Когнитивная реабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга


Нарушения когнитивных функций являются наиболее частым и серьезным последствием острых очаговых поражений головного мозга при такой распространенной патологии, как инсульты и черепно-мозговые травмы, однако их восстановлению в неврологической практике нередко уделяется слишком мало внимания. Частично это объясняется недооценкой многими врачами проблемы нарушений познавательных функций человека и важности целенаправленной коррекции этих расстройств при острой церебральной патологии. В статье обсуждаются современные принципы и стратегии когнитивной реабилитации в клинике сосудистых и травматических повреждений головного мозга.

Cognitive rehabilitation of patients with focal brain lesions

Violation of cognitive functions are the most frequent and serious consequence of acute focal brain lesions in such a widespread pathology, as strokes and traumatic brain injuries, however, their restoration in the neurological practice often receives too little attention. This is partly explained by the underestimation of many doctors problems of violations of the cognitive functions of the human and of the importance of purposeful correction of these disorders in acute cerebral pathology. The article discusses the modern principles and strategy of cognitive rehabilitation clinic in vascular and traumatic brain injuries.

Острые сосудистые и травматические поражения головного мозга в настоящее время остаются одними из ведущих причин инвалидизации населения, а частота их в современном мире продолжает расти [1-3]. Несмотря на то, что инсульты и черепно-мозговые травмы различаются по этиологии, патогенезу, клинике, течению и исходам, эти патологические состояния объединяет сам факт острого повреждения головного мозга. Такое повреждение чаще всего приводит не только к двигательным, координаторным и чувствительным расстройствам, но также и к снижению когнитивных функций больных [4, 5]. Между тем проблемы когнитивного дефицита больных с острыми очаговыми поражениями головного мозга до сих пор учитываются в клинической практике недостаточно. В этой связи все большее внимание в настоящее время во всем мире начинает уделяться когнитивной реабилитации (КР), представляющей достаточно молодое направление в медицине [6-8].

Согласно определению D.I. Katz (2008), КР представляет собой «систематически применяемый комплекс лечебных воздействий, направленный на улучшение когнитивных функций и повышение возможности участия пациента в деятельности, ограниченной из-за расстройств в одной или более когнитивных сферах» [9]. Когнитивная реабилитация больных с острыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга тесно связана с другими направлениями реабилитации, включая медикаментозную и физическую терапию, интеграцию больного в общество, психологическую и просветительскую работу с членами семьи больного.

Под когнитивными (от лат. cognitio — знание, познание) функциями понимают восприятие, переработку, запоминание и хранение значимой для человека информации, языковую деятельность, выражение и применение знаний в подходящих для этого ситуациях [10, 11]. При острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговых травмах наиболее часто страдает память [12-14]. В большинстве случаев нарушается проспективная память: пациент забывает выполнить задуманное — принять лекарство, полить цветы, позвонить по телефону. Реже развивается, хотя и приносит очень много проблем, амнестический синдром, при котором пациент не может удержать новую информацию (фиксационная амнезия), забывает о том, что происходило с ним до острого повреждения головного мозга (ретроградная амнезия) или после этого повреждения (антероградная амнезия) [5].


Нарушения внимания после инсультов или черепно-мозговых травм проявляются прежде всего в повышенной отвлекаемости и трудностях различения требующих и не требующих концентрации внимания проблем [15, 16]. Человеку становится трудно, например, сосредоточить внимание на собеседнике при общении с ним или отвлечься от посторонних шумов при чтении или выполнении умственной работы, или переключить внимание с предыдущего дела на новое (например, перестать разговаривать и сосредоточиться на сигналах светофора при переходе через дорогу). Расстройства зрительного восприятия могут проявляться в нарушении узнавания знакомых предметов, лиц; затруднении узнавания окружающих предметов при их видении под неожиданным углом; ухудшении ориентации в пространстве; нарушение оценки расстояния или глубины; невнимании к одной половине окружающего пространства или собственного тела [17-19]. Нарушение праксиса проявляется в том, что человек не может накрыть на стол, намазать масло на хлеб, застелить постель, одеться. При расстройствах функции программирования и контроля у больных с поражениями лобных долей страдают любые формы повседневной, профессиональной и социальной активности, так как указанные функции служат основой для успешной произвольной регуляции деятельности человека; нередко у таких больных снижается также критика к имеющимся у них нарушениям когнитивных возможностей [20]. Все эти и другие когнитивные расстройства существенно ограничивают повседневную активность больных и снижают качество их жизни [21, 22].

