Комплексная характеристика функции печени у больных туберкулезом и вирусными гепатитами

Комплексное обследование проведено у 21 пациента с впервые выявленным верифицированным туберкулезом органов дыхания и вирусными гепатитами С и В, Выявлены клинико-лабораторные признаки высокой активности вирусных гепатитов, а также формирование цирроза печени у пациентов с ко-инфекцией. Пациенты с хроническими вирусными гепатитами являются группой высокого риска развития туберкулеза.

Вирусные гемотрансмиссивные гепатиты являются в настоящее время серьезной проблемой не только в нашей стране, но и во всем мире. В исследованиях, проведенных в России, антитела к вирусу гепатита С среди населения выявлялись в 3,5% случаев (1). Хронические вирусные гепатиты представляют собой персистирующую инфекцию, часто малосимптомную, но склонную к формированию цирроза печени. Ряд исследований показывают высокую распространенность вирусных гепатитов и среди пациентов с туберкулезом. (2,3,4) Целью настоящей работы было исследование клинических, лабораторных и других особенностей ко-инфекции туберкулеза и вирусных гепатитов.

Материалы и методы исследования

Комплексное обследование проведено у 21 пациента с впервые выявленным верифицированным туберкулезом органов дыхания и вирусными гепатитами С и В, подтвержденными клиническими и иммунологическими методами. Обследование в стационаре проводилось в течение 7-10 дней после поступления, до начала противотуберкулезного лечения. Изучались клинические и лабораторные данные, показатели белковой, пигментной, липидной и ферментативной функции печени. Ультразвуковое исследование печени проводилось на аппарате Philips HD3: определяли размеры печени, оценивали состояние паренхимы, билиарной системы, архитектонику портальных сосудов.

Результаты исследования

Среди пациентов преобладали мужчины (19). У 19 пациентов был хронический вирусный гепатит С, у одного — хронический вирусный гепатит В и у одного — хронический микст-гепатит В и С. У одиннадцати пациентов гепатит развился за 5-10 лет до выявления туберкулеза (10 пациентов с хроническим гепатитом С и 1- с гепатитом В), у десяти больных был выявлен при скрининге в противотуберкулезном стационаре (9 пациентов с хроническим гепатитом С, и 1- с гепатитом В и С). Возраст пациентов колебался от 25 до 60 лет: 15 из них было в возрасте 25-40 лет и 6 — 40-60 лет; среди них было лишь 5 рабочих и служащих, остальные были безработными (12) и инвалидами (4); восемнадцать — жители России, трое — мигранты из Узбекистана и Армении. Особо необходимо отметить, что среди пациентов значительную часть составляли злоупотребляющие алкоголем (13), наркоманы (5) и лица, побывавшие в заключении (8). У 8 пациентов были множественные татуировки, у 3 вероятными причинами заражения гепатитом были парентеральные вмешательства (операции, инфузии лекарств и компонентов крови). Лишь у одного пациента с хроническим гепатитом С в анамнезе был эпизод желтухи. Всем больным после обследования инфекционистом был подтвержден диагноз хронического вирусного гепатита С, В, В и С.

Гепатит характеризовался следующими жалобами: постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, без иррадиации, умеренной интенсивности, усиливающиеся при физической нагрузке, были у 8 пациентов, тошнота — у 3, ощущение переполнения желудка после еды — у 4, отсутствие аппетита — у 9, полиартрит мелких суставов пальцев рук — у 1. У всех пациентов были преходящая немотивированная усталость, недомогание, низкая толерантность к физическим нагрузкам.

При пальпации у девяти пациентов было выявлено увеличение печени на 1-4 см ниже правого реберного края, при этом она была плотной и умеренно болезненной.

Изменения гемограммы были у всех пациентов (повышение СОЭ до 20-40 мм/ч). У 3 была анемия (с количеством эритроцитов 3,2-3,8*10¹²/л, гемоглобина 96-102 г/л). Умеренный лейкоцитоз (10-12*10⁹/л) — у 6. Обращало на себя внимание, что у 12 пациентов с активным туберкулезом и гепатитами количество лейкоцитов было у нижней границы нормы (4,0-4,5*10⁹/л) и с относительным лимфоцитозом.

При лабораторном обследовании установлено, что уровень общего белка у пациентов находился в пределах 63,0±6,0 г/л (N-65,0-85,0 г/л), концентрация альбуминов составляла 41±5 %(N-56-66%), концентрация глобулинов — 57±4% (N-33-43%) (преимущественно за счет γ-глобулинов), с соотношением альбуминов к γ-глобулинам менее 3 (у 13 пациентов). Таким образом, у большинства пациентов была выраженная гипер-γ-глобулинемия. Уровень общего билирубина составлял 22,0±6,0 ммоль/л (N-8,6-20,5 ммоль/л) преимущественно за счет прямой фракции. У 6 из 11 больных отмечена гипохолестеринемия -2,5-2,8 ммоль/л (N- 3,6-5,2 ммоль/л). У 9 из 11 пациентов отмечено 2-4 кратное повышение активности АЛТ — 1,4-2,6 ммоль/л (N- 0,1-0,68 ммоль/л). Указанное повышение активности трансаминаз указывает на умеренную и высокую активность вирусного гепатита. У 3 больных были лабораторные признаки холестаза: подъем щелочной фосфатазы до 308 — 1250 Ед/л (N — до 258 ЕД/л), общего билирубина до 26- 66 мкмоль/л (N- 8,6-20,5 ммоль/л) и его прямой фракции до 7,6- 15,4 мкмоль/л (N- 0,86-4,3 ммоль/л), γ-глутамилтранспептидазы до 87-120 Ед/л (N- жен до 38 ЕД/л, N муж до 55 ЕД/л).

