Концепция местной терапии больных атопическим дерматитом


В статье представлен концептуальный подход к лечению больных атопическим дерматитом. Определены современные принципы наружной терапии. Отмечен рейтинговый ряд топических средств, дана их краткая характеристика и обоснована этапность назначения. Указаны инновационные разработки, предусматривающие совместное или последовательное назначение топических противовоспалительных, увлажняющих и смягчающих средств, позволяющие осуществить качественную биоревитализацию кожи и создать инструмент управления данным заболеванием.

В статье приведен перечень документов, действующих в России и за рубежом, являющихся основанием для формирования диагностического и терапевтического маршрутов для пациентов, страдающих АД.

Современные особенности течения атопического дерматита (АД) — раннее начало, неуклонный рост заболеваемости, упорное рецидивирующие течение, увеличение тяжелых резистентных к терапии форм заболевания, частое присоединение вторичной инфекции, а также снижение качества жизни пациентов, придают вопросам выбора рациональной терапии данного дерматоза особую актуальность [1, 2, 3, 4]. Сотрудничество специалистов различного профиля и, прежде всего, дерматовенерологов, педиатров, аллергологов и иммунологов, привело к ощутимым результатам в создании программ и алгоритмов ведения пациентов, страдающих АД. Предлагаемые разработчиками варианты терапии достаточно разнообразны. На каждом этапе получения новых данных о патогенезе болезни или создании и использовании в практике новых системных и топических лекарственных средств появлялись и быстро реализовывались предложения по внедрению дополнительных фрагментов в комплексную терапию больных. При этом акценты в значимости и первенстве того или иного профиля специалистов постоянно перераспределяются. В связи с этим, продолжает оставаться актуальной разработка лечебно-диагностического маршрута пациентов, причем, как стандартизация, так и индивидуализация.

В России взгляд на проблему атопического дерматита и ее решение, в том числе и вопросов терапии больных АД, изложен в ряде документов. Так, в 2000 г. Союзом педиатров России была создана Национальная программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика». В 2002 г. Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) разработан «Российский национальный документ по атопическому дерматиту». Далее, в 2003 г., переизданные в 2007 г. для практического здравоохранения, были предложены клинические рекомендации «Дерматовенерология» (РОДВ) по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи, содержащие разделы, определяющие основной диагностический маршрут и базовые лекарственные препараты для больных АД. В 2004 г. Союзом педиатров России был сформирован Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра».

Необходимо отметить, что в настоящее время в России утверждены стандарты медицинской помощи больным АД с наличием разделов, определяющих модель пациента, а также объем, частоту предоставления и среднее количество диагностических и лечебных технологий в условиях оказания амбулаторно-поликлинической (приказ от 23.11.2004 г. № 268), стационарной (приказ от 30.05. 2006 г. № 432), а также санаторно-курортной помощи (приказ от 22.11.2004 г. №225). В соответствии с приказом №220 Минздравсоцразвития России от 29.03.2006 г., пациенты, страдающие атопическим дерматитом, могут получить и высокотехнологичную помощь, право на оказание которой в настоящее время предоставлено 9 федеральным научно-исследовательским институтам, центрам и больницам.


В 2006 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии была создана рабочая группа (PRACTALL), которая разработала клинические рекомендации по ведению пациентов, страдающих АД, для использования в странах Европы и Северной Америки. В документе представлены наиболее рациональные подходы к созданию терапевтических программ для больных АД дерматовенерологами, педиатрами, аллергологами и клиническими иммунологами, позволяющие держать под контролем данное заболевание. С этой целью предложена ступенчатая тактика ведения больных АД с определением приоритетов назначения системной и/или наружной терапии в зависимости от возраста, факторов риска, иммунопатогенеза, результатов диагностики и вариантов клинической презентации данного дерматоза [5].

Алгоритм ведения больных АД строится на индивидуализации программ лечения и реабилитации с учетом остроты и характера кожного процесса, его локализации, длительности заболевания, возраста пациентов, предшествующего лечения и его эффективности.

Концептуальный подход к лечению больных атопическим дерматитом направлен на достижение следующих основных задач:

  • борьба с зудом;
  • проведение патогенетической терапии, направленной на снижение активности аллергического воспаления на коже;
  • устранение сухости кожных покровов;
  • предупреждение и минимизация частоты обострений с целью возможности «управления заболеванием».

