Для перспективного лечебного учреждения хирургическая эндокринология — сравнительно молодая область, но, скорее всего, во многом благодаря современному оборудованию, хирургическому инструментарию, знаниям и опыту специалистов МКДЦ, развитие данного направления, говоря образным языком, происходит в геометрической прогрессии. Как именно – в интервью профессора Льва Ефимовича Славина.
— Вот уже около пяти лет назад хирургическая эндокринология была введена в структуру Межрегионального клинико-диагностического центра. Как происходило становление данного направления деятельности и к чему мы пришли сегодня?
— Хирургическим путем лечатся гормонально-активные опухоли различных эндокринных органов. Необходимо отметить, что к эндокринной патологии, прежде всего, требуется комплексный подход, поскольку, зачастую гормональные расстройства могут быть взаимосвязаны. По логике вещей получается, что хирургическую эндокринологию можно разделить на несколько аспектов: например, отдельно рассматривать сосудистую хирургию при гнойно-септических осложнениях сахарного диабета, хирургию щитовидной, поджелудочной железы, надпочечников, нейроэндокринологию и так далее. В связи с этим и складывается ситуация, когда необходим комплексный подход.
— Насколько широка область применения хирургических методик при лечении эндокринологических заболеваний? Какую роль играет видеоэндоскопия?
— Лапароскопическая хирургия надпочечников получила довольно широкое распространение на сегодняшний день, впервые выполненная в 1992 году (в Казани в 1996) лапароскопическая адреналэктомия завоевала признание хирургов всего мира. Мы одни из первых в России начали выполнять лапароскопические адреналэктомии, и сегодня никто уже не сомневается, что именно лапароскопические операции на надпочечниках — это золотой стандарт хирургических вмешательств.
Что касается видеоэндоскопических операций на щитовидной железе, то они не получили такого широкого распространения, несмотря на то, что сейчас идет активная разработка оперативных вмешательств через ротовую полость. По литературным данным, в нашей стране данное направление находится в стадии экспериментальных исследований. А если говорить об малотравматичных доступах, то мы в своей практике уже применяем видеоассистированные операции при патологии паращитовидных желез. Таких больных не очень много, но они довольно сложные.
Необходимо отметить, что хирурги МКДЦ имеют в своем арсенале гармонический скальпель, аппарат, работающий на основе ультразвуковой технологии и позволяющий практически бескровно проводить операции на органах эндокринной системы. Это очень важно, поскольку все железы богато кровоснабжаются — это касается и надпочечников, и щитовидной железы. Использование гармонического скальпеля позволяет проводить лапароскопические операции совершенно на сухом поле, за счет чего обеспечивается прекрасная визуализация.
— Какие именно эндоскопические методики применяются в конкретных ситуациях: например, при лечении щитовидной железы?
— На сегодняшний день ситуация такова: в США внедрен в хирургическую практику эндоскопический метод лечения щитовидной железы доступом через ротовую полость. Если будет наша заинтересованность в этом вопросе, то, скорее всего, возможности найдутся. Необходимо специальное устройство для создания доступа через ротовую полость. Ну и конечно, знание и опыт.
Сейчас мы оперируем щитовидную железу традиционным способом, а все остальное – дело будущего.
— Какое значение комплексный подход и в чем его суть при хирургическом лечении эндокринной патологии?
— Мы работаем в тесном контакте с нашими эндокринологами, терапевтами, врачами общей практики, на которых выпадает значимый и достаточно объемный функционал — выявление эндокринных заболеваний и принятие решения, какой именно способ лечения, терапевтический или хирургический, подойдет каждому конкретному больному. Так или иначе, два взаимосвязанных направления, с одной стороны — хирургическое вмешательство, с другой — консервативная работа эндокринологов, требуют координации общих действий.
Показания к операции при эндокринной патологии выставляются эндокринологами. Условия МКДЦ позволяют осуществить комплексный подход, который заключается в том, что мы не только выполняем хирургическое вмешательство на периферических эндокринных железах, но и оперируем нейроэндокринную патологию гипофиза. Такой подход к пациентам позволяет нам в одном лечебном учреждении под наблюдением эндокринологов, которые занимаются до и послеоперационным ведением больного, оперировать пациентов не только с единичной, но и со множественной эндокринной патологией. Недавно к нам поступил пациент с диффузно-токсическим зобом и аденомой гипофиза – в одном лечебном учреждении, в едином подходе к лечению, мы избавили его от обоих страданий.
— Какова взаимосвязь со специалистами смежных профилей, и есть ли результаты такого взаимодействия на примере нашей республики? А с другими федеральными центрами?
Поскольку в основном мы имеем дело с опухолями эндокринных желез, естественно мы взаимодействуем с клиническим онкологическим диспансером. Совместно с эндокринологами терапевтами принимаем участие в работе симпозиумов и конференций по хирургической эндокринологии.
— В этом году в Республиканском клиническом онкологическом диспансере начал свою работу Центр ядерной медицины и есть первые пациенты, получившие лечение радиоактивным йодом при тиреотоксикозе. Стал ли данный метод альтернативой хирургическому вмешательству, или дело только набирает обороты? Как по вашему мнению будет развиваться ситуация в дальнейшем?
— Лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом — это замечательное явление. Безусловно, на сегодняшний день данный способ лечения является некоторой альтернативой хирургическому вмешательству. Показания к хирургическому лечению должны сузиться, и количество операций должно уменьшиться. Но, тем не менее, хирурги тоже не останутся без работы, потому что лечение радиоактивным йодом подходит далеко не всем пациентам. Более того, у каждого метода лечения есть свои показания и противопоказания, и открытие Центра позволит решить во многом проблему тиреотоксикоза, поскольку лечение радиоактивным йодом более безопасный метод, чем хирургическое вмешательство.
— Если далее говорить о взаимосвязях с онкологами, то насколько они тесные? Вы принимаете на лечение пациентов с опухолями: доброкачественными, злокачественными? Как проводится диагностика в подобных случаях и что представляет собой лечение?
— Опухоли эндокринной системы оказываются злокачественными приблизительно у 10% пациентов. Поэтому при выполнении вмешательств по поводу данной патологии мы придерживаемся онкологических принципов. К сожалению точный диагноз не всегда удается поставить до операции, но если злокачественность процесса доказана, то, безусловно, необходимо лечиться у специалистов.
В МКДЦ имеется хорошее диагностическое оборудование, аппараты УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, пациенты с опухолями эндокринной системы выявляются, порой, случайно — при прохождении диагностики по каким-либо другим заболеваниям. Например, опухоль надпочечников определяется приблизительно у 4% пациентов, которым выполняется РКТ брюшной полости по каким-то другим показаниям.
— Лапароскопические оперативные вмешательства на надпочечниках всегда считался золотым стандартом лечения. Изменилось ли что-либо на настоящий момