Клинико-нейрофизиологическое исследование при хронической ишемии мозга


Ежегодно в мире происходит  около 6 млн. случаев инсульта. В большинстве стран инсульт занимает второе  или третье место в структуре общей смертности населения [6,7,13]. Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга, составляя 70-75% в структуре всех видов инсультов [11,16,19,21]. Поэтому оптимизация диагностического процесса  ранних этапов  развития ишемического инсульта, а также возможности  предупреждения патологической критической  церебральной ишемии являются приоритетными направлениями клинической  неврологии [3].

В литературе есть указания на то, что клинические проявления   острого периода инсульта не всегда совпадают с  патологическими  наличием ишемического очага, обнаруживаемом при  компьютерной  визуализации [9,10,15,18,20,25].  Функциональные изменения  церебральных функций возникают задолго до формирования  структурного дефекта мозговой  ткани при ишемии [5,14]. Доля локализации ишемического очага в стволе головного мозга  занимает около  50%  всех  инсультов негеморрагической природы  [1,17,23,24]. Это делает важной раннюю диагностику таких нарушений. Одним из шагов в этом направлении является возможность ранней диагностики цереброваскулярных изменений   тестированием функциональной  активности нейрональных структур, в частности, ствола головного мозга.

Метод регистрации спино-бульбо-спинального (стартл-рефлекс, длиннопетлевой,  полисинаптический) рефлекса, возникающего при периферической стимуляции и замыкающегося через ствол мозга, является  методикой, направленной на установление функционального состояния, сенсомоторной  системы ствола мозга [2, 4,8,12,22].

Целью настоящего исследования явилась нейрофизиологическая оценка функционального состояния  ствола головного мозга при хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Материалы и методы.


Обследовали  186 больных в возрасте 42-75 лет. Основную группу составили 113 пациентов с хронической недостаточностью кровообращения, 73 больных, перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне в анамнезе, которые вошли в контрольную группу.

Критериями включения в исследование явились наличие документированного сосудистого заболевания, сочетание субъективных и объективных проявлений сосудистого поражения головного мозга, прогрессирующее течение хронического сосудистого поражения головного мозга и/или эпизодов острой церебральной ишемии в виде ТИА или инсультов с полным регрессом неврологического дефицита. Критериями исключения явились перенесенный инсульт со стойкими остаточными явлениями, тяжелое сосудистое поражение головного мозга с выраженным когнитивным снижением (сосудистая деменция), терминальные стадии соматических заболеваний, психические заболевания, исключающие возможность проведения обследования.

Основанием для предварительного диагноза хронической недостаточности мозгового кровообращения в основной клинической группе  являлось сочетание двух или более из следующих жалоб: головная боль, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, астенические проявления. Клинический  осмотр позволил распределить выраженность   неврологических симптомов  на две степени. 1-ая степень характеризовалась преобладанием субъективных расстройств над объективной клинической  симптоматикой. Выделение клинической недостаточности кровообращения 2-ой степени было возможно преобладанию отчетливой очаговой симптоматики, объективных расстройств центральной нервной системы по отношению к субъективным жалобам.

Основным критерием для выделения контрольной клинической группы являлось наличие в анамнезе (за 1½-2 года до обследования) острого нарушения мозгового кровообращения  по ишемическому типу. Клинические проявления в этих случаях  на момент  исследования заключались в наличии двигательного  или сенсорного дефекта преимущественно альтернирующего стволового происхождения.


Для более дифференцированного анализа данных клинического и инструментального обследования больных, пациенты были разделены на группы в соответствии с наличием или отсутствием ОНМК в анамнезе и пирамидной недостаточности в неврологическом статусе (таблица 1).

Таблица 1.

Принцип разделения обследованных групп больных для клинико-нейрофизиологического анализа

Группа

N

ОНМК в анамнезе

Пирамидная недостаточность

Основная

113

0;0

отсутствие

отсутствие

0;1

отсутствие

наличие

Контрольная

73

1;0

наличие

отсутствие

1;1

наличие

наличие

Обратим внимание на группу 0;0. Отсутствие ОНМК в анамнезе и пирамидной патологии , в целом, характерно для синдрома вестибулярной атаксии , который по МКБ-10 относится к дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I-II степени. К ДЭ II-III степени может быть отнесена  группа 0;1.

Для верификации  сосудистой патологии использовался комплекс общепринятых инструментальных и лабораторных исследований: липидного  профиля крови,  доплерография интракраниальных артерий, реоэнцефалография.

Нейрофизиологические исследования  заключались в регистрации  спинно-бульбо-спинального рефлекса (СБС-рефлекса, длиннопетлевого, полисинаптического),  мигательного рефлекса. СБС-рефлекс регистрировал-

ся с помощью нейрофизиологического комплекса «Counterpoint» (Дания). Регистрация рефлекторной биоэлектрической активности проводилась поверхностными электродами с трапециевидной  мышцы при ипсилатеральной стимуляции локтевого нерва.

В 149 случаях была проведена также МРТ головного мозга: у 104 пациентов основной группы (соответственно в 56 и 48 случаях с расстройствами 1-ой и 2-ой степени) и у 45 больных контрольной выборки.

Статистический анализ данных проводили с помощью IBM PC-совмес-тимого компьютера с использованием программного обеспечения StatSoft Statistica 7.0, Exсel из пакета MS Office 2003. В зависимости от типа анализируемого признака и характера его распределения в выборке использовали параметрические (дисперсионный анализ) и непараметрические (анализ Краскела-Уоллиса, критерий хи-квадрат) методы.

Результаты.

Прежде чем перейти к результатам нейрофизиологических исследований, остановимся на некоторых клинических аспектах работы, в частности, особенностях рассматриваемой патологии в зависимости от возраста и пола (рис.1 и 2). Приведены данные о частоте и локализации острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)  у мужчин и женщин и в различных возрастных группах.

Рисунок 1. Частота и локализация ОНМК в зависимости от пола

untitled-1По оси абсцисс -пол, по оси ординат- частота в %. Здесь и на рис.2: 1-отстутствие ОНМК, 2- ОНМК в стволе, 3-ОНМК супрастволовой локализации.

Рисунок 2.  Частота и ОНМК в разных возрастных группах

untitled-2По оси абсцисс- возрастные группы. По оси ординат — количество в %.

Из приведенных данных видно, что случаи ОНМК у женщин встречались реже и, соответственно, доля хронической сосудистой недостаточности  головного мозга у них наблюдалась чаще. У мужчин  обратила на себя внимание относительная высокая частота локализации ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне.  Распространенность  супрастволовой  локализации   ОНМК у мужчин и женщин была практически равной.

Что касается возрастного распределения, то оно было почти одинаковым в возрастных группах 51-60 лет и старше 6 лет, совпадая с показателями по группе больных в целом. Особенности в этом отношении представляла лишь группа  пациентов 40-50 лет, где как и ожидалось,  в подавляющем большинстве случаев  (87%) рассматриваемая патология отсутствовала. Кроме того, не было случаев супрастволовой локализации ОНМК.

Более подробно анализировались также случаи ОНМК с картиной поражения  мозгового вещества в вертебрально-базилярном бассейне. Здесь мы использовали классификацию с условным обозначением: наличие ишемического поражения (0-нет, 1-есть) и поражения пирамидной системы (0- нет, 1- есть).

Группа 0.1-  отсутствие ОНМК в анамнезе и наличие пирамидной недостаточности (вероятность хронического сосудистого процесса) — дисциркуляторная энцефалопатия  II-III степени. Группа 1.0-  наличие в анамнезе ОНМК и отсутствие пирамидной недостаточности. Группа 1.1- наличие ОНМК в анамнезе  и пирамидной недостаточности. Группа 1.0 и 1.1 являются клиническими группами  контроля.

Рисунок 3.   Результаты МРТ

untitled-3Здесь и на следующих рисунках по оси абсцисс- основные клинические группы, по оси ординат- частота обнаруженных изменений; 1- отсутствие изменений, 2- очаги в стволе головного мозга, 3- очаги супрастволовой локализации.

На рисунке 3 приведены результаты МРТ. В группе 0.0-отсутствие очага было в 10 из 15 наблюдений (67%), очаг с локализацией в стволе в этой группе наблюдался в 4  случаях (27%), нестволовая локализация  очага была только у 1 пациента (7%). В группе 0.1- отсутствие очага  наблюдалось в 25 случаев из 41 (61%), в 12 наблюдениях (29%) очаг имел стволовую локализацию и в 4 из 41 наблюдений (10%)  очаг был нестволовой. В группе 1.0 — у 1 пациента очаг локализовался в стволе. В группе 1.1 отсутствие очага наблюдалось в 21 случае из 44 (48%), в 19 наблюдений (43%) случаев очаг был локализован в стволе, и  в 9% случаев очаг был определен вне ствола.

