Комплексное лечение больных с механической желтухой


Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ¹, А.В. ЗАХАРОВА¹, Д.М. МИРГАСИМОВА¹, Р.И. НИГМАТЗЯНОВ²

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 

Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, тел. +7-987-290-27-12, e-mail: dmkras131@gmail.com1

Захарова Анна Викторовна — ассистент кафедры хирургический болезней № 1, тел. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru1


Миргасимова Джаухария Мирхатимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургический болезней № 1, тел. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru1

Нигматзянов Рафаэль Ильгизович — врач-хирург, заведующий отделением по организации платных медицинских услуг, тел. +7-987-296-98-69, e-mail: Nigraf81@mail.ru2

Проанализирован опыт диагностики и лечения 909 больных с механической желтухой. Механическую желтуху доброкачественного генеза наблюдали у 763 (83,9%), злокачественного — у 146 (16,1%) больных. Выбор оперативного лечения зависел от причины МЖ и тяжести состояния больного: в 414 (45,5%) случаях эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) явилась окончательным этапом лечения, двухэтапная тактика лечения проведена в 261 (28,7%) случае, 116 (12,8%) больным были установлены холецисто-холедохо- или гепатикостомы чрескожно-чреспеченочным доступом, у 118 (13%) больных по экстренным показаниям было проведено традиционное хирургическое лечение. Изучена эффективность применения препарата «Ремаксол» в комплексном до- и послеоперационном лечении больных с МЖ.

Ключевые слова: механическая желтуха, диагностика, хирургическое лечение, инфузионный гепатопротектор.


 

D.M. KRASILNIKOV¹, A.V. ZAKHAROVA¹, D.M. MIRGASIMOVA¹, R.I. NIGMATZYANOV²

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

²Republican clinical hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 

Comprehensive treatment of patients with obstructive jaundice

Krasilnikov D.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-987-290-27-12, e-mail: dmkras131@gmail.com1

Zakharova A.V. — Assistant of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru1

Mirgasimova D.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru1

Nigmatzyanov R.I. — operating surgeon, Head of the Department of organization of paid medical services, tel. +7-987-296-98-69, e-mail: Nigraf81@mail.ru2

There was analyzed the experience of diagnosis and treatment of 909 patients with obstructive jaundice. Obstructive jaundice of benign genesis was observed in 763 (83,9%) patients, and malignant — in 146 (16,1%) of cases. The choice of surgical treatment depended on the cause of obstructive jaundice and severity of the patient: in 414 (45,5%) cases endoscopic papillosphincterotomy was the final stage of treatment, two-stage therapeutic approach was carried out in 261 (28,7%) cases, 116 (12,8%) patients were made cholecysto-, choledocho- or hepaticostomy by percutaneous transhepatic access, 118 (13%0 patients for emergency indications were performed traditional surgical treatment The efficacy of the drug Remaxol application in the complex pre- and postoperative treatment of patients with obstructive jaundice was studied.

Key words: obstructive jaundice, diagnostics, surgical treatment, infusion hepatoprotector.

  

Диагностика и лечение больных с механической желтухой (МЖ) остается одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [1-3]. Это связано с неуклонным ростом больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, увеличением среди них лиц пожилого и старческого возраста [4]. Выполнение декомпрессии при развившейся печеночной недостаточности на фоне длительной МЖ бывает недостаточным для восстановления функции печени. Поиск новых патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных представляется актуальным.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем усовершенствования предоперационной подготовки и хирургической тактики.

Материал и методы

Проведен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения 909 больных с синдромом МЖ, находившихся на лечении в клинике хирургии № 1 на базе отделений абдоминальной и эндоскопической хирургии РКБ МЗ РТ за период с 2006 по 2011 год. Мужчин было 315 (34,7%), женщин — 594 (65,3%). Возраст больных варьировал от 17 до 89 лет, причем более 60% составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска.