Восстановление психических функций после инсульта или травмы головного мозга частично может происходить спонтанно, однако когнитивная реабилитация ускоряет это восстановление, а также помогает больному адаптироваться к новым условиям жизни и при сохранившемся когнитивном дефиците [11, 23-25].

Первые описания воздействий, направленных на восстановление психических функций у пострадавших после черепно-мозговых травм больных, относятся ко второй половине 19-го века. Эти воздействия касались преимущественно расстройств речи [26, 27]. Лишь в первой в половине 20-го века были проведены исследования, заложившие научный фундамент указанного направления в медицине и психологии. Родоначальниками когнитивной реабилитации стали нейропсихология, когнитивная и поведенческая психология, профессиональная терапия, психотерапия [17, 27- 29].

Если в 1980-х годах под КР чаще всего понималась совокупность техник, направленных на восстановление расстройств восприятия, памяти и речи у больных с повреждениями головного мозга [26, 30, 31], то в настоящее время акцент делается на мероприятиях, направленных на улучшение функциональных возможностей больных в их повседневной жизни [9]. Основной задачей когнитивной реабилитации признается восстановление и компенсация повседневных навыков больного, пострадавших из-за когнитивных нарушений, и повышение возможности участия пациента в деятельности, ограниченной из-за расстройств в одной или более когнитивных сферах [13, 32]. КР строится на общих для нейрореабилитации принципах. Важнейшими из них являются следующие: дифференциация задач, методов и форм реабилитационной помощи в зависимости от стадии восстановления и состояния пациента, осуществление реабилитации бригадой специалистов (невролог, нейропсихолог, медицинская сестра, кинезотерапевт, эрготерапевт), объединение усилий реабилитационной бригады и родственников больного, постановка конкретных, важных для больного, достижимых, определенных во времени и измеримых целей реабилитации, оценка эффективности реабилитационного процесса, выработка рекомендаций для пациента при завершении реабилитационного курса [34-36].


Основными стратегиями КР признаны следующие: 1) содействие естественному восстановлению психических функций; 2) восстановительные тренировки отдельных когнитивных функций и «реобучение» прежним повседневным навыкам; 3) обучение больного внутренним стратегиям компенсации нарушений отдельных когнитивных функций с формированием новых стереотипов познавательной и поведенческой активности; 4) использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи; 5) реорганизация и структурирование внешней среды [21, 38, 39].

Содействие спонтанному неврологическому и когнитивному восстановлению в острейший период инсульта или черепно-мозговой травмы тяжелым больным, вышедшим из состояния комы, может быть оказано путем медикаментозной терапии и самой легкой сенсорной и сенсомоторной стимуляции пациента [32]. Такая стимуляция направлена на осознание больным происходящих с ним и вокруг него событий, улучшение его ориентации в месте, времени и собственной личности. Она может осуществляться в процессе сестринского ухода за больным, его кормления и мероприятий, направленных по восстановлению двигательных функций [40, 41]. Позднее процесс спонтанного восстановления психических функций облегчается путем постепенной активизации пациента и вовлечения его в индивидуально подобранные для него виды деятельности.

Тренировки нарушенных когнитивных функций рекомендуется начинать после прекращения их спонтанного восстановления [38]. Физиологический механизм терапевтического эффекта может быть объяснен дополнительной мобилизацией остаточных ресурсов, а также морфофункциональной перестройкой поврежденных церебральных систем, составляющих нейрофизиологическую основу соответствующей функции.

