Авторами представлены ультразвуковая, компьютерно-томографическая, магнитно-резонансно-томографическая семиотика эхинококкоза печени, дифференциально-диагностические критерии с кистозно-солидными образованиями, метастазами печени. Установлено, что наиболее высокоэффективным методом диагностики эхинококкоза печени является МРТ, позволяющая визуализировать симптом расслоения хитиновой оболочки «паразита». При этом выявляется плодоносность эхинококковой кисты, экзогенность почкования, которые свидетельствуют о выхождении элементов «паразита» за капсулу кисты и необходимости выполнения открытого хирургического вмешательства.
Complex X-ray diagnostics of liver echinococcosis
The authors are introduced ultrasound, computed tomographic, magnetic resonance-tomographic semiotics of echinococcosis of the liver, differential diagnostic criteria with cystic-solid formations, the liver metastases. Found that the most highly effective method of diagnosis of echinococcosis the liver is the MRI, which allows visualizing a symptom of the bundle chitinous shell of «parasite». At the same time revealed fruitfulness echinococcal cysts, exogenous budding, which showed stepping elements of the «parasite» for capsule cyst and the need to perform open surgery.
Эхинококковая киста вызывается ленточным червем Echinococcus granulosis. Наиболее часто встречается в эндемических районах. Большинство личинок оседают в печени и легких. Живые личинки трансформируются в кисты и растут со скоростью1 смв год. Стенка кисты состоит из двух слоев — внутреннего и внешнего, состоящего из белковой мембраны, которая трансформируется в фиброзную капсулу. Альвеолярный эхинококкоз широко распространенное паразитарное заболевание, поражающее в первую очередь печень. Эхинококковые кисты могут достигать до30 смв диаметре, приводя к сдавлению или инфицированию желчных протоков; они окружены фиброзной капсулой, которая часто обызвествляется. Для эхинококкоза характерно формирование дочерних кист. Заболевание протекает бессимптомно в течение многих лет. Эхинококковая киста может прорваться в паренхиму печени, желчные протоки, брюшную полость, желудочно-кишечный тракт, плевральную полость. Разрыв кисты является самым тяжелым осложнением этого паразитарного заболевания. В отличие от Echinococcus granulosis для инвазий, вызванных E.multilocularis, характерны асцит и желтуха. Печеночный альвеолярный гидатидоз часто приводит к летальному исходу. Кисты при этом заболевании множественные, имеют злокачественный инвазивный характер роста и могут спонтанно разрываться. Лучевая диагностика альвеококкоза печени затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинико-лучевых признаков. Ложноотрицательные результаты серологических реакций у более чем 10-20% больных и трудность дифференциальной диагностики при УЗИ и КТ приводят к запоздалой диагностике.
Целью исследования явилась комплексная лучевая диагностика альвеококкоза печени с использованием УЗ, КТ, МРТ исследования и дифференциация с кистозными, кистозно-солидными образованиями печени.
Материал и методы исследования
Нами проведен анализ данных комплексного лучевого исследования с использованием УЗИ в В-режиме, РКТ, МРТ 49 больных с альвеококкозом печени за период с 2004 по 2010 год. Женщин было 27 (56,9%), мужчин — 22 (43,1%) в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст составил 54,0+3,0 года.
Очаги поражения печени альвеококкозом состоят из нескольких компонентов, которые можно разделить на кистозные и солидные. Кистозные компоненты альвеококкоза были представлены в двух вариантах: мелкими округлыми кистами, соответствующим метацистодным пузырькам, а также более крупными полостями неправильной формы, соответствующим очагам жидкостного некроза. Солидные компоненты включали: грануляционную ткань, фиброз, обызвествления и очаги коагуляционного некроза. Протоколы МРТ исследования включали Т1-ВИ при TR/TE 500/15 мс и Т2-ВИ при TR/TE 2000/140 мс в аксиальных, фронтальных и корональных проекциях. Для визуализации кистозных элементов наиболее информативными были Т2-ВИ, на которых жидкостной компонент кист был гиперинтенсивным. Интенсивность МР-сигнала от очагов некроза была различной в отдельных участках паразитарных полостей и зависела от характера содержимого, на Т1-ВИ кистозные элементы были гипоинтенсивными, солидные компоненты были гипоинтенсивными по отношению к паренхиме печени во всех очагах альвеококкоза. На Т2-ВИ солидные участки имели различную интенсивность МР-сигнала.
Узлы альвеококкоза в печени визуализировались на Т1-ВИ как неоднородно гипоинтенсивные очаги поражения. Этот МР-сигнал обусловлен наличием всех компонентов поражения — кальцинатов, мелких кист, очагов некроза. На Т2-ВИ МР-сигнал от «паразитарного образования» неоднородный пониженный в области кальцификатов, фиброза и грануляционной ткани, повышенный в области мелких дочерних полостей (кист) и некротических очагов. Это один из дифференциально-диагностических признаков альвеококкоза печени. На основании УЗ, РКТ, МРТ сопоставления нами выделены следующие варианты изображения альвеококкоза в печени при МРТ-исследовании в соответствии с наличием и признаками кистозного и солидного компонентов.
Варианты МРТ изображений альвеолярного эхинококкоза:
Первый вариант — множественные мелкие кисты без солидного компонента (19,6%); второй вариант — солидный компонент в сочетании с мелкими кистами (28,8%); третий вариант — солидный компонент с большой полостью (46,2%); четвертый вариант — солидный компонент без кист (7,7%); пятый вариант — большая полость без солидного компонента (3,8%).
