром (гиперемия лица, шеи, верхней части груди, инъекция склер и конъюнктив) и синдром нарушения зрения (снижения остроты зрения, появление «тумана, сетки» перед глазами) у 81,4 и 74,8% больных соответственно. Их выраженность также зависела от тяжести болезни с наибольшей частотой при тяжелой форме заболевания (р<0,01).

Олигурический период ГЛПС. Переход больного в олигурический период сопровождался утяжелением состояния. Сохранялась головная боль (100%), тошнота (у 43,2%), рвота (у 49,1%), лихорадка (у 62% больных). Выраженность интоксикации коррелировала с тяжестью течения заболевания. Сохранялась высокая частота АВС в виде слабости у 100%, бессонницы — у 96,0% и снижения аппетита — у 96,4% больных. Одновременно формировался и почечный синдром, в виде боли в поясничной области и олигоанурии. Боли в поясничной области отмечали 100% больных при среднетяжелой, тяжелой и 87,5% при легкой формах. Этот синдром сохранялся в среднем до 12,4±0,4 дня болезни и коррелировал с тяжестью инфекционного процесса. Олигурия наблюдалась у 100% больных тяжелой формой заболевания и у 62,3% — легкой. Анурия встречалась только у больных тяжелой и среднетяжелой формами заболевания (90,7 и 11,4% соответственно). Из числа больных тяжелой формой ГЛПС в 87% случаев потребовалось проведение гемодиализа. Частым синдромом этого периода был и геморрагический, выявлявшийся только у больных среднетяжелой и тяжелой формами болезни. Среднетяжелая форма сопровождалась носовым кровотечением у 11,4% больных, кровоизлиянием в склеры — у 28,6% больных. Геморрагический синдром при тяжелом течении был наиболее выраженным и сопровождался желудочно-кишечным кровотечением (21,6%), петехиальной сыпью (56,7%), носовым кровотечением (50,5%) и кровоизлиянием в склеры (65,9%). Следует отметить, что олигурический период сопровождался выраженным абдоминальным синдромом в виде болей в животе — у 81,4%, диареи — у 24,7%, чередованием запоров и жидкого стула — у 12%, увеличением печени — у 24,3% больных. Продолжал сохраняться краниоцервикальный синдром (12,5%, 68,6% и 81,4%) и синдром нарушения зрения (37,5%, 51,4%, 81,4% соответственно тяжести). Со стороны сердечно-сосудистой системы в период олигурии отмечалась тахикардия (15,4%), брадикардия (24,1%), приглушенность сердечных тонов (76,5%) и повышение артериального давления (29,3%). Изменения со стороны органов дыхания в виде одышки (24%), жесткого дыхания (29%) при аускультации чаще регистрировались при тяжелой форме. Рентгенологически у 21,7% больных диагностирована пневмония.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и грудной клетки выявлено увеличение размеров почек за счет отека паренхимы у 86,7% больных, у 34,9% пациентов диагностирована полоска жидкости под капсулой почек, у 20,3% — жидкость в брюшной полости, у 24,3% — жидкость в плевральной полости. Все вышеперечисленные изменения были характерны для тяжелого течения ГЛПС.

Полиурический период. Наступление полиурии сопровождалось улучшением самочувствия больных. Клинические проявления геморрагического, абдоминального синдромов купировались, улучшался аппетит, появлялась сильная жажда. Важнейшим признаком этого периода являлось увеличение объема суточной мочи от 3-6 литров. Сохранялась астения, которая в среднем длилась до 21,3±0,5 дня болезни. Тяжелая форма сопровождалась более длительной астенизацией. У 8,3% с легкой, 22,8% среднетяжелой и 71,1% тяжелой формами заболевания сохранялись боли в пояснице. Средняя продолжительность болевого синдрома составила 13,7±1,5 суток.

В структуре осложнений ГЛПС превалировали желудочно-кишечные кровотечения (9,2%), инфекционно-токсический шок (1,3%), пневмония (21,7%), инфекция мочевыводящих путей (22,6%). Инфекция мочевыводящих путей выявлялась у 52,6% больных тяжелой формы с высевом в моче энтерококка (12,6%), кишечной палочки (22,9%), эпидермального стафилококка (37,8%), золотистого стафилококка (13,7%) и др. микрофлоры (13,1%). Практически все осложнения регистрировались при тяжелой форме заболевания. Большинство пациентов в конечном итоге выздоравливали, и лишь у одного (0,4%) пациента тяжелое течение болезни осложнилось исходом в хроническую почечную недостаточность и переводом на хронический гемодиализ. У одного пациента наступила смерть на 21-й день болезни вследствие геморрагического инсульта.