Сущность тренировок при восстановлении восприятия, памяти и внимания больного заключается в дозированном предъявлении пациенту самых простых, однокомпонентных заданий. Они рассчитаны на преимущественную активизацию и восстановление отдельных элементов психической деятельности, необходимых для осуществления более сложных форм целенаправленного произвольного поведения [21, 33]. Вовлечение пациента в простые, но интересные для него упражнения способствует постепенному улучшению востребованных когнитивных функций даже в тот период, когда спонтанное восстановление их завершилось. Выполнение таких упражнений позволяет больному легче заметить и осознать имеющиеся у него нарушения (например, неустойчивость или трудность переключения произвольного внимания). Необходимым условием подобных тренировок является постепенное усложнение заданий и увеличение их объема по мере улучшения функциональных возможностей пациента, а также предоставление больному положительной обратной связи и поощрение достигаемых им даже самых небольших, успехов [42, 43].

В тех случаях, когда восстановление утраченной психической функции в прежнем объеме невозможно, больного обучают внутренним или внешним стратегиям компенсации функционального дефицита. Под компенсаторными стратегиями в когнитивной реабилитации понимают преднамеренный, само инициируемый порядок действий, позволяющий больному достичь желаемой цели, реализация которой иным способом затруднена из-за имеющихся у него функциональных расстройств [28, 29]. К внутренним способам компенсации относятся простые модификации поведения (например, обращение к собеседнику с просьбой говорить медленнее), мысленные самоинструкции (например, «будь внимательнее!», «не спеши!») или более сложные когнитивно-поведенческие стратегии, облегчающие переработку информации при ее запоминании [28]. Нейрофизиологической основой внутренних стратегий компенсации высших психических функций может служить реорганизация нейрональных систем интактных областей мозга с их активизацией и вовлечением в реализацию ранее не присущих им функций. Подобная межсистемная реорганизация морфофункциональных систем мозга позволяет человеку достигать тех же целей своей деятельности, как до болезни, когда все структуры мозга были сохранны [44].

Компенсаторные когнитивные стратегии использует любой человек, когда он достигает предела своих возможностей, однако больные с поражением головного мозга исчерпывают этот лимит быстрее. Кроме того, те компенсаторные стратегии, к которым со временем обращается сам пациент, часто оказываются малоэффективными. Поэтому задачей терапевта становится целенаправленное обучение пациентов наиболее адаптивным и конструктивным способам компенсации имеющихся нарушений [45]. Для того чтобы перейти к автоматизированному использованию компенсаторных стратегий, больным с поражением головного мозга необходима интенсивная практика, поэтому специалисту важно не просто дать совет пациенту, но и побудить его приобрести и закрепить новые навыки [46]. Примером внутренней компенсаторной стратегии, которой часто специально обучают больных с нарушениями памяти, может служить стратегия «усиленного запоминания» — сознательная концентрация внимания на запоминаемой информации, изоляция от внешних помех, повторение запоминаемой информации, мысленное повторение действий или пройденного пути («остановись — подумай — вспомни действие») и реальное повторение действий (отработка навыка до уровня автоматизма) [39, 47]. Аналогично тому, как это делается при проведении простых восстановительных тренировок отдельных психических функций, при обучении больного внутренним компенсаторным стратегиям важно осуществлять постепенное увеличение длительности, сложности и интенсивности когнитивных нагрузок и их многократность.

Внешние способы компенсации предполагают использование вспомогательных устройств, частично замещающих утраченные человеком функции [48]. Разработано множество способов компенсации чувствительных и двигательных нарушений. Так, в помощь зрению используются очки и тексты с крупным шрифтом, слуховой функции помогает чтение по губам и жестам, двигательную функцию облегчает использование костылей и инвалидных кресел-каталок и т.д. Однако средств компенсации когнитивного дефицита, включающего нарушения памяти, внимания, ориентировки, планирования и решения проблем, известно значительно меньше. В наибольшей степени разработаны вспомогательные средства для больных с нарушениями памяти. Самыми простыми из них служат записные книжки, ежедневники и коробочки с отсеками для лекарств, а наиболее сложными — микрокомпьютерные устройства (электронный органайзер, электронные диктофоны, голосовой органайзер).

