Клинико-инструментальный контроль за течением раневого процесса при острых заболеваниях органов брюшной полости


УДК 616.381-002-089+616-089.168.1

С.В. ДОБРОКВАШИН1, А.Г. ИЗМАЙЛОВ1, Д.Е. ВОЛКОВ1, В.А. ПЫРКОВ2, Р.Ф. ЗАКИРОВ2

1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ , 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д. 49

2Госпиталь для ветеранов войн, 420039, г. Казань, ул. Исаева д. 5

Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru1


Измайлов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии, тел. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru1

Волков Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru1

Пырков Вячеслав Андреевич — заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 556- 29-26, e–mail: pyrkovgvv@rambler.ru2

Закиров Рустем Фаридович — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru2 


В статье представлены результаты и критерия контроля за течением раневого процесса с использованием ультразвукового метода исследования. Способ применен у 42 больных с острой патологией органов брюшной полости, которым выполнены оперативные вмешательства из срединного лапаротомного доступа. Проведенные исследования показали, что изменение ширины гипоэхогенной зоны у больных с неосложненным течением раневого процесса было направлено в сторону ее уменьшения от 8,2 до 6,1 мм. Увеличение ширины гипоэхогенной зоны через 5-7 дней после операции до 14,2 мм позволяло предположить о высокой вероятности развития гнойно-воспалительных процессов в ране.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, гнойно-воспалительные раневые осложнения, раневой процесс.

 

S.V. DOBROKVASHIN1, A.G. IZMAYLOV1, D.E. VOLKOV1, V.A. PIRKOV2, R.F. ZAKIROV2

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

²Hospital for War Veterans, 5 Isayev St., Kazan, Russian Federation, 420039

Clinical and instrumental control of the course of wound process with acute diseases of abdominal cavity organs

Dobrokvashin S.V. — D .Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru1

Izmaylov A.G. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru1

Volkov D.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel . (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru1

Pyrkov V.A. — Head of Surgical Department, tel. (843) 556-29-26, e–mail: pyrkovgvv@rambler.ru2

Zakirov R.F. — Cand. Med. Sc., Head of Surgery Department, tel. (843) 556-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru2

The article gives the results and criteria of control of the course of wound process with using ultrasound investigation. The way is applied for 42 patients with acute pathology of abdominal organs, operative interventions from median laparotomy access are executed. The researches show that change of width of a hypoechoic zone in patients with uncomplicated course of wound process was decreased from 8,2 mm to 6,1 mm. Increase in width of a hypoechoic zone after 5-7 days after operation to 14,2 mm allowed to suggest high probability of pyoinflammatory processes in a wound.

Key words: ultrasound investigation, pyoinflammatory wound complications, wound process.

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) передней брюшной стенки после лапаротомии используется в хирургической практике для оценки течения раневого процесса в области послеоперационного вмешательства и диагностики развивающихся осложнений. Поверхностно локализованные (подкожная клетчатка) очаги гнойного воспаления имеют достаточно четкие клинические проявления (гиперемия, отек, боль), позволяющие диагностировать патологический процесс на ранних стадиях. Нарушение процесса заживления раны в более глубоких слоях (мышечно-апоневротический слой) клинически проявляется позже, а вследствие этого поздно диагностируется. Поэтому поиск новых критериев для оценки течения раневого процесса в настоящее время является актуальным [1, 2].

В отделении хирургии «Госпиталя для ветеранов войн» для контроля за течением раневого процесса на 3-и, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода проводили обязательное ультразвуковое сканирование тканей мышечно-апоневротического слоя в области лапаротомной раны с определением характера эхогенности тканей данной зоны в динамике (гипоэхогенная, гиперэхогенная) и измерением ее ширины.

Обследованы 42 пациента в возрасте от 20 до 75 лет после оперативного вмешательства по поводу различных ургентных заболеваний органов брюшной полости. Мужчин было 18 (42,8%), женщин — 24 (57,1%). В зависимости от клинического варианта заживления ран (первичным или вторичным натяжением), все больные разделены на две группы. Первая — 34 больных (80,9%) с неосложненным течением раневого процесса (заживление раны первичным натяжением); вторая — 8 больных (19,1%) с осложненным течением раневого процесса (имелись гнойно-воспалительные раневые осложнения, и заживление раны в последующем шло по типу вторичного натяжения).

В табл. 1 показано распределение больных в зависимости от нозологических форм острой патологии органов брюшной полости.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от нозологических форм острой патологии органов брюшной полости

Нозологические

формы

Группа

больных(n=42)

абс.%
Острый деструктивный холецистит1842,8
Острая кишечная непроходимость1535,7
Острый деструктивный аппендицит614,3
Перфоративная язва желудка37,2

 

В табл. 2 представлена структура раневых инфекционных осложнений.