Наряду с этим, приоритетными задачами лечения пациентов, страдающих АД, являются проведение патогенетической терапии, предупреждение и минимизация частоты обострений, обеспечение длительного контроля над заболеванием с использованием современных технологий ведения пациентов.


Таким образом, ключевые позиции, определяющие структуру формирования протокола ведения больных атопическим дерматитом, включают:

1)     элиминацию причинно-значимых аллергенов с назначением диетотерапии и контролем неблагоприятных факторов окружающей среды;

2)     купирование обострения заболевания (симптоматическая терапия);

3)     контроль состояния аллергического воспаления (базисная и противорецидивная терапия);

4)     наружную терапию, направленную на биоревитализацию кожи;

5)     дифференцированную коррекцию сопутствующих изменений и нарушений: иммунологического статуса, центральной и вегетативной нервной системы (ЦНС и ВНС), органов пищеварительного тракта, обмена веществ; восстановление уровня витаминов и микроэлементов; санацию очагов хронической инфекции. Реабилитационные мероприятия, включающие и санаторно-курортное лечение;

6)     немедикаментозные методы терапии, обладающие высокой эффективностью и хорошей переносимостью;

7)     образовательные программы для пациентов и их родителей.

Суммируя вышеперечисленное, следует отметить, что основные принципы ведения пациентов, страдающих АД, представляются основными четырьмя позициями:

  • Первую из них определяют как общие мероприятия. Их безупречное выполнение позволит свести к минимуму саму возможность возникновения обострения, рецидива заболевания или его интермитирующего течения.
  • Вторая позиция представлена наружной терапией в варианте увлажнения и ожирения, она должна проводиться постоянно. Представляется в виде индивидуально составленных программ.
  • Третью позицию занимает системная терапия, которая проводится либо в варианте профилактической, позволяющей контролировать общесоматическое состояние пациентов, либо включается как минимальным, так и весьма активным своими компонентами при недостаточной эффективности проводимых до этого общих мероприятий и способов наружной терапии.
  • Четвертой немаловажной позицией определяют обязательное использование обучающих и общеобразовательных программ.

Одной из весьма существенных позиций терапевтической программы, создаваемых для больных АД, является наружная терапия. Данный раздел находится в полной компетенции врачей-дерматовенерологов, и лишь они вправе его формировать и контролировать.

Целью наружной терапии является устранение клинических признаков заболевания, обеспечение психологического комфорта ребенку и длительный контроль течения дерматоза [6, 7, 8, 9, 10]. Задачами наружной терапии являются:

  • уменьшение и устранение субъективных ощущений, чаще всего регистрируемых в варианте зуда, боли, жжения, что достигается путем воздействия на сенсорные рецепторы кожи их вызывающие;
  • подавление каскада иммунопатологических процессов в очагах поражения кожи (высвобождения медиаторов воспаления и зуда, миграции, пролиферации и деструкции клеток), что позволит купировать проявления аллергии на коже;
  • профилактика и лечение вторичной инфекции;
  • улучшение микроциркуляции, морфологии и функции микрососудов кожи;
  • восстановление метаболизма в очагах поражения;
  • элиминация биологически активных веществ и деструктивных субстанций, восстановление поврежденного эпидермиса и улучшение его барьерной функции;
  • защита кожного покрова от неблагоприятных влияний внешней среды и ежедневный уход за кожей в варианте ее очищения, увлажнения и смягчения.

Перед назначением средств наружной терапии необходимо:

  • провести осмотр и оценку состояния кожи больного как в очагах поражения, так и вне их (сухость, тургор, цвет);
  • оценить глубину патологического процесса, характер морфологических изменений, степень их выраженности, локализацию и площадь поражения кожи;
  • выбрать фармакологическое средство с учетом механизма действия лекарственных субстанций, применяемых в моноформе или в композиции;
  • выбрать индивидуально для каждого больного лекарственную форму в зависимости от характера клинико-морфологических изменений;
  • определить методику применения наружного средства;
  • при необходимости произвести подготовку (очищение) кожи перед началом проведения наружной терапии;
  • проводить (при необходимости) фармакологическую пробу перед использованием наружного средства;
  • соблюдать последовательность применения и проводить смену лекарственных форм в зависимости от остроты и динамики кожного процесса (ступенчатый подход);
  • учитывать индивидуальные топические и возрастные особенности кожи.