Недостатком восстановительных тренировок и обучения способам компенсации дефицита отдельных психических функций является то, что достигаемые больным во время таких занятий успехи далеко не всегда распространяются на условия повседневной жизни. В этой связи наибольшее внимание при КР рекомендуется уделять восстановлению не столько отдельных психических функций, сколько навыков повседневной активности [36, 49].

Другой важнейшей стратегией, необходимой на всех стадиях течения заболевания, является реорганизация окружающей пациента среды [11, 50]. Модификации могут подлежать: 1) физическое окружение (перепланировка помещений, перестановка и реконструкция мебели и т.д.); 2) распорядок дня (установление четкого режима дня и расписания терапевтических процедур для больного); 3) организация работы медицинского персонала в отделении (замедление речи и уменьшение объема передаваемой больному информации, увеличение времени на общение с пациентом). По мере восстановления когнитивных функций больного компенсаторная модификация внешней среды постепенно уменьшается.

Все вышеперечисленные стратегии когнитивной реабилитации используются в разной степени в зависимости от стадии заболевания и прогноза восстановления нарушенных когнитивных функций.

За последние 10-2 лет в КР произошли изменения: реабилитация начинается уже в остром периоде заболевания или травмы головного мозга, при этом значительно больше внимания теперь уделяется постановке реабилитационных целей, сотрудничеству с самим больным и членами его семьи, активному участию всех членов реабилитационной бригады в осуществлении КР [36].

Ключевая роль при КР пациента с нарушением познавательных функций отводится нейропсихологу, который проводит всестороннюю оценку когнитивных функций, настроения и особенностей поведения больного, помогает пациенту осознать свои ограничения и сильные стороны, определяет прогнозы для восстановления и совместно с членами реабилитационной бригады разрабатывает адекватную программу реабилитации путем постановки значимых для больного реабилитационных целей. Одной из важных задач нейропсихолога является обучение специалистов реабилитационной бригады использованию таких доступных когнитивно-поведенческих методик и подходов, как Сократический диалог, безошибочное научение, обучение концентрации внимания на задаче, самоинструкции, создание карт «пошаговых» целей, формирование позитивных утверждений, использование подсказок, применение внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи [51, 52]. При выписке пациента нейропсихолог оценивает его возможность вести независимый образ жизни и помогает членам реабилитационной бригады выработать рекомендации больному по вопросам адаптации к реальной жизни.

КР предполагает проведение специальных занятий с больным по восстановлению его отдельных психических функций и повседневных навыков, но в последние годы элементы КР все чаще начинают целенаправленно реализовываться в процессе ухода за больным, кинезотерапии и эрготерапии, при этом нейропсихолог дает советы врачам, медицинским сестрам и родственникам больного, как себя вести с пациентом, для того чтобы реализовать поставленные реабилитационные цели [50].

Для успешной реабилитации больных с поражениями головного мозга наряду с воздействиями, направленными на восстановление или компенсацию когнитивных и поведенческих нарушений, необходима одновременная коррекция эмоциональных расстройств. В этой связи многие программы когнитивных тренировок сочетают с психотерапией.

Особенностью современного этапа КР является все более широкое внедрение в ее практику новых технологий. Так, например, для восстановительных тренировок отдельных психических функций в остром периоде заболевания или травмы головного мозга за рубежом в последние годы все шире стали использоваться компьютерные программы [16, 53]. Они включают наборы структурированных, стандартизированных и хорошо оформленных заданий, обеспечивают выбор упражнений заданного уровня сложности и длительности, позволяют предоставлять больному мгновенную обратную связь по результатам выполнения задания, могут осуществляться в домашних условиях и доступны больным с тяжелыми физическими дефектами. К недостаткам компьютерных тренировок, однако, относят невозможность тонкой дифференцировки упражнений в зависимости от индивидуальных особенностей выявляемых у больного расстройств, а также отсутствие распространения достижений, наблюдаемых в процессе занятий, на проблемы повседневной жизни.

Технические средства все чаще начинают использоваться и для компенсации когнитивного дефицита больного при его адаптации к повседневной жизни. Так, например, если ранее основным средством компенсации нарушений памяти считались записные книжки и ежедневники, то в последние годы на смену им стали приходить микрокомпьютерные устройства — электронный органайзер, электронные диктофоны, голосовой органайзер.

Все более широкое применение в КР находит видеотерапия. Видеозаписи предоставляют больным с нарушением осознания болезни (анозогнозия при поражении теменных долей либо снижение критики при лобной дисфункции) конкретную и объективную обратную связь, позволяют осуществлять микроанализ поведения в любой из его моментов, помогают точнее определить терапевтические задачи. Взгляд на себя со стороны помогает пациенту лучше осознать свои слабые и сильные стороны и избежать при этом межличностных конфликтов, легко возникающих при обсуждении этой проблемы с терапевтом. Определенный эффект она может дать также у больных, отрицающих положительные сдвиги в своем состоянии в процессе лечения [50].

Примером использования новых технологий при КР больных с нарушением зрительно-пространственных функций является терапия с использованием зеркального отражения, которая в середине 1990-х годов была предложена для лечения больных с нейрогенной болью в конечностях, а в последнее время стала применяться при синдроме зрительно-пространственного невнимания у больных с инсультом. Другим новым подходом в КР больных с синдромом зрительно-пространственного невнимания служит использование клинообразных призматических линз, при надевании которых окружающее пространство начинает представляться сдвинутым в правую или левую сторону [54].

В целом каких-либо однотипных стандартных программ восстановления когнитивных функций и пострадавших из-за их дефицита повседневных навыков не существует даже для больных с одной и той же формой поражения головного мозга. Реабилитационные программы составляются индивидуально на основании результатов наблюдения за больным, данных нейропсихологического обследования и важных для больного целей [55]. Несмотря на современную тенденцию к «технологизации» процесса когнитивной реабилитации, важнейшим залогом успеха проведения КР остается «личностный фактор» — знания, умения и самоотверженность членов реабилитационной бригады, их стремление объединять усилия с самим больным и его родственниками для достижения поставленных реабилитационных целей, понимание важности стимуляции положительных эмоций пациента, повышения его самооценки и мотивации к собственному активному участию в реабилитационном процессе.

Важной проблемой в когнитивной реабилитации остается оценка ее эффективности. Трудности решения этой проблемы связаны с отсутствием общепринятых критериев такой оценки, с неоднородностью контингента поступающих на лечение больных в плане их возраста, характера повреждений головного мозга, а также со сложностью проведения рандомизированных клинических исследований в этой области [50]. Одни авторы результативность когнитивной реабилитации определяют по прогрессу тех навыков повседневной жизнедеятельности больных, которые были нарушены из-за вызванного болезнью когнитивного дефицита, другие ориентируются на полноту достижения поставленных реабилитационных целей [56], в то время как третьи учитывают удовлетворенность самих больных результатами реабилитации [57]. В то же время, в зависимости от выбора критериев оценки результатов реабилитации выводы об ее эффективности могут сильно различаться. Так, например, установлено, что улучшение состояния отдельных нейропсихологических функций после лечения у больных далеко не всегда сопровождается повышением их самооценки качества своей жизни и расширением повседневной активности [58].

В настоящее время в теории и практике когнитивной реабилитации остается немало нерешенных вопросов. Однако, несмотря на множество проблем, все большее число специалистов указывают на важность развития этой области медицины.