Таблица 2.

Структура раневых инфекционных осложнений

 

Виды осложнений

Группа больных (n=42)
абс.%
Серомы12,4
Инфильтрат49,6
Нагноение24,7
Эвентрации____
Лигатурные свищи12,4
Итого819,1

 

Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнялись сканерам ALOKA SSD-1700 (Япония) в реальном масштабе времени с электронным датчиком 3,5 и 7,5 МГц. С целью выявления жидкостных образований (поверхностно расположенных) в подкожной жировой клетчатке применялось сканирование датчиком частотой 7,5 МГц. Для исследования раны мышечно-апоневротического слоя (глубокие структуры передней брюшной стенки) использовался датчик частотой 3,5 МГц. Датчик располагался перпендикулярно по отношению к исследуемой области послеоперационной раны в поперечной плоскости. Глубина сканирования зависела от выраженности подкожной жировой клетчатки [3].

При ультразвуковом сканировании передней брюшной стенки у здоровых лиц прямые мышцы живота визуализировались в виде гипоэхогенных веретенообразных образований, имеющих гиперэхогенную капсулу, представленную соединительной тканью (апоневроза влагалища прямой мышцы живота). Между прямыми мышцами живота определялась гиперэхогенная зона, расположенная в продольном направлении, что соответствует апоневрозу белой линии живота.

В послеоперационном периоде больным на 3-и сутки проводилось контрольное УЗИ раны. Визуализация на 3-и сутки гипоэхогенного образования более 4 см3 является показанием для проведения ревизии и санации, что способствует в дальнейшем физиологическому процессу заживления (рис. 1).

Рисунок 1.

Эхограмма передней брюшной стенки на 3-и сутки после лапаротомии

Снимок экрана 2014-10-25 в 19.20.30

Примечание: Определяется гипоэхогенная зона шириной 31 мм в области апоневроза белой линии живота

 

Начиная с 7-го дня на ограниченных участках раны мышечно-апоневротического слоя имело место появление гиперэхогенности тканей, что свидетельствовало о завершении фазы воспаления, начале процесса регенерации и формирования соединительнотканного рубца. Полученные данные подтверждаются клиническими признаками заживления. По данным литературы, обычно к 5–7-му дню после операции в области срединной лапаротомной раны завершается период экссудации, прекращается выделение секрета из раны, исчезает отек и наступает фаза регенерации [4].

Гиперэхогенные зоны начинали преобладать над гипоэхогенными к 10–12-му дню в послеоперационном периоде. Полученные результаты согласуются с данными экспериментальных исследований других авторов [5].

У некоторых пациентов при использовании УЗИ, нами обнаружены жидкостные образования различных объемов в области послеоперационной раны. Известно, что скопление жидкости в области послеоперационной ране является потенциальным источником воспалительных осложнений. Поэтому при нарастании ширины жидкостных образований до 14,2 мм или изменении их эхоструктуры, то есть при появлении гипоэхогенных масс, гиперэхогенных включений, формирования капсулы в сочетании с клиническим признаком воспаления показана эвакуация содержимого, санация, с последующим микробиологическим исследованием.

Проведенные исследования свидетельствуют, что изменения ширины гипоэхогенной зоны у больных с неосложненным течением раневого процесса было направлено в сторону уменьшение последней до 8,2 мм. Появление участков с повышенной эхогенной структурой сопровождалось переходом гипоэхогенной зоны в гиперэхогенную на 7–10-й дни послеоперационного периода в фазе регенерации (рис. 2, 3).

Рисунок 2.

Эхограмма передней брюшной стенки на 7-е сутки после лапаротомии

Снимок экрана 2014-10-25 в 19.21.13

Примечание: Определяется гипоэхогенная зона шириной 13 мм в области апоневроза белой линии живота

 

Рисунок 3.

Эхограмма передней брюшной стенки на 10-е сутки после лапаротомии

Снимок экрана 2014-10-25 в 19.20.39

Примечание: Гипоэхогенная зона в области апоневроза белой линии живота отсутствует. Определяются гиперэхогенные участки

 

Увеличение при ультразвуковом исследовании ширины гипоэхогенной зоны через 5-7 дней после операции до 15,8 мм без тенденции ее к снижению в последующие дни послеоперационного периода позволяло предположить отклонения от нормального течения раневого процесса и свидетельствовало о высокой вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны.

У 8 больных послеоперационный период осложнился гнойно-воспалительным процессом со стороны раны, где выявлено значительное увеличение ширины гипоэхогенной зоны спустя 7 суток после операции (в стадии пролиферации), что сопутствовало развитию гнойно-воспалительных раневых осложнений. Так, ширина гипоэхогенной зоны в данной группе больных составило в среднем 14,2±0,7 мм.