Причинами МЖ у 763 больных (83,9%) были доброкачественные заболевания, у 146 (16,1%) — злокачественные. При доброкачественной МЖ наибольшее количество больных были с холедохолитиазом (55,4%) и стенозом БДС (23,8%), другие причины составили 4,8%. Среди причин МЖ злокачественного генеза чаще всего встречался рак головки поджелудочной железы (8,3%), практически равные доли пришлись на рак БДС, опухоль Клацкина и холангиокарциному.

Всем больным при поступлении в стационар проводили комплекс мер, включающий сбор клинико-объективных данных, клинические и биохимические лабораторные исследования, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС с осмотром зоны БДС. На основании полученных данных определяли характер желтухи и формировали рабочий диагноз. Дальнейший выбор метода инструментальной диагностики зависел от предполагаемой причины обтурации желчных протоков, возможности перевода диагностического исследования в лечебное вмешательство, технического оснащения лечебного учреждения.

Дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм позволил определить оптимальный вариант оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в сочетании с литоэкстракцией явилась основным методом декомпрессии у больных с МЖ доброкачественного генеза, позволила не только подготовить пациентов к дальнейшему оперативному вмешательству, но и устранить причину возникновения МЖ в 414 (45,5%) случаях.

Двухэтапная тактика лечения была проведена 261 больному. В данной группе пациентов этап декомпрессии в основном осуществлялся транспапиллярными способами — 236 случаев, лишь в 25 случаях были применены чрескожные малоинвазивные методы. На втором этапе у больных с ЖКБ выполнялись ЛХЭ или холецистэктомии из мини-доступа. При невозможности выполнения лапароскопической операции проводились открытые операции. Послеоперационная летальность при двухэтапной тактике составила 1,5% (4 больных).

Больным с тяжелой сопутствующей патологией и тяжелой степенью печеночной недостаточности были установлены холецисто-холедохо- или гепатикостомы чрескожно-чреспеченочным доступом. Из 116 таких больных 103 были с МЖ опухолевого генеза.

Декомпрессия желчных путей была не всегда выполнима, и приходилось выполнять открытое оперативное вмешательство на высоте желтухи. Из 909 пациентов с МЖ у 118 (13%) по экстренным показаниям было проведено традиционное хирургическое лечение, из них 96 больных были с МЖ доброкачественного генеза, 22 — с МЖ злокачественного генеза. Все они были из категории больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности.

Общая летальность составила 4,95% (45 больных), в том числе 13 больных были с МЖ опухолевого генеза.

Успех результатов хирургического лечения зависит от комплексной консервативной терапии в до- и послеоперационном периоде, главным образом направленной на профилактику печеночной и почечной недостаточности, устранение эндотоксикоза, предупреждение развития инфекционных и геморрагических осложнений [5-10].

Консервативная терапия начинается с момента поступления больного, наряду с проводимыми диагностическими манипуляциями. Проводят массивную инфузионную терапию, направленную на поддержание гемодинамики, восстановление адекватной тканевой перфузии и микроциркуляции. Для этих целей используются кристаллоидные глюкозо-солевые растворы, препараты, улучшающие реологические свойства крови, белковые препараты, кровезаменители. Устранение эндотоксикоза проводится методом форсированного диуреза, энтеросорбцией препаратами лактулозы, при необходимости — осуществляли экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез, гемодиализ). Консервативная терапия включает также комплексную витаминотерапию и гепатопротекторы (фосфолипиды, адометионин). Назначают также аминокислоты, стимуляторы метаболизма, анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут, в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита — до 1000 мг/сут. Обязательным компонентом лечения является профилактика острых эрозий и кровотечений из ЖКТ, для чего назначают антациды и ингибиторы протонной помпы. При наличии холангита назначается антибактериальная терапия [11].

При МЖ на фоне нарушенного энергообмена развиваются системные метаболические нарушения, приводящие к развитию острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Поэтому особую значимость приобретают препараты, оказывающие комплексное дезинтоксикационное и антигипоксическое действие. К ним относят ремаксол, который является новым гепатопротектором для инфузионной терапии.