Рейтинговый ряд топических средств, назначаемых пациентам, страдающим АД, постоянно и способствующих увлажнению и ожирению, или в периоды обострения, в качестве препаратов первой или второй линии быстро ликвидирующих воспаление и позволяющих в дальнейшем держать его под контролем, представлен следующим образом:

  • увлажняющие средства;
  • топические кортикостероиды (ТГКС);
  • топические иммуномодуляторы (TIMs);
  • местные антигистаминные средства;
  • классические дерматологические средства с разнонаправленным действием («традиционные» местные средства);
  • местные антибактериальные, антимикотические, противовирусные средства;
  • физиотерапевтические методы лечения.

Выбор средств наружной терапии осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, периода заболевания (острый, подострый, ремиссия), морфологической картины (экссудативная, эритематозно-сквамозная, лихеноидная, пруригинозная форма), фазы заболевания (острая или хроническая), степени тяжести (легкая, средне-тяжелая, тяжелая), наличия вторичной инфекции (вирусной, бактериальной, грибковой, mixt-инфекции), а также с учетом фармакоэкономических аспектов.

Этапность назначения средств наружной терапии больных атопическим терапии, на наш взгляд, может быть представлена следующим образом:

Рис. 1.  Этапность назначения средств наружной терапии больным атопическим дерматитом

untitled-4Проведение длительной поддерживающей терапии, создание увлажнения, смягчение и питание кожи рассматриваются как важное направление в терапии пациентов, страдающих АД, рекомендуемое к регулярному проведению.

Вследствие нарушения структуры липидов рогового слоя кожи у больных АД, отмечается повышенная ее сухость, нередкое возникновение микро- и макротрещин, появление чувства стягивания кожи и зуда, а также снижение ее барьерной функции к экзогенным аллергенам и повышение чувствительности к ирритантам.

Известно, что роговой слой эпидермиса состоит из корнеоцитов, соединенных между собой посредством цементирующей субстанции, и липидов, представленных керамидами, незаменимыми жирными кислотами, холестеролом, триглицеридами, скваленом. Функция керамидов состоит в задержании воды в экстрацеллюлярном пространстве рогового слоя кожи. У больных АД в пораженной и непораженной коже снижено содержание керамидов, что способствует нарушению экспрессии сфингомиелин-деацилазаподобных ферментов. Микроорганизмы, вегетирующие на коже, выделяют фермент керамидазу, вызывающий распад керамидов до сфинголизина и жирных кислот. Существенное значение в поддержании ксероза кожи имеет неполное превращение омега-6-жирных кислот (линоленовой, γ-линоленовой и дигомо-γ-линоленовой) в ПГЕ1. Нарушения в системе липиды-вода-корнеоцит приводят к чрезмерной трансэпидермальной потере воды и нарушению защитно-барьерных свойств кожи, которого не следует допускать. Таким образом, без адекватного увлажнения кожи достичь полноценной ее биоревитализации невозможно. При этом необходим тщательный уход за кожей, ее гидратация и регулярное использование увлажняющих кожу препаратов. Программа уменьшения сухости кожи включает:

  • обеспечение оптимальной влажности в помещении (не менее 50%);
  • ежедневные водные процедуры с использованием очищенной или дехлорированной воды. Длительность водных процедур, из которых предпочтительнее душ, не должна превышать 15-20 минут. Рекомендуется использование высококачественных моющих средств с нейтральным рН (5,5). Благотворное влияние купание в прохладной морской воде (при отсутствии трещин).
  • после душа, ванны или бассейна необходимо применять увлажняющие, смягчающие и средства дерматологической косметики, соблюдая при этом «правило 3-х минут»: после купания кожу промокнуть полотенцем (не вытирать насухо) и на влажную, еще не высохшую кожу, особенно на участки повышенной сухости, в течение 3-х минут после водной процедуры нанести смягчающе-увлажняющее средство.

В настоящее время фармацевтические фирмы предлагают инновационные разработки, на основе которых формируются так называемые программы «Skinsense», которые предусматривают совместное или последовательное назначение топических противовоспалительных, увлажняющих и смягчающих средств.