У 13 больных туберкулез был выявлен при профилактических осмотрах, у 8 — при обращении за медицинской помощью с легочными жалобами. Среди форм туберкулеза преобладал инфильтративный туберкулез протяженностью до 3 сегментов (Таблица 1), у 12 с распадом и у 7 с обсеменением. Бактериовыделение было у 9 пациентов, при этом в 1 случае была лекарственная резистентность (S,E).

Таблица 1

Формы туберкулеза легких у пациентов с ко-инфекцией

Для туберкулеза было характерно течение с преобладанием деструкции (16) и бактериовыделения (9), а в клинике — астения и кашель с выделением мокроты. Лихорадка выше 38°С наблюдалась у 5 пациентов. У 8 в течение всего времени наблюдения сохранялся субфебрилитет (температура тела до 37,2-37,5°С в вечерние часы), у остальных температура тела была 36,3-36,9°С.

У всех пациентов наблюдались ультразвуковые изменения структуры печени. У 17 они были сходными: контуры печени четкие ровные, но внутренняя структура мелкоочаговая, в виде незначительно неоднородно уплотненной паренхимы, с «пестротой» за счет утолщения стенок внутрипеченочных тубулярных структур и центролобулярных вен, ультразвуковой сигнал почти не затухал в дорзальных отделах, задний контур был виден четко. У 4 было выявлено значительное диффузное уплотнение паренхимы с затуханием ультразвука в дорзальных отделах

Ультразвуковые размеры печени пациентов с ко-инфекцией изменялись в широких пределах. Более чем у половины пациентов размеры печени были увеличены (15), при этом нижний край печени выступал из-под реберной дуги на 0,5-4 см — у 17 (в 3 случаях наблюдалось опущение печени). Наибольшая степень увеличения печени была у пациентов с синдромом холестаза (3), гипербилирубинемией (9) и портальной гипертензией (4). На рис. 1 приведены эхографические размеры печени у пациентов с ко-инфекцией.

Рис. 1.  Эхографические размеры печени у пациентов с ко-инфекцией

КВР — косовертикальный размер, ТДП — толщина правой доли печени, ККР — кранио-каудальный размер, размеры указаны в мм

Архитектоника сосудов портальной системы у 17 пациентов была следующей: V.portae- 10,1-12,8 мм, v. lienalis -4,0-7,7 мм (на уровне верхней брызжеечной артерии), нижняя полая вена -23,0-30,0 мм (на вдохе спадается не менее, чем на половину), правая печеночная вена -7-10,8 мм, правая долевая ветвь воротной вены -7,0-9,0 мм, левая долевая ветвь воротной вены -7,9-10,5 мм. У 4 пациентов архитектоника сосудов была значительно изменена — расширены v. Portae до 14,5 мм и v. Lienalis до 9,7 мм, с наличием портокавальных анастомозов в воротах печени и селезенки, что свидетельствует о портальной гипертензии. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не было ни у одного пациента. На основании ультразвукового исследования, по сравнению с физикальным и лабораторным обследованием, были получены дополнительные данные, свидетельствующие об активности вирусного гепатита и формирующемся циррозе печени у обследованных пациентов.

Заключение

Скудные, неспецифичные симптомы хронических вирусных гепатитов, сходные с клиническими проявлениями туберкулеза, не позволяют установить диагноз на основании только рутинного клинико-лабораторного обследования пациентов. Хронические вирусные гепатиты у всех пациентов были выявлены в разное время по результатам дополнительного иммунологического скрининга. Дальнейшее дообследование пациентов с гепатитами и туберкулезом позволило выявить значительные нарушения функции печени (в ряде случаев вплоть до цирроза), что было скрыто от клиницистов.

В клинической картине вирусных гепатитов преобладали неспецифичные астено-вегетативный и диспептический синдромы, обусловленные мезенхимальным воспалением с начинающимся печеночным фиброзом, которые проявляли себя, наряду с ультразвуковыми признаками, гипер-γ-глобулинемией, повышением активности трансаминаз, повышением концентрации билирубина, гипохолестеринемией. У трех пациентов были лабораторные признаки холестаза, у одного внепеченочные (вероятно аутоиммунные) проявления болезни, и еще у четверых — цирроз печени с портальной гипертензией.

Таким образом, комплексное обследование пациентов выявило умеренную и высокую биохимическую активность вирусных гепатитов у пациентов с ко-инфекцией до начала противотуберкулезной терапии.

Д. Н. Оськин, В. Л. Добин, В. А. Мартынов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Оськин Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиопульмонолгии с курсом лучевой диагностики РязГМУ

Литература:

1.  Галицкий Л.A., Зарецкий Б.В., Лебединец А.И. Вирусный гепатит В во фтизиатрической практике. Большой Целевой Журнал о туберкулезе 1999; 4: 10-12.

2.  Добин В.Л., Оськин Д.Н., Гринюк И.Л. Ко-инфекция: туберкулез плюс HCV. Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007, С. 403

3.  Fitzgerald G.R., Grimes H., Reynolds M. Hepatitis-associated-antigen-positive hepatitis in a tuberculosis unit. Gut. 1975; 16: 421-428.

4.  Hurst A., Maier H.M., Lough S.A. Studies of hepatic function in pulmonary tuberculosis. Am. J. Med. Sci. 1947; 214: 431-435.