 

В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова

Нижегородская государственная медицинская академия

Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко

Григорьева Вера Наумовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

 

Литература:

1. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., Акшулаков С.К. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствий / в кн.: Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. — Т. 1. — Ред. А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. —  М.: Антидор; 1998; С. 129-151.

2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина; 2001; 328 с.

3. Суслина З.А, Пирадов М.А., Варакин Ю.Я, Кадыков А.С., Танашян М.М., Гераскина Л.А., Шахпаронова Н.В. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. — Ред. З.А. Суслина, М.А. Пирадов. — М.: МЕДпресс-информ; 2008; 288 с.

4. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. — М.: МИКЛОШ; 2003; 176 с.

5. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Ураков С.В. Психические нарушения при черепно-мозговой травме / в кн.: Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. — М.: БИНОМ; 2006; С. 132-164.

6. Коган О.Г., Найдин В.П. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. — М.: Медицина; 1988; 304 с.

7. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж., Ханкий Г.Ж., Сандеркок П.А.Г., Бамфорд Ж.М., Вордлау Ж. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / пер. с англ. под ред. А.А. Скоромца, В.А. Сорокоумова. СПб.: Политехника; 1998; 629 с.

8. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. — СПб: ФОЛИАНТ; 2004; 304 с.

9. Katz D.I. Brain injury and cognitive rehabilitation. I In: Materials of 60th Annual Meeting ofAmericanAcademyof Neurology. Education Program Syllabus; 2008 Apr 12-19;Chicago; 2008; p.8AC.006-2-006-8.

10. Солсо Р. Когнитивная психология  / пер с англ. — СПб: Питер; 2002; 592 с.

11. Cicerone K.D., Dahlberg C., Kalmar L., Langenbahn D., Malec J.F., Berquist T.F., Felicetti T., Giacino J.T., Harley J.P., Harrington D.E., Herzog J., Kneipp S., Laatsch L., Morse P. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Dec; 81 (12): 1596-1615.

12. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике. — Неврологический журнал, 1997; 4; 4-9.

13. Wilson B.A. Management and remediation of memory problems in brain injured aduts. In: Baddeley A.D., Kopelman M.D., Wilson B.A., editors. The handbook of memory disorders. 2nd ed. JOHN WILEY & SONS, LTD; 2002; P. 655-682.

14. Evans J.J. Disorders of memory. In: Goldstein L.H., McNeil J.E., editors. Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians.England: JohnWiley &Sons, Ltd.; 2004; P. 143-163.

15. Найдин В.Л., Максакова О.А, Кроткова О.А., Смирнова Н.Л. Реабилитация при черепно-мозговой травме / в кн.: Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. — Т. 3. — Ред. А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. — М.: Антидор; 2002; С. 517-542.

16. Podd M.H., Seelig D.P. Computer-assisted cognitive remediation of attention disorders following mild closed head injuries. In: Long C.J., Ross L.K., editors. Handbook of head trauma acute care to recovery.New Yorkand Lomdon: Plenum Press; 1992; P. 231-244.

17. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973; 376 c.

18. Gianutsos R., Ramsey G., Perlin R.R. Rehabilitative optometric services for survivors of acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 1988 Aug; 69 (8): 573-578.

19. Manly T., Mattingley J.B. Visuospatial and attentional disorders n: Goldstein L.H., McNeil J.E., editors. Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians.England: John Wiley & Sons, Ltd.; 2004; P. 229-251.

20. Даминов В.Д., Варако Н.А., Куликова И.С. Нейропсихологическая реабилитация больных с нарушениями программирования, контроля и регуляции деятельности / в кн.: Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009; 2-3 июня 2009. — М.; 2009; С. 46.

21. Ginarte-Arias Y. Cognitive rehabilitation. Theoretical and methodological aspects. 2002 Nov 1-15; 35 (9): Р. 870-876.

22. McNeil J.E. Disorders of number processing and calculation In: Goldstein L.H., McNeil J.E., editors. Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians.England: John Wiley & Sons, Ltd.; 2004; P. 253-271.

23. Цветкова Л.С. Восстановление высших психических функций (после поражения головного мозга). М.: Академический проект; 2004; 383 с.

24. Robertson I. The Neural Basis for a Theory of Cognitive Rehabilitation. In: abstracts of the International Conference on the Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits; 2002; Sep 17-19; Cardiff, Wales; 2002 (Internet address: http://www.cardiff.ac.uk/psych/ercd/index.html)

25. Dobkin B.H. The clinical science of neurologic rehabilitation. 2-nd ed.OxfordUniversityPress; 2003; 599 p.

26. Siirtola M., Narva E.V., Siirtola T. On the occurrence and prognosis of aphasia in patients with cerebral infarction. Scand J Soc Med Suppl 1977; 14: 128-133.

27. Prigatano G. History of Cognitive Rehabilitation .In: abstracts of the International Conference on the Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits; 2002; Sep 17-19; Cardiff, Wales; 2002 (Internet address: http://www.cardiff.ac.uk/psych/ercd/index.html)

28. Szekeres S.F., Ylvisaker M., Holland A.L. Cognitive rehabilitation therapy: a framework for intervention. In: Ylvisaker M., editor. Head injury rehabilitation: children and adolescents.Taylor& Francis London andPhiladelphia; 1985; P. 219-246.

29. Sohlberg M.M. & MateerC.A.Cognitive Rehabilitation: An integrative neuropsychological approach.New York:GuilfordPress; 2001; 500 p.

30. Sarno M.T., Levita E. Recovery in treated aphasia in the first year post-stroke. Stroke 1979; 10 (6): 663-670.

31. Stuve P., Erickson R.C., Spaulding W. Cognitive rehabilitation: the next step in psychiatric rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal 1991; 15 (1): 9-27.

32. Smith G.J., Ylvisaker M. Cognitive rehabilitation therapy: early stages of recovery. In: Ylvisaker M., editor. Head injury rehabilitation: children and adolescents.Taylor& Francis London andPhiladelphia; 1985; P.274-286.

33. Wilson B.A. Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation; 2002; 12: 97-110.

34. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта. — Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. — Приложение к журналу; 2003; 8; 10-23.

35. Prigatano G.P. Principles of neuropsychological rehabilitation.OxfordUniversityPress; 1999; 356 p.

36. Wilson B.A. Theoretical approaches to cognitive rehabilitation. In: Goldstein L.H., McNeil J.E., editors. Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians.England: John Wiley & Sons, Ltd.; 2004; P. 345-366.

37. Liu C., McNeil J.E., Greenwood R. Rehabilitation outcomes after brain injury: disability measures or goal achievement? / 2004 Jun; 18 (4): 398-404.

38. Wesolowski M.D., Zencius A.H. A practical guide to head injury rehabilitation. A focus on postacute residential treatment.New YorkandLondon: Plenum Press; 1994; 227 p.

39. Adamovich B.B., Henderson J.A., Auerbach S. Cognitive rehabilitation of closed head injured patients: a dynamic approach.Taylor& Francis,London; 1985; 162 р.

40. Harley J.P., Allen C., Braciszewski T.L., Cicerone, K.D., Dahlberg C., Evans S., Foto M., Gordon W.A., Harrington D., Levin W., Malec J.F., Millis S., Morris J., Muir C., Richert J., Salazar E., Schiavone D.A., Smigelski J.S. Guidelines for cognitive rehabilitation. NeuroRehabilitation 1992; 2: 62-67.

41. Carney N., Chestnut R.M., Maynard H., Mann N.C., Paterson P., Helfand M. Effect of cognitive rehabilitation on outcomes for persons with traumatic brain injury: a systematic review. J Head Trauma Rehabil. 1999 Jun; 14 (3): 277-307.

42. Храковская М.Г. Оптимизация нейропсихологических реабилитационных стратегий на примере восстановления зрительного гнозиса / в кн.: Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009»; 2-3 июня 2009. — М.; 2009; С. 48.