Основные принципы увлажнения средствами (лекарственными и профессиональной косметики), представленными эмолентами, эмолиентами, эмольянтами (Emollient), увлажнителями (Moisturizer), любрикантами (Lubricant) и гумектантами (Humectant) состоят в способности создания ими соединений, формирующих защитную пленку (полупроницаемую мембрану); она ограничивает трансэпидермальную потерю воды или они способны, встраиваясь в липидный матрикс рогового слоя, удерживать влагу внутри и предотвратить испарение воды с поверхности кожи (гидрофобное увлажнение), или же она связывается и удерживается у поверхности кожи или проникает в структуру рогового барьера, увлажняя ее изнутри (гидрофильное увлажнение). Гидрофобное увлажнение оказывается более предпочтительным, в связи с тем, что роговой барьер более проницаем для гидрофобных соединений.

Среди широкой гаммы современных средств поддерживающей терапии особый интерес вызывают средства, представляющие профессиональный подход к увлажнению и восстановлению кожи больных дерматозами. Они созданы в нескольких вариантах:

  • серия «Локобейз» представлена на Российском рынке двумя увлажняющими средствами: «Локобейз Рипеа» и «Локобейз Липокрем»;
  • серия средств «DARDIA» представлена в виде в виде трех мазевых форм: липо-крем, липо-молочко и липо-бальзам
  • топикрем — ультрагидратирующая эмульсия, топикрем — специфик визаж, увлажняющий и защитный крем для лица, топикрем — увлажняющая эмульсия с блесками, топикрем — увлажняющий крем для рук, бодижель — очищающий гель без мыла, бодижель — очищающий дермо-протектор с биоэкологией и для специфического ухода, топик 10 смягчающий крем для тела, третман PV гель-мусс для тела и волос, предлагаемые Laboratoires Nygy — Charlieu.
  • Лаборатория Эволюционной Дерматологии LED представляет лечебно-косметическую линию «Эписофта А» в варианте крема.
  • Натуральный комплекс «Акважениум»
  • Кроме того, дерматовенерологами широко используются: линия «А-Дерма» (дерматологических лабораторий Дюкрэ), использующая экстракт молочка овса Реальба, программа для атопичной кожи (Авен) на основе термальной воды («Дермалибур», «Сикальфат»), La Roche-Posay («Липикар», «Гидранорм», «Цералип»), Vichy («Липидиоз 1,2», «Нутриложи 1,2»), Avene («Трикзера»), Uriage (Cu-Zn-крем, спрей), косметическая линия из серии Mustela Stell Atopia («Mustela очищающий крем», «Mustela масло», «Mustela крем-эмульсия»), линия из серии «Гидрабио» (Н2О мицелловый раствор, Очищающее молочко, Увлажняющий раствор, Лежер крем, Риш крем, крем Бон Мин, Увлажняющая восстанавливающая маска).

Современные профессиональные космецевтики дают возможность больным атопическим дерматитом и/или их родителям самостоятельно эффективно контролировать состояние кожного процесса в межрецидивный период и пролонгировать его.

Традиционно для наружной терапии применяются такие лекарственные формы, как примочки, взбалтываемые смеси, пасты, кремы, мази, компрессы с учетом соответствующих стадий АД и переносимости их пациентами, благодаря своим физическим свойствам могут содержать антисептические, противовоспалительные, противомикробные и вяжущие средства (борная кислота, дерматол, алюминия ацетат в варианте жидкости Бурова, вода свинцовая или свинцовая примочка, настой ромашки, чая, анилиновые красители: фукорцин, фукасептол; раствор перекиси водорода 3%; паста и мазь 5% АСД; цинка оксид: взвесь циндол, мазь цинковая, паста цинковая; галогенсодержащие соединения: раствор хлоргексидина 0,1%, крем бепантен и мазь 5% бепантен; раствор мирамистина; 5% мазь диоксидина; мазь фурациллиновая 0,2%; сульфатиазол серебра: крем аргосульфан, мазь дермазин, мазь сульфаргин; висмут содержащие мази: дерматоловая 10% и ксероформная 10%), кератопластические средства (осажденная сера, нафталан, линимент нафталанской нефти 10%, метилурацил), редуцирующие (раствор берестин, деготь березовый, мазь ихтиоловая 10 и 20 %), зудоуспокаивающие (ментол и т. д.). Заживлению, улучшению трофики и регенерации тканей способствуют:

  • ретинола пальмитат (мази видестим, радевит, редецил);
  • метилурацил (мази метилурациловая 10%, стизамет, редецил);
  • дексапантенол (аэрозоль пантенол, крем и мазь бепантен 5%, крем бепантен плюс);
  • гемодериваты телячьей крови (гель, крем и мазь актовегин, гель и мазь солкосерил), цинка гиалуронат (гель куриозин);
  • крем витамина Ф-99.