Ремаксол содержит активные метаболические компоненты — янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, электролиты — натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид, сольстабилизирующий агент N-метилглюкамин и является сбалансированным полиионным раствором [12, 13]. Активность компонентов, входящих в состав препарата, доказана в экспериментальных и кинических исследованиях. Препарат способствует снижению уровня билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь, снижает активность экскреторных ферментов — ЩФ и ГГТП, способствует окислению холестерина в желчные кислоты. Показанием к назначению ремаксола являются нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты).

Была изучена эффективность применения препарата ремаксол в комплексном до- и послеоперационном лечении больных с МЖ. В рандомизированное исследование вошли 83 больных с МЖ неопухолевого генеза: 52 больных — основная группа, получавшая в составе инфузионной терапии ремаксол, 31 больной — группа сравнения, в которой проводили традиционную инфузионную терапию, включающую растворы 5%-ной глюкозы, Рингера или натрия хлорида с добавлением калия хлорида и магния сульфата. Объем инфузионной терапии в обеих группах был одинаковый и составлял 1200-1800 мл/сутки.

В сравнительное исследование были включены больные со средней и тяжелой степенью МЖ. У всех исследуемых пациентов при поступлении отмечалась гипербилирубинемия в интервале от 100 до 400 мкмоль/л, в основном за счет прямой фракции, а также повышение ферментов, характеризующих цитолитический синдром (АЛТ, АСТ) и холестатический синдром (ЩФ, ГГТП), что свидетельствует о паренхиматозном поражении печени.

Все больные оперированы в один или два этапа малоинвазивными способами. На первом этапе проводилась декомпрессия (ЭПСТ, ЭПСТ+литоэкстракция, ЧЧХС). У 33 больных (20 из основной группы и 13 из группы сравнения) эта операция явилась окончательным этапом лечения. У 50 больных (32 из основной группы и 18 из группы сравнения) в последующем выполнили второй этап — ЛХЭ или ХЭ из минидоступа. Больные получали ремаксол в дозе 400 мл в сутки, в течение 2-7 суток в зависимости от тяжести состояния. Инфузионная терапия начиналась со дня поступления больных в стационар, параллельно с диагностическими мероприятиями, согласно существующему в клинике алгоритму. Как правило, на 2-й день после комплексной интенсивной подготовки выполняли первый этап лечения — декомпрессию желчных путей. При этом, всем больным в динамике определяли общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, амилазу (см. табл.). Контроль осуществляли также на следующий день после декомпрессии (3-й день лечения). Так как в основном декомпрессию осуществляли транспапиллярными вмешательствами, в большинстве случаев отмечалось повышение уровня амилазы в обеих группах. Но в основной группе больных амилаземия была менее значительной. Если в дальнейшем планировался 2-й этап лечения, то проводили контроль (на 5-й день) перед операцией.

В основной группе отмечалась более быстрая нормализация всех показателей. Данные изменения отражаются на улучшении клинического течения МЖ, что проявляется в более быстрой нормализации функции печени, снижении интоксикации. Это позволило сократить сроки между оперативными вмешательствами при двухэтапном лечении до 2,5±0,7 суток, тогда как в группе сравнения этот срок составлял 4,7±0,5 суток (р<0,05). Кроме того, в результате эффективного лечения с применением ремаксола, удалось уменьшить время пребывания больных в стационаре с 12,3±2,2 до 8,2±1,06 суток (р<0,05).

При стойкой тенденции к снижению желтухи выполнялся второй этап вмешательства, не дожидаясь полной нормализации всех показателей. Достаточным считался уровень билирубина не более 50 мкмоль/л. Препарат переносится хорошо, не было отмечено побочных эффектов и аллергических реакций при введении ремаксола. После проведения внутривенных инфузий ремаксола все больные отмечали значительное улучшение общего состояния, сна, повышение физической активности, исчезновение диспепсических расстройств.

Вывод

Таким образом, полученные результаты сравнительного анализа позволяют сделать заключение о целесообразности применения инфузионного гепатопротектора «Ремаксол» в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационном лечении больных с МЖ.

Таблица.

Динамика показателей крови (М±m)

Показатели кровиГруппа больныхПри поступлении1-е сутки после декомпрессии (3-й день)5-й день

(2-й этап)

7-й день
Билирубин общий (N=4-21 мкмоль/л)основная

 

сравнения

215,8±9,2

 

201,7±6,1

156,7±7,1 ⃰

 

171,8±9,4 ⃰

56,6±6,1 ⃰

 

121,3±10,1 ⃰

37,7±3,3 ⃰

 

62,8±4,5 ⃰

Билирубин прямой (N=0-4 мкмоль/л)основная

 

сравнения

151,6±9,9

 

138,5±8,9

101,2±7,6 ⃰

 

121,7±6,6 ⃰

44,5±3,4 ⃰

 

85,8±4,7 ⃰

20,4±2,2 ⃰

 

44,1±2,8 ⃰

АЛТ

(N=0-38ед/л)

основная

сравнения

157,1±8,7

141,7±7,4

140,3±7,5*

127,5±6,4

108,6±5,3*

124,7±6,5

80,4±4,4*

94,3±4,1

 

АСТ

(N=0-40ед/л)

основная

сравнения

135,3±5,7

129±6,7

125,1±5,7*

117,2±6,7

100,7±4,9

107,1±5,6

72,4±3,8*

94,8±4,4

 

ЩФ

(N=60-275 ед/л)

основная

 

сравнения

450,3±12,8

 

433,7±13,4

327,9±10,2*

 

389,7±11,3

289,5±9,8*

 

304,7±10,3

159,3±8,7*

 

250,4±9,1

 

ГГТП

(N=10-50 ед/л)

основная

сравнения

175,7±7,2

162,3±7,9

107,5±8,9*

144,4±10,1

88,6±7,6

102,5±8,3

72,6±3,5*

98,5±4,8*

 

Амилаза

(N=0-120 ед/л)

основная

сравнения

95,1±4,7

78,6±4,8

309,8±13,3 ⃰

392,5±12,6 ⃰

118,9±9,9 ⃰

221,7±10,2

87,8±6,4

112,6±5,6

 

Примечание: достоверность р<0,05

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии: с приложением CD-ROM «Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии» / Э.И. Гальперин [и др.]; под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. — Москва: Видар-М, 2011. — 536 с.

2. Brown K.T. Management of malignant biliary obstruction / K.T. Brown, A.M. Covey // Techn. Vasc. Intervent. Radiol. — 2008. — Vol. 11 (1). — P. 43-50.

3. Management of the patient with obstructive jaundice / D.L. Clarke [et al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2006. — Vol. 88. — P. 610-616.

4. Пьянкова О.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза / О.Б. Пьянкова, Ю.Б. Бусырев, Т.И. Карпунина // Медицинский альманах. — 2009. — № 2. — С. 173-176.

5. Зюбина Е.Н. Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости желчных протоков: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.Н. Зюбина. — Волгоград, 2008. — 324 с.

6. Интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 269 с.

7. Майстренко Н.А. Синдром механической желтухи доброкачественного генеза: оптимизация диагностических и лечебных подходов / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Е.Ю. Струков // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2013. — С. 118.

8. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения / Ю.А. Пархисенко [и др.] // Украинский журнал хирургии. — 2013. — № 3. — С. 202-214.

9. Analysis of causes of mechanical jaundice and treatment methods in a group of 103 hospitalized patients / Piecuch J. [et. al.] // Wiad Lek. — 2003. — Vol. 56 (3-4). — P. 157-161.

10. Turkcapar N. Octreotide inhibits hepatic fibrosis, bile duct proliferation and bacterial translocation in obstructive jaundice / N. Turkcapar, S. Bayar, A. Koyuncu // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50 (51). — P. 680-683.