43. Ylvisaker M., Jacobs H.E., Feeney T. Positive supports for people who experience behavioral and cognitive disability after brain injury: a review. J Head Trauma Rehabil 2003; 18 (1): 7-32.

44. Cicerone K.D., Mott T., Azulay J., Friel J.C. Community integration and satisfaction with functioning after intensive cognitive rehabilitation for traumatic brain injury Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jun; 85 (6): 943-950.

45. Zec R.F., Parks R.W., Gambach J., Vicary S. The executive board system. An innovative approach to cognitive behavioral rehabilitation in patients with traumatic brain injury. In: Long C.J., Ross L.K., editors. Handbook of head trauma acute care to recovery.New YorkandLondon: Plenum Press; 1992; P. 219-230.

46. Goldstein L.H. Disorders of voluntary movement In: Goldstein L.H., McNeil J.E., editors. Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians.England: John Wiley & Sons, Ltd.; 2004; P. 211-227.

47. Кроткова О.А., Смирнова Н.Я., Каверина М.Ю., Дульцев А.В. Проблема осознания нарушения при направленной нейропсихологической коррекции дефектов памяти / в кн.: Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009»; 2-3 июня 2009. — М.; 2009; С. 48.

48. Mateer C. Neuropsychological rehabilitation: fundamental characteristics and functional significance. In: Abstracts of the International Conference on the Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits; 2002 Sep 17-19;Cardiff.Wales; 2002 (Internet address: http://www.cardiff.ac.uk/psych/ercd/index.html)

49. Holaday M., Smith A. Coping skills training: Evaluating a training model. Journal of Mental Health Counseling 1995; 17 (3): 360-369.

50. Cappa S.F., Benke T., Clarke S., Rossi B., Stemmer B., van Heugten C.M. EFNS quidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2005 Sep; 12 (9): 665-680.

51. Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга: Учебное пособие. — М.: УМК «Психология»; Московский психолого-социальный институт. — 2006. — 256 с.

52. Jones R.S., Earys C.B. The use of errorless learning procedures in teaching people with a learning disability: A critical review. Mental Handicap Research 1992; 5: 204-212.

53. Черникова Л.А., Иоффе М.Е., Мокиенко О.А., Бирюкова Е.В., Курганская М.Е., Фролов А.А. Применение компьютерных игр в условиях виртуальной реальности в реабилитации постинсультных больных / в кн.: Материалы I Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009» 2-3 июня 2009. — М.; 2009; С. 54-55.

54. Barrett A.M. Remediation of spatial neglect, apraxia and other cognitive disorders after stroke. In: Materials of 60th Annual Meeting ofAmericanAcademyof Neurology. Education Program Syllabus; 2008 Apr 12-19;Chicago; 2008; P. 8AC 006-17 — 8AC 006-27.

55. Haarbauer-Krupa J., Henry K., Szekeres S.F., Ylvisaker M. Cognitive rehabilitation therapy: late stages of recovery. In: Ylvisaker M., editor. Head injury rehabilitation: children and adolescents. —Taylor& Francis London andPhiladelphia; 1985; P. 311-343.

56. Gauggel S., Fischer S. The effect of goal setting on motor performance and motor learning in brain-damaged patients // Neuropsychol Rehabil. — 2001. — Vol. 11. — P. 33-44.

57. Ownsworth T., Fleming J., Stewart E.,GriffinJ. The self-perception in rehabilitation questionnaire: a new measure of therapy progress in brain injury rehabilitation // Abstracts of the 6th symposium on neuropsychological rehabilitation / Brain Impairment. — 2009. — Vol. 10, N2. — P. 217-218.

58. Rasquin S., Bouwens S., Dijks B., Winkens I., Bakx W., Van Heugten C. Effectiveness of a post-acute outpatient community re-entry cognitive rehabilitation programme for patients with acquired brain injury // Abstracts of the 6th symposium on neuropsychological rehabilitation  / Brain Impairment. — 2009. — Vol. 10, N2. — P. 228.