При наличии глубоких трещин показана самоклеящаяся гидроколлоидная пленка Varihesive, которую следует менять ежедневно или через день, и которую целесообразнее всего накладывать на предварительно нанесенный топический глюкокортикостероидный препарат. Через 2-3 дня  лечение продолжают только гидроколлоидными пленками.

Среди местных антигистаминных препаратов хорошо зарекомендовал себя преимущественно в детской практике фенистил-гель (диметиндена малеат), блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. В большинстве случаев рекомендуется к назначению при наличии причин для отказа от использования топических глюкокортикостероидов (ТГКС).

Разработка топических ингибиторов кальциневрина началась после того, как был отмечен положительный эффект системного препарата циклоспорина А, высокоактивного ингибитора Т-клеток при лечении экзематизированных дерматитов и псориаза. Другой высокоактивный иммуносупрессант — такролимус («протопик» — 0,03% для детей 2 лет и старше и 0,1% для взрослых), используемый для предотвращения отторжения трансплантата, показал свою активность и при наружном применении в лечении АД. Протопик за рубежом разрешен к использованию с 4-х летнего возраста, в нашей стране в настоящее время проводятся его клинические испытания, препарат находится на этапе регистрации. Специально для лечения воспалительных заболеваний кожи разработан клеточно-селективный ингибитор синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов — пимекролимус, производное аскомицина, полученный в результате перспективного скрининга сотен химических соединений. Пимекролимус является активным компонентом 1% крема «Элидел». На территории РФ «Элидел» разрешен к применению с 6-ти месячного возраста, в странах Европы и в США он рекомендуется к применению с 2-х летнего возраста. Пимекролимус, избирательно воздействуя на Т-клетки, связывается с цитозольным рецептором — белком макрофилином-12 — и ингибирует кальциневрин-фосфатазу, необходимую для транслокации нуклеарного фактора активированных Т-лимфоцитов (NF-AT) в ядро. Это предотвращает образование и высвобождение из активированных Т-лимфоцитов воспалительных цитокинов IL-2, IL-3, IL-4, IL-8, IL-10, g-INF, TNF-a и пролиферацию Т-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию Т-клеточных рецепторов. Кроме того, он также препятствует высвобождению из активированных тучных клеток таких медиаторов воспаления, как гистамин, триптаза, TNF-a и др. Таким образом, пимекролимус селективно угнетает продукцию воспалительных цитокинов, играющих ключевую роль в патогенезе АД и вызывающих покраснение и зуд кожи, типичные для данного заболевания.

Наиболее выраженный клинический эффект оказывают препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды (ТГКС), благодаря значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активности. Важно, что ТГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления.

Из ведущих механизмов действия ТГКС следует указать на:

  • повышение связывания гистамина и серотонина в очагах воспаления, активизация гистаминазы, что приводит к снижению зуда и процессов экссудации;
  • снижение чувствительности нервных окончаний к гистамину;
  • ингибирующее влияние на процессы местной иммунной защиты;
  • блокаду фосфолипазы А2 и как следствие — снижение синтеза лейкотриенов (противовоспалительный эффект);
  • торможение синтеза нуклеиновых кислот, прежде всего ДНК;
  • задержку эпидермального митоза и лизосомальную стабилизацию;
  • снижение активности гиалуронидазы, что приводит к уменьшению проницаемости сосудистой стенки, нормализации тонуса капилляров и исчезновению воспалительного отека;
  • уменьшение количества растворимого и нерастворимого коллагена и мукополисахаридных фракций с воздействием на кератиноциты и фибробласты;
  • выраженный ангиоспазм.

ТГКС классифицируют по составу действующих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по силе противовоспалительной активности, которая значимо варьирует — от очень высокой (класс IV) до низкой (класс I). В настоящее время кортикостероидные препараты представлены широкой гаммой наружных форм — кремы, мази, лосьоны, липо-кремы, аэрозоли.