11. Савельев B.C. 80 лекций по хирургии / B.C. Савельев. — М.: Литтерра, 2008. — 910 с.

12. Сологуб Т.В. Гепатопротективная активность ремаксола при хронических поражениях печени / Т.В. Сологуб, Л.Г. Горячева // Клиническая медициа. — 2010. — № 1. — С. 62-66.

13. Яковлев А.Ю. Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / А.Ю. Яковлев, В.Б. Семенов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 12. — С. 82-86.

REFERENCES

1. Gal’perin E.I. et al. Lektsii po gepatopankreatobiliarnoy khirurgii: s prilozheniem CD-ROM “Lektsii po gepatopankreatobiliarnoy khirurgii” [Lectures on hepatopancreatobiliary surgery: the application CD-ROM “Lectures on hepatopancreatobiliary surgery”]. Moscow: Vidar-M, 2011. 536 p.

2. Brown K.T., Covey A.M. Management of malignant biliary obstruction. Techn. Vasc. Intervent. Radiol., 2008, vol. 11 (1), pp. 43-50.

3. D.L. Clarke et al. Management of the patient with obstructive jaundice. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2006, vol. 88, pp. 610-616.

4. P’yankova O.B., Busyrev Yu.B., Karpunina T.I. Clinical and epidemiological characteristics of patients with the syndrome of obstructive jaundice of benign origin. Meditsinskiy al’manakh, 2009, no. 2, pp. 173-176 (in Russ.).

5. Zyubina E.N. Khirurgicheskoe lechenie dobrokachestvennoy neprokhodimosti zhelchnykh protokov: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Surgical treatment of benign bile duct obstruction. Synopsis of Dis. Dr med. sci.]. Volgograd, 2008. 324 p.

6. Intensivnaya terapiya: natsional’noe rukovodstvo, pod red. Gel’fand B.R., Saltanova A.I. [Intensive care: national guidelines. Ed. B.R. Gelfand, A.I. Saltanova]. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. Vol. 1. 269 p.

7. Maystrenko N.A., Romashchenko P.N., Strukov E.Yu. Sindrom mekhanicheskoy zheltukhi dobrokachestvennogo geneza: optimizatsiya diagnosticheskikh i lechebnykh podkhodov [Jaundice syndrome of benign origin: optimizing diagnostic and therapeutic approaches]. Aktual’nye problemy khirurgicheskoy gepatologii: Materialy 20 Mezhdunarodnogo kongressa Assotsiatsii khirurgov-gepatologov stran SNG. Donetsk, 2013. P. 118.

8. Parkhisenko Yu.A. et al. Mechanical jaundice: modern approaches to the problem of diagnosis and surgical treatment. Ukrainskiy zhurnal khirurgii, 2013, no. 3, pp. 202-214 (in Russ.).

9. Piecuch J. et. al. Analysis of causes of mechanical jaundice and treatment methods in a group of 103 hospitalized patients. Wiad Lek., 2003, vol. 56 (3-4), pp. 157-161.

10. Turkcapar N., Bayar S., Koyuncu A. Octreotide inhibits hepatic fibrosis, bile duct proliferation and bacterial translocation in obstructive jaundice. Hepatogastroenterology, 2003, vol. 50 (51), pp. 680-683.

11. Savel’ev B.C. 80 lektsiy po khirurgii [80 lectures on surgery]. Moscow: Litterra, 2008. 910 p.

12. Sologub T.V., Goryacheva L.G. Hepatoprotective activity remaksola chronic liver damage. Klinicheskaya meditsina, 2010, no. 1, pp. 62-66 (in Russ.).

13. Yakovlev A.Yu., Semenov V.B. Infusion therapy in patients with cholelithiasis complicated by obstructive jaundice. Khirurgiya im. N.I. Pirogova, 2010, no. 12, pp. 82-86 (in Russ.).