Комплексное лечение диабетической стопы по материалам отделения гнойной хирургии РКБ


Одно из самых грозных  осложнений  сахарного  диабета — это поражение нижних конечностей.  Осложнения диабетической стопы можно разделить на три основные формы: нейропатическая форма, ишемическая форма и смешанная форма. В отдельную группу можно выделить также диабетическую остеоартропатию (стопа Шарко).

В основе нейропатической инфицированной формы диабетической стопы лежит развитие диабетической полинейропатии. Из-за отсутствия нормальной чувствительности воспаление развивается, как правило, после образования потёртости, неправильной обработки ногтей, получения ожога и т.п.

При ишемическом типе диабетической стопы у больных имеется выраженный болевой синдром, рано образуются участки некроза и все остальные признаки ишемии.

Соответственно при смешанной форме присутствуют  симптомы обоих форм поражения с преобладанием какого либо из них.

Диагностические исследования


При поступлении больного в отделение гнойной хирургии РКБ мы выполняем следующие виды исследований:

-анализ крови, анализ мочи, RW (по показаниям), ВИЧ (по показаниям), исследование крови на гепатиты, гликемический профиль, мочевина крови, креатинин крови, электролиты, холестерин, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенограмма стопы в 2 проекциях, компьютерная томография стопы, голени (по  показаниям), бактериологическое исследование микрофлоры гнойно-некротического очага  с оценкой ее чувствительности к антибиотикам, УДГ артерий нижних конечностей, ДАГ (по показаниям).

В день поступления больные осматриваются эндокринологом.

Консервативные методы лечения


Консервативное лечение преследует следующие цели:

— компенсацию сахарного диабета, антибактериальную терапию, купирование явлений критической ишемии стопы, улучшение микроциркуляции, симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний, местное лечение диабетической стопы.

Для коррекции уровня гликемии больные, как правило, переводятся на дробное введение простого инсулина с 4-х кратным контролем уровня гликемии в течение дня. После купирования воспаления больных (под контролем гликемии) переводят на комбинацию инсулинов продлённого и короткого действия или на таблетированные препараты.

Всем больным в день поступления назначается антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны). Смена антибиотика проводится по результатам  посева. В дальнейшем посев отделяемого повторяют.

Из антикоагулянтов применяются гепарин, эноксапарин (клексан), далтепарин натрий (фрагмин), надропарин кальций (фраксипарин).

При выраженной ишемии с болевым синдромом назначается алпростадил (вазапростан). Введение алпростадила проводится в течение 4-5 дней. При хорошем эффекте лечение продолжают, при отсутствии эффекта  введение препарата прекращают.

При отсутствии противопоказаний больные проходят курс лечения в барокамере.

В обязательном порядке производится разгрузка поражённой конечности (костыли), наложение лонгет (по показаниям). Большое внимание мы уделяем использованию иммобилизирующей разгрузочной повязки (Total Contact Cast). Основное её применение — стопа Шарко, когда на фоне деформирующей остеоартропатии развиваются деструкции костей стопы с многочисленными патологическими переломами и вывихами. Применение этой методики позволило многим пациентам не только избежать ампутации, но и  вернуться к прежней работе.

Местное лечение проводится исходя из  общего состояния раневого дефекта.

Если имеются участки сухого некроза с перифокальным воспалением, то накладываются повязки с растворами антисептиков или салфетки смоченные спиртом. При наличии открытой раны с гнойным отделяемым и участками некроза предпочтение отдаётся водорастворимым мазям, адсорбирующим салфеткам. В последнее время хорошо зарекомендовали себя такие препараты как лавасепт, пронтосан, пронтосан-гель. Во время перевязок удаляются участки некроза свободно лежащие в ране.

Хирургическое лечение.

Показаниями к экстренным оперативным вмешательствам являются:

— влажная гангрена пальцев и стопы, флегмона стопы и голени.

Показаниями к срочным оперативным вмешательствам являются:

— гнойно-некротические раны не имеющие адекватного дренирования, абсцессы и плохо дренируемые гнойные затеки.

Показаниями к плановым операциям служат:

-сухие некрозы, наличие хронического остеомиелита костей стопы, вторичные некрозы в ране или в трофической язве (этапные некрэктомии), наличие раневого дефекта кожных покровов мягких тканей стопы (различные варианты реконструктивных и пластических операций).

В день поступления врач оценивает состояние конечности и возможность провести органосохраняющую операцию (локальное усечение части стопы, пластическое закрытие дефекта и т.п.). Необратимые изменения большей части стопы, которые не позволяют провести полноценную хирургическую обработку, признаки  интоксикации,  выраженные воспалительные изменения крови с высоким лейкоцитозом, повышением уровня мочевины, креатинина  являются показанием к ампутация на уровне голени (у большинства больных с высоким уровнем ампутации)  или на уровне бедра.

При проведении экстренной операции по поводу флегмоны стопы и голени, влажной гангрены пальцев стоп мы никогда не ограничиваемся только вскрытием или только ампутацией пальца. В обязательном порядке проводится максимально возможная некрэктомия с широким раскрытием всех гнойных затёков.  При необходимости иссекаются поражённые сухожилия, подошвенный апоневроз до кровоточащих тканей. Нависающие над раной кожные края иссекаются для придания краям раны пологой формы.

Если больной не нуждается в экстренной операции, то после 3-4 дней терапии производится оценка динамики течения патологического процесса.

Как правило, после применения адекватной а\б терапии, антикоагулянтов, разгрузки конечности острое воспаление  уменьшается, намечаются зоны демаркации.

После проведённого за это время обследования (УДГ, ДАГ) пациент осматривается ангиохирургом и решается вопрос о необходимости сосудистой коррекции. Если есть показания, то проводится шунтирование (аутовеной или сосудистым протезом). В последнее время появилась возможность проводить баллонную ангиопластику, которая является  малоинвазивным методом, позволяющим стабилизировать ситуацию и избежать ампутации.

Плановые операции проводятся, как правило, после купирования острого воспаления. Мы считаем, что хирургическое лечение должно завершаться пластическим закрытием раны. Это производится либо формированием лоскутов из местных тканей или замещением дефекта расщеплённым кожным лоскутом. Пластика расщеплённым лоскутом делается сразу после радикальной некрэктомии, если раневая поверхность полностью свободна от некротических тканей и активно кровоточит. Если же есть сомнения в жизнеспособности —  производится наблюдение за состоянием раны в течение 2-3 дней, после чего проводится пластика.

Если развивается деструкция суставных поверхностей плюснефалангового сустава, то производится резекция суставных поверхностей. Когда некроз захватывает большую часть основной фаланги, то выполняется экзартикуляция пальца.

Наша лечебная тактика позволяет дифференцированно подходить к больным с синдромом диабетической стопы и следовать принципу максимально возможного сохранения конечности.

Митронин М.И., Ахмеров А.Б., Зарипов Н.З., Ахунзянов А.А.

ГУЗ Республиканская клиническая больница МЗ РТ