Необходимо отметить, что до настоящего времени показания к использованию ТГКС при АД не стандартизованы. С целью оптимизации тактики наружной стероидной терапии и минимизации нежелательных побочных эффектов целесообразно:

  • Использовать ТГКС только для лечения, а не для профилактики;
  • назначать при отсутствии эффекта от индифферентной терапии;
  • использовать препараты с высокой эффективностью и максимальной безопасностью, желательно с пролонгированным действием;
  • длительность применения не более 14-21 дней;
  • при неэффективности — определить причину (исключить вторичные инфекции кожи);
  • использовать разработанные технологии применения: тандем-терапия, ступенчатая терапия, штриховой метод, метод нисходящей терапии.

Среди ТГКС, используемых  в терапии АД, ведущие позиции занимают:

  • «Локоид» (производное гидрокортизона — гидрокортизона 17-бутират)
  • «Адвантан» (метилпреднизолона ацепонат)
  • «Афлодерм» (алклометазона дипропионат)
  • «Элоком» (мометазона фуроат).

С учетом биоритма продукции кортизола в организме и ритма эпидермальной пролиферации рекомендуется для усиления действия кортикостероидных кремов применять их в утренние часы, а для уменьшения антипролиферативного действия — вечером.

Следует отметить, что после появления на фармацевтическом рынке топических ингибиторов кальциневрина   подход к наружной терапии больных АД изменился. Рассматривают четыре режима применения топических препаратов: высокоактивные ТГКС, ТГКС низкой активности, топические ингибиторы кальциневрина,  комбинацию из ТГКС и топический ингибитор кальциневрина. При достижении клинического эффекта терапию продолжают одним из препаратов, формирующих вышеуказанные режимы.

Препараты для наружной терапии атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией, должны отвечать следующим требованиям: оказывать противовоспалительный эффект и обладать антибактериальным и противогрибковым действием [11, 12, 13].

Наружная терапия осложненных форм АД проводится в два этапа:

I этап включает в себя санацию вторичной инфекции и противовоспалительную терапию.

II этап — длительное поддерживающее лечение, включающее в себя лечебно-косметический уход за кожей.

В настоящее время оптимальными средствами для купирования инфекционных осложнений при АД являются комбинированные препараты: пимафукорт, травокорт, тридерм, акридерм ГК, скин-кап и др. Наружное лечение больных атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией,  должно проводиться до полного исчезновения даже самых минимальных симптомов болезни, так как любой очаг кожного воспаления является основой рецидива.

В заключение следует отметить, что наружная терапия была и остается прерогативой врачей-дерматовенерологов. В создании концептуального подхода к наружной терапии больных АД, на наш взгляд, должны быть использованы принципы непрерывности ее проведения, адекватности подбора препаратов, этапности, иерархии, комбинированности, вариации малых и средних доз, а также сезонности назначения, что позволит осуществить качественную биоревитализацию кожи и создать инструмент управления данным заболеванием.

С. В. Батыршина, Л. А. Хаертдинова

Казанская государственная медицинская академия

Батыршина Светлана Васильевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии КГМА

Литература:

1. Короткого Н.Г. Атопический дерматит у детей: рук-во для врачей. Тверь: ООО изд-во « Триада», 2003.  с. 238

2. Балаболкин И.И.,  Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999. с. 240

3. Мачарадзе Д.Ш. Тяжелое упорное течение атопического дерматита: особенности лечения у детей. Лечащий врач 2005; 9: 74-78.

4. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. Свердловск, 1993. с. 447

5. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии. Русский медицинский журнал  2004; т. 12: 18 1076-1083.

6. Сергеева Ю.В. Атопический дерматит: новые подходы к профилактике и наружной терапии: рекомендации для врачей. М.: Медицина для всех, 2005.  с. 64

7. Балаболкина И.И. Лечение аллергических болезней у детей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.  с. 352

8. Лусс Л.В. Атопический дерматит: современная концепция локальной терапии. Педиатрия 2002; 4:73-77.

9. Ревякина В.А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стратегия терапии. Сonsilium medicum 2004; т.6: 3: 176-180.

10.    Феденко Е.С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии. Сonsilium medicum 2002; т.3; 4: 176-182.

11.    Маланичева Т.Г. , Глушко Н.И., Саломыков Д.В. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией. Российский аллергологический журнал 2004; 2: 90-93.

12.    Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей. М., 2006. с.132

13.   Хаертдинова Л.А. Медико-социальные аспекты атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией: автореф. дис. …канд. мед. наук. Казань, 2006.