Проведенный сравнительный анализ основных гематологических показателей показал, что уровень  лейкоцитов крови в лихорадочном периоде был достоверно выше у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС (6,1±0,1 х109/л и 12,3±0,4х109/л соответственно). При легкой форме количество лейкоцитов не повышалось (5,2 ±0,06 х109/л). В олигурический период количество лейкоцитов достоверно возрастало во всех трех сравниваемых группах (6,1±0,3 х109/л, 10,4±0,3 х109/л, 9,6±0,3 х109/л соответственно). В период полиурии уровень лейкоцитов в крови достоверно снижался лишь в группе больных с тяжелым течением ГЛПС (10,2±0,3 х109/л). Тромбоцитопения выявлялась практически во всех сравниваемых группах уже в лихорадочном периоде (161,1±12,8 х109/л, 119,3±7,8 х109/л и 79,2±5,7 х109/л соответственно). При изучении показателей СОЭ были отмечены некоторые особенности. Так, в лихорадочном периоде при тяжелом и среднетяжелом течении болезни показатели СОЭ были достоверно ниже, чем при легком (7,7± 1,1 мм/ч, 8,9±1,1 мм/ч и 12,8±2,1 мм/ч соответственно). В период олигурии СОЭ при всех формах тяжести возрастала, достигая достоверно высокого уровня при тяжелом течении ГЛПС (20,1±1,6 мм/ч, 21,5±1,1 мм/ч, 26,3±1,4 мм/ч соответственно). В период полиурии СОЭ снижалась, но достигала нормы лишь у больных легкой формой (9,6±0,9 мм\час), тогда как при среднетяжелой и тяжелой форме сохранялась достоверно высокой до момента выписки из стационара (16,1±0,9 мм/ч и 22,5±1,2 мм/ч). Таким образом, среди показателей периферической крови наиболее информативным в плане прогноза тяжести в лихорадочный и олигурический периоды явились повышение уровня лейкоцитов, тромбоцитопения, снижение СОЭ.

Среди биохимических исследований уровень мочевины и креатинина традиционно является одним их основных показателей тяжести ГЛПС и развития острой почечной недостаточности. В нашем исследовании при легких формах уровень мочевины и креатинина практически не изменялся, оставаясь в пределах нормы на всем протяжении болезни. При среднетяжелой форме средний уровень мочевины в крови достигал 17,04±0,7 ммоль/л, а креатинина 268,6±20,4 мкмоль/л. При тяжелом течении ГЛПС уровень мочевины и креатинина был наиболее высоким и составлял, соответственно, 31,54±0,9 ммоль/л и 583,1±20,8 мкмоль/л. Нормализация показателей мочевины и креатинина происходила в период полиурии, соответственно, в среднем на 15,5±0,5 и 16,8±0,5 день болезни, коррелируя с тяжестью заболевания.

У больных ГЛПС наблюдалось повышение активности АЛТ (у 58,8%) и АСТ (у 59,1%) от 1,5 до 4 норм на протяжении всего периода наблюдения. В период олигурии отмечалась корреляция активности АСТ с тяжестью течения ГЛПС. Уровнь биллирубина в крови наблюдаемых больных не повышался. Общий белок сыворотки крови у больных легкой и среднетяжелой формами болезни на протяжении всего периода наблюдения не изменялся, сохраняясь в пределах нормальных значений. У больных тяжелой формой в период олигурии уровень белка достоверно снижался (57,5±1,2 г/л). При исследовании содержания глюкозы крови было обнаружено, что у больных легкой и среднетяжелой формами заболевания уровень ее сохранялся в пределах нормы, тогда как при тяжелой форме в период олигурии зафиксировано достоверное повышение (6,6±0,1 ммоль/л). В полиурический период уровень глюкозы снижался.

В олигурическом периоде в связи с развитием почечного синдрома в моче определялись гипоизостенурия, протеинурия, цилиндрурия, гематурия (микро- и макрогематурия). Наиболее выраженные изменения в моче были у больных тяжелой формой. В период полиурии протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия к моменту выписки прекращались, но сохранялась гипоизостенурия.

Таким образом, ГЛПС на территории РТ характеризуется:

1.    Эпидемиологически — чаще болеют мужчины в возрасте 36,19±0,68 лет, преимущественно в среднетяжелой форме. Среди заболевших преобладают больные, имеющие рабочую специальность, а также сельские жители, с аграрным и садовым способами заражения. Употребление алкоголя утяжеляет течение ГЛПС.

2.    Клинически — цикличностью течения болезни. В лихорадочном периоде характерно острое начало с выраженным ИТС и АВС. При тяжелом и среднетяжелом течении присоединяются абдоминальный, краниоцервикальный синдромы и нарушение зрения. Респираторный синдром чаще встречается при легкой форме. В олигурическом периоде состояние больных ухудшается: присоединяется почечный синдром в виде снижения суточного диуреза, азотемии, протеинемии, нарастает геморрагический, абдоминальный и респираторный синдромы. В полиурическом периоде состояние улучшается, но у части больных сохраняется умеренно выраженный болевой синдром в поясничной области.

3.    Биохимически: повышением мочевины, креатинина, уровень которых коррелирует с тяжестью течения болезни. При тяжелом течении в олигурическом периоде отмечается достоверное снижение уровня глюкозы, СОЭ, повышение общего белка и активности АСТ, АЛТ.

 

В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова, Э.Г. Гайфуллина, О.Ю. Фахрутдинова, Н.А. Климова

Казанская государственная медицинская академия

Шакирова Венера Гусмановна — ассистент кафедры инфекционных болезней

 

Литература:

1.  Киселева Л.М., Грузинцева Ю.П. Особенности клинического течения хантавирусной инфекции в некоторых регионах Приволжского федерального округа // Инфекционные болезни, 2010. — Т. 8. — Прил. № 1. — С. 143-144.

2.  Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Самара: Изд. Университета, 1995. — 350 с.

3.      Seo J.H., Park K.H., Lim J.Y. et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS, Korean hemorrhagic fever) // Pediatr. Nephrol., 2007. — V. 22 (l). — P. 156-157.