При УЗИ гидатидная киста выглядит по-разному. Образование может быть с четкими границами, анэхогенное, а также как многокамерное с дочерними кистами, напоминает мультилокулярную кисту, как киста с колеблющейся мембраной или как плотное обызвествленное образование. При УЗИ с ЦДК эхинококковая киста не имеет кровотока.
Эхографические симптомы эхинококкоза печени: тип 1а — однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту; тип 1б — однокамерная киста с перегородками; тип 1в — крупная однокамерная киста с множеством мелких полостей (дочерних кист) и солидной ткани; тип 1г — объемное образование с полостью или частично кальцифицированной капсулой.
Дифференциальная диагностика эхинококковых кист при 1а и 1б типах затруднена, при типах 1в,1 г— возникает необходимость дифференциации с осложненными, травматическими, малигнизированными кистами. Альвеококковое поражение печени эхографически неотличимо от изо- и гипоэхогенных метастазов, особенно при небольших размерах. УЗИ с ЦДК позволяет визуализировать кровоток по периферии метастазов в отличие от эхинококковых кист.
При КТ гидатидоз выглядит как унилокулярная или мультилокулярная киста с четким контурами или как цистаденома — в виде полостного образования с множественными перегородками. Дочерние кисты выглядят как участки низкой плотности. Криволинейные кольцевидные обызвествления или диффузные кальцинаты также являются достаточно частыми (в 12%) находками.
При МРТ эхинококковые кисты на Т1-ВИ и Т2-ВИ аналогичны простым кистам. В большинстве случаев имеется ободок низкой интенсивности, который отражает фиброзную оболочку, богатую коллагеном и имеющую короткое время Т2-релаксации. Этот ободок и мультилокулярная или мультикистозная картина являются критериями дифференциальной диагностики: колеблющаяся мембрана имеет низкую интенсивность МР-сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Отхождение мелких кист от основного образования выглядит как периферическое повышение МР-сигнала на Т2-ВИ и отражает активность заболевания.
Расслоение хитиновой оболочки свидетельствует о выраженной плодоносности кисты и тенденции к эндогенному почкованию, гипоинтенсивный МР-сигнал указывает на наличие экзогенно почкующейся кисты с выходом ее за фиброзную капсулу. Выявление экзогенного почкования свидетельствует о выхождении элементов паразита за фиброзную капсулу кисты и свидетельствует о необходимости выполнения традиционной открытой операции.
Ввиду отсутствия достоверных (патогномоничных) лучевых признаков эхинококкоза печени возникает необходимость проведения дифференциации с цистаденокарциномами, цистаденомами, осложненными кистами, метастазами. Цистаденокарцинома печени — жидкостное, многомерное образование с утолщенными перегородками, с солидным пристеночным компонентом, развившимся в результате малигнизации цистаденомы или врожденной кисты.
Цистаденома составляет менее 5% всех внутрипеченочных кист и растет внутри или внепеченочных протоков, в 80% локализуется в печени. Часто бывает желтуха, иногда встречается инфицирование, разрыв, озлокачествление, жидкостной компонент анэхогенный и гомогенный, эхогенность повышается при инфицировании, кровотечениях.
При КТ — цистадномы — опухоли крупных размеров, низкой плотности, с дольчатыми краями и тонкими неровными стенками, с наличием фиброзных перегородок. После внутривенного контрастирования отмечается усиление внутренних перегородок и пристеночных узлов, что позволяет отличить их от альвеококковых кист печени.
При МРТ визуализируется как многоочаговое образование с наличием перегородок, интенсивность МР-сигнала на Т1 и Т2-ВИ зависит от состава жидкости в кисте (серозная, слизистая, кровянистая, смешанная). После внутривенного введения контрастного препарата внутренние перегородки и пристеночные узлы усиливаются.
Метастазы являются самыми частыми злокачественными очаговыми поражениями печени. Печень является вторым органом после регионарных лимфоузлов, поражающихся метастазами. Метастазы различные по размерам, структуре, характеру роста. Васкуляризация метастазов в печень обычно артериальная.
При УЗИ картина метастазов разнообразная: гипоэхогенная, смешанной эхогенности, гиперэхогенные, «мишень», «бычий глаз», кистозные, гетерогенные или бесформенные структуры. Наиболее часто визуализировался гипоэхогенный ободок, при УЗИ с ЦДК — гиперваскуляризация по периферии ободка. На КТ метастазы гиподенсивные, а при КТ с контрастным усилением отмечается быстрое накопление и вымывание контрастного вещества, в отличие от гемангиом.
Интенсивность МР-сигнала при метастазах зависит от степени васкуляризации некроза. На Т1-ВИ — МР-сигнал низкий, на Т2-ВИ — высокий. На Т2-ВИ часто выявляется характерный симптом «мишени» за счет центральной гипоинтенсивной зоны некроза и более интенсивной периферической зоны метастаза. При МРТ с контрастным усилением отмечается периферическое гетерогенное усиление.
Гиповаскулярные метастазы имеют округлую форму на Т1-ВИ гипоинтенсивные, на Т2-ВИ гиперинтенсивные, часто (в 23%) случаев определяется гипоинтенсивный периферический ободок вокруг опухолевых узлов, при МРТ с контрастным усилением определяется кольцевидное усиление в фиброзной зоне в отличие от эхинококковой кисты.
Таким образом, комплексное использование лучевых методов исследования позволяет диагностировать эхинококкоз печени, установить плодоносность паразита, эндо и экзогенное почкование и провести дифференциацию с цистаденомами, цистаденокарциномами, метастазами.
С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, А.Б. Ким
Городская клиническая больница №7 г. Казани
Казанская государственная медицинская академия
Зогот Светлана Ренатовна — кандидат медицинских наук, заведующая рентгенорадиологическим отделением городской клинической больницы №7 г. Казани