Ширина гипоэхогенной зоны (мм) в области операционной ушитой раны мышечно-апоневротического слоя у больных 1-й и 2-й группе после лапаротомии представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Ширина гипоэхогенной зоны (мм) в области операционной ушитой раны

Группа больныхДни после операции
3-й7-й10-й
1-я10,1 мм8,2 мм6,1 мм
2-я11,7 мм13,5 мм15,8 мм
р<0,001<0,001<0,05

 

В динамике ультразвуковое исследование тканей раны мышечно-апоневротического слоя проводилось и после санации воспалительного очага. У исследуемых пациентов на высоте гнойного воспаления производили разведение краев раны, пункции патологического образования под ультразвуковым контролем, опорожнение гнойного очага, проведения хирургической обработки и лечения антисептиками, антибиотиками параллельно со стиханием воспалительных изменений в ране. Положительная динамика течения раневого процесса, наблюдаемая клинически, подтверждалась и данными ультразвукового исследования. Так, в фазе разрешения воспалительного процесса ширина гиперэхогенной зоны патологического процесса уменьшалась до 0,8 см.

Нагноения чаще располагались в области раны мышечно-апоневротического слоя и в основном локализовались под апоневрозом, а инфильтраты, лигатурный свищ и серомы в подкожной жировой клетчатке (83,3%).

При сонографическом контроле у 8 больных с осложненным течением раневого процесса частота гнойно-воспалительных осложнений составила: 2 (4,7%) — нагноение раны; 4 (9,6%) — инфильтраты; 1 (2,4%) — серома и 1 (2,4%) — лигатурный свищ.

Обобщая полученные данные клинического исследования ультразвукового способа оценки течения раневого процесса, подтверждены следующие его преимущества: точность, информативность, возможность диагностики гнойно-воспалительных осложнений в ранние сроки и своевременного проведения профилактических мероприятий. Простота, доступность и неинвазивность способа позволяют проводить его в любом клиническом учреждении.

Таким образом, наши исследования показали, что определение характера эхогенности тканей в области раны мышечно-апоневротического слоя и объема гипоэхогенной зоны в качестве критериев оценки течения раневого процесса в сочетании с клиническими признаками заживления и результатами других исследований может быть использовано в послеоперационном периоде для контроля за эффективностью лечения.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Хромова В.Н. Оптимизация диагностики и хирургической тактики лечения больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций на органах брюшной полости: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 2012. — 26 с.

2. Сажин В.П. Ультразвуковая оценка течения раневого процесса после эндоскопических операций при гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / В.П. Сажин, В.П. Жабоненко, А.В. Сажин [и др.] // Хирургия. — 2008. — № 12. — С. 4-7.

3. Оганесян К.С. Ультразвуковая оценка течения раневого процесса послеоперационных ран брюшной стенки: автореф. дис. … канд. мед. наук / К.С. Оганесян. — Москва, 1995. — 18 с.

4. Воленко А.В. Профилактика раневой инфекции иммобилизованными антибактериальными препаратами. / А.В. Воленко, Д.Д. Меньшиков, Г.П. Титова [и др.] // Хирургия. — 2004. — № 10. — С. 54-59.

5. Бодров А.А. Совершенствование технологии ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Н. Новгород. — 2001. — 25 с.

 

REFERENCES

1. Khromova V.N. Optimizatsiya diagnostiki i khirurgicheskoy taktiki lecheniya bol’nykh s khronicheskimi retsidiviruyushchimi gnoynymi ranevymi oslozhneniyami posle operatsiy na organakh bryushnoy polosti: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Optimization of diagnosis and surgical treatment of patients with chronic recurrent purulent wound complications after operations on the abdominal organs. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Saratov, 2012. 26 p.

2. Sazhin V.P., Zhabonenko V.P., Sazhin A.V. et al. Ultrasound assessment of wound healing process after endoscopic surgery for chronic inflammatory diseases of soft tissues. Khirurgiya, 2008, no. 12, pp. 4-7 (in Russ.).

3. Oganesyan K.S. Ul’trazvukovaya otsenka techeniya ranevogo protsessa posleoperatsionnykh ran bryushnoy stenki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Ultrasound evaluation of postoperative wound healing process of wounds of the abdominal wall. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 1995. 18 p.

4. Volenko A.V., Men’shikov D.D., Titova G.P. et al. Prevention of wound infection immobilized antibacterial agents. Khirurgiya, 2004, no. 10, pp. 54-59 (in Russ.).

5. Bodrov A.A. Sovershenstvovanie tekhnologii ushivaniya posleoperatsionnykh ran peredney bryushnoy stenki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Improvement of the technology of repair surgical wounds of the anterior abdominal wall. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Nizhnii Novgorod, 2001. 25 p.