Было  проведено также сравнение данных нейровизуализации при различных типах ишемического инсульта. Обнаружено, что ишемический очаг стволовой локализации при отсутствии ОНМК в анамнезе встречается в 33% случаев. Ишемический инсульт  стволовой локализации  в половине таких случаев не обнаруживается при МРТ. При ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне  не было  дополнительных очагов супрастволовой локализации, но ишемический инсульт супрастволовой  локализации в половине случаев сопряжен с обнаружением очагами в стволе головного мозга.  Наличие ишемического инсульта  в анамнезе клинически не нашло подтверждения  на МРТ примерно в половине случаев.

Рисунок 4.  Результаты ультразвуковой допплерографии вертебрально-базилярного бассейна

untitled-4По оси ординат частота в %  обнаруженных патологических изменений; 1- отсутствие изменений, 2- изменения  сосудистого русла вертебрально-базилярного бассейна справа, 3- изменения сосудистого русла вертебрально-базилярного бассейна  слева.

При исследовании мозгового кровотока головного мозга методом ультразвуковой допплерографии ( рис.4) было установлено, что в группе 0;0— отсутствие поражения вертебро-базилярного бассейна  по данным  допплерографии наблюдалось у 3 из 15 наблюдений (20%), патологические правосторонние изменения вертебрально-базилярного бассейна  наблюдались у 7 пациентов (47%) , левосторонние в 5 наблюдениях. В группе 0.1 отсутствие патологических сигналов изменения сосудов вертебрально-базилярного бассейна  отмечалось в 16 из 38 наблюдений (42%), по 29% изменения отмечались справа и слева. В группе 1.0- отсутствие изменения сосудов отмечалось у одного из 2 наблюдений, и левостороннее поражение сосудов вертебрально-базилярного бассейна  отмечалось также у одного больного.  В группе 1.1 отсутствие сосудистых изменений вертебрально-базилярного бассейна  было  у 12 из 33 наблюдений (36%), правостороннее поражение сосудов этого бассейна отмечалось у 14 из 33 наблюдений  (42%) и в 21% случаев сосудистые изменения были левосторонними.

При рассмотрении клинических особенностей наблюдавшихся случаев, внимание было обращено на наличие и частоту мозжечкового синдрома ( рис. 5) . В данном случае с учетом левостороннего  и правостороннего поражения этой структуры, не выделялась какая-либо особенность клинической группы, особенно если принимать во внимание наличие патологии в целом : в группе 0;0 — 48%, 0;1- 60%, 1;0- 50%. Выделяется лишь группа 1;1, где наличие патологии ( лево- и правосторонней) было в 89% случаев.

Рисунок 5.  Мозжечковый синдром в основных клинических группах

untitled-5По оси ординат — частота в % патологии мозжечковой системы; 1- отсутствие патологии, 2- правосторонняя , 3- левосторонняя патология мозжечка.

Проводилось также  изучение клинических синдромов, соответствующих  патологии   III, V , VII, XII  пар черепных нервов, отражающих три анатомических уровня поражения, с последующей регистрацией СБС-рефлекса у этих больных. Оказалось, что  указанная рефлекторная система ( анализ проводился по латентности рефлекса) больше подвержена  изменению своих характеристик при патологии оральных отделов ствола головного мозга, и  менее значительно  изменена ( увеличивается латентность)  при поражении тройничного нерва. Наиболее выраженные  изменения  были при начальной сосудистой  мозговой дисфункции без синдрома пирамидной недостаточности, менее выраженные у больных, с перенесенным инсультом и без синдрома поражения собственно нерва (в группе 0;0 с отсутствием поражения III  пары черепномозговых нервов). Необходимо отметить, что хотя данный показатель исследовался и при синдроме поражения глазодвигательного нерва, значимые изменения  были в  группах больных, у которых клиника поражения глазодвигательного нерва отсутствовала.

В норме латентность СБС-рефлекса — 47,1мс, длительность — 54,9мс. Латентность раннего олигосинаптического компонента мигательного рефлекса- 9,7мс, длительность 8,6мс, латентность  полисинаптического (позднего) компонента мигательного рефлекса- 35,3мс, длительность  17-54 мс.

При исследовании влияния  патологии наиболее нижних отделов ствола головного мозга на уровне поражения подъязычного нерва на формирование СБС-рефлекса, было обнаружено что, латентность рефлекторного ответа увеличивается  в группах 1;0 при отсутствии патологии   подъязычного нерва, в этой же клинической группе  (1;0) с синдромом поражения  нерва слева, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Длительность имела тенденцию к  снижению (по сравнению с нормой) в группе начальной стадией цереброваскулярной недостаточности (группа 0;1)  и  у больных, перенесших инсульт (группа 1;1).

Нейрофизиологические исследования. В таблице 1 представлены  характеристики (латентность) СБС- рефлекса в клинических группах (0;0, 0;1) и группах контроля (1;0, 1;1). Эти группы фигурируют и в других таблицах.

Таблица 2.

Латентность правостороннего спино-бульбо-спинального рефлекса у обследованных больных

Группы

больных

М±m

N

Колебания

0;0

62,06 ±10,87

39

20,8-131,2

0;1

56,42 ±4,28

58

23,5-227,5

1;0

38,13±23,05

2

32,5-43,75

1;1

57,06±5,76

32

29-150

* — Критерий Краскела-Уоллиса, Р=0.013

Основным изменением рефлекторной активности являлось отсутствие рефлекса на ипсилатеральной стороне поражения пирамидной системы, причем отсутствие правого СБС-рефлекса отмечалось чаще при правосторонней пирамидной недостаточности.

Характеристика олигосинаптического (раннего) компонента мигательного рефлекса. Данные представлены   таблице 3.

Таблица 3.

Латентность раннего компонента правостороннего мигательного рефлекса у обследованных больных

Группы

М±m

N

Колебания

0;0

11,31±1,27

28

9,8±14,9

0;1

11,71±0,46

60

4,7±22

1;1

12,49±0,68

28

4,7±38,5

* — Критерий Краскела-Уоллиса, Р=0.032

Латентности правого позднего компонента правостороннего мигательного рефлекса  было особенно выражено в группе начальных проявлений сосудистой недостаточности. Данные представлены  в таблице4.

Таблица 4.

Латентность позднего компонента мигательного рефлекса справа у обследованных больных

Группы

М±m

N

Колебания

0;0

28,49±2,23

28

16,4-41,6

0;1

35,45±0,79

64

11-52,1

1;1

35,73±1,15

30

26-41,25

* — Критерий Краскела-Уоллиса, Р=0.01

Корреляция нейрофизиологических исследований ствола головного мозга  (СБС-рефлекса, мигательного рефлекса) и данных МРТ было проведено в основных клинических группах ( таблица 5).

Таблица 5.

Показатели латентности правостороннего СБС-рефлекса у обследованных больных при  проведении нейровизуализации

Группы

М±m

N

Колебания

0;0 (-)

58,57±16,86

38

27,1-98

0;0 (+)

86,42±16,86

32

46,8-131,2

1;0(-)

47,65±6,23

22

6,25-149

1;0(+)

62,02±6,88

18

31,25-139,6

1;0(+)

43,75±29,2

1

43,75

1;01(-)

52,68±8,43

24

30,2-112,5

1;1(+)

53,44±8,1

32

29-150

Критерий Краскела -Уоллиса 0.01

Значками «-« и «=» в столбце « группа» обозначает наличие (+) или отсутствие (-) очага в  стволе головного мозга при проведении МРТ. Видно, что при обнаруженном очаге, латентность СБС-рефлекса  увеличивается. Незначительные различия латентности наблюдаются между группами больных, перенесших ОНМК: при отсутствии очага в группе 1;1и при перенесенном инсульте и наличии ишемического очага в группе 1;1. Группа начальных ишемических изменений, когда еще нет пирамидного синдрома, отличается наиболее выраженным изменением  латентности при  наличии очага на МРТ.

Значимыми оказались только  изменения латентности в  группе больных с начальной сосудистой мозговой дисфункцией с наличием пирамидного синдрома  и положительных данных МРТ.

Таким образом,  формирование  ишемических изменений существенно изменяет рефлекторную активность ствола головного мозга  (латентность рефлекса имеет тенденцию к увеличению). В случаях, когда у больных, перенесших ОНМК, обнаружение очага не играет особой роли при исследовании рефлекторной активности ствола головного мозга.   Таким образом, несмотря, на казалось бы,  сходные тенденции изменения функционального состояния ствола  головного мозга при хронической сосудистой недостаточности и при перенесенном инсульте  (показанные, в частности, на примере  патологии черепных нервов), способность  реагирования  сенсомоторной системы  ствола головного мозга этих двух категорий больных оказалась разной.

При изучении связи между СБС-рефлекторной системой (показатель латентности) на разделение в группах больных. (0;0, 0;1, 1;1) применялся многомерный критерий Фишера. Для этого критерия требуется, чтобы у каждого из индивидов присутствовали измерения по всем рассматриваемым характеристикам. Было установлено, что латентность СБС-рефлекса статистически взаимосвязана с результатами группы  1;1 ( p=0,04 ). Этот прогноз осуществляется по значениям двух дискриминантных функций.

Особенно точно прогнозируется  группа 0;1 (ошибка 0%), т.е. хронической сосудистой недостаточности ствола головного мозга, для остальных групп прогноз ошибочен до 80%.

Обсуждение.

Наиболее выраженные изменения рефлекторной активности наблюдаются при хронической ишемии головного мозга, когда формируются основные неврологические синдромы.

Нейрофизиологический анализ СБС-рефлекса показал, что наиболее выраженное увеличение  латентности рефлекса обнаруживается в начальных стадиях ишемии ствола головного мозга. Не было выявлено различий во времени возникновения указанных рефлекса в группе  хронической ишемии ствола головного мозга  и у больных, перенесших ОНМК. Однако,  наиболее выраженный разброс минимальных и максимальных  значений латентности, это означает что, система  спино-бульбо-спинального рефлекса проявляет себя как крайне неустойчивая, имеет место в группе, характеризующейся формированием синдрома  хронической ишемии ствола мозга. Что же касается начальных форм сосудистой недостаточности ствола головного мозга, то длительность рефлекса характеризуется тенденцией к  уменьшению показателя.  Исследование этого показателя в группе больных, перенесших ОНМК, показало его нормальные характеристики рефлекса. При анализе рефлекторной системы мигательного рефлекса, наиболее показательным изменением было уменьшение  латентности полисинаптического позднего компонента, достигающее наиболее выраженных значений при вертебрально-базилярной недостаточности второй степени выраженности.  Изучение влияния наличия, обнаруженного при  МРТ ишемического очага ствола головного мозга,  позволило отметить увеличение латентности при наличии такого очага в группах начальных и развернутых форм хронических форм вертебрально-базилярной недостаточности. Но при перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения, наличие очага не влияло на изменение показателя  латентности — нет значительного изменения показателя латентности при отсутствии очага и при его обнаружении. Не было изменения латентности при отсутствии очага и при  его обнаружении у больных, перенесших ОНМК. Таким образом, возможности функционального реагирования сенсомоторной системы ствола головного мозга при хронической ишемии и при перенесенном ОНМК однотипны, что позволяет обнаружить функциональные изменения мозга ишемического характера до формирования клинической симптоматики, оптимизировать профилактику и лечение цереброваскулярных расстройств.

Наличие  ишемического очага  способствует увеличению латентности СБС-рефлекса  при хронической сосудистой недостаточности (без наличия клинических проявлений  клиники ишемического инсульта). Наиболее значимым изменением характеристик мигательного рефлекса явилось уменьшение латентности полисинаптического компонента мигательного рефлекса, особенно выраженное при хронической форме вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности головного мозга.

Установление статистически достоверной  взаимосвязи между  СБС-рефлексом (латентностью) и отнесением больных к клинической группе хронической ишемией мозга второй степени выраженности, позволяет прогнозировать развитие инсульта на уровне р=0,04. у больных с хронической формой вертебрально-базилярной недостаточности (ошибка составила 0%).

Старосельцева Н.Г.

Казанская Государственная медицинская академия.

Литература:

1.   Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение.-СПб: «Фолиант»,2002.=124-152.

2.   Гокин А.П., Карпухина М.В. Исследование  ретикулярных структур, участвующих в рефлексах вздрагивания  на соматические раздражения различных модальностей // Нейрофизиология . 1985, 17, № 3.=380-390.

3.   Гусев Е.И., Скворцова В.И.// Ишемия головного мозга-М. «Медицина»,2001.-327 =.

4.   Иваничев Г.А. Диагностическое значение спинально-стволового полисинаптического рефлекса и периода торможения // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. — 1985.- № 5= 692-695.

5.   Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология  нервной системы. М.: Медицина, 1997.- 352с.

6.   Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы // Неврологический журнал,2001, №3,=4-10.

7.   Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Холодов В.А. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири по данным регистра // Эпидемиология и организация неврологической и психиатрической помощи, 1996.-Т.6.-С.59-65.

8.   Фидлер С.М. Клинико-нейрофизиологическое изучение функционального состояния головного мозга в остром периоде полушарного ишемического инсульта: Автореферат  дисс…канд.мед.наук.,М.,1993.

9.   Albers G., Laansberg M.G., Norbash A.M. et al. Yield of diffusion-weghted MRI for detection of potentially relevant findings in stroke patients. -Neurology,2000,V.54=1562-1567.

10.     Beaulieu C., de Crespigny A.J., Tong D.C. et al. Longitudinal magnetic resonance imaging study of perfusion and diffusion in stroke : evolution of lesion volume and correlation with clinical outcome.-Ann. Neurol.,1999,V.46,=568-578.

11.     Berger K.,Schulte H., Stogbauer F., Assmann G. Incidence and risk factors for stroke in an occupational cohort: the PROGRAMM Study. Prospective Cardiovascular Muenster Study.- Stroke, 1998, V.44,=51-55.

12.     Сastaigne A., Haziza F., Lopes Darmon M.E. Coeur et cerveau: le poids des facteurs de resque astil le meme? Les resultats des etudes de prevention primaire et secondiare sont ils comparables?.-Arch. Mal. Coeur. Vaiss,1998, V.91,=59-63.

13.     Elkind M.S., Sacco R.L. Stroke risk factors and stroke prevention . -Semin. Neirol.,1998,V.18,=429-440.

14.     Fitzek C., Tintera J., Muller-Forell et al. Differentiation of recent and old cerebral infarcts by diffusion-weighted MRI. -Neuroradiology,1998,V.40,=778-782.

15.     Gonzalez B., Schaefer P.W., Buananno F.S. et al. Diffusion-weighted MRI imaging : diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours of stroke  symptom onset. -Radiology,1999,V.212,= 333-339.

16.     Gorelik P.B.,Sacco R.L., Smith L.M. et al. Prevention of a first stroke : a review of guidelines and multidisciplinary consensus statement from the National Stroke Association.//JAMA,1999,V.281,=1112-1120.

17.     Horner R.D. The high cost of stroke to society, the family, and patient. Pharmacotherapy,1998,V.18,=87-93.

18.     Kidwell C.S., Saver J.L., Mattiello J. et al. Thrombolytic reversal of acute human cerebral ischemic injury shown by diffusion/perfusion magnetic resonance imaging.-Ann.Neurol.,1999,V.47,=462-469.

19.     Kimura Y., Takishita S.,Muratani H. et al. Demographic study of first-ever stroke and acute myocardial infarction in Okinawa (Japan). -Int. Med.,1998,V.37,=736-745.

20.     Laansberg M.G., Albers G.W., Beaulieu  C., Marks M.P. Comparsion of diffusion-weighted MRI and CT in acute stroke.-Neurology,2000,V.54,=1557-1561.

21.     Lee L.L., Kidwell C.S., Alger J. et al. Impact of stroke subtype diagnosis of early diffusion weighted magnetice resonance imaging and magnetic resonance angiography.-Stroke,2000,V.31,=1081-1089.

22.     Moruzzi G. Spontaneous and evoked electrical activity in the brain stem reticular formation // Abstr. Rev. XX int. Physiol.Congr., Bruxelles,1956,= 269-286.

23.     Nemann-Haefelin T., Wittsack H.J., Fink G.R. et al. Diffusion and perfusion weighted MRI : Influence of severe carotid artery stenosis on the DWI/PWI mismatch in acute stroke,Stroke,2000,V.31,=1311-1317.

24.     van Rossum C.T. van Mheen H., Breteler M.M. et al. Socioeconomic differences in stroke among Dutch elderly women: th Roterdam Study. Stroke,1999.-V.30,=357-362.

25.     Wityk R.J., Beauchamp N.J. Diagnostic evaluation of stroke.-Neurol. Clin.,2000-V.18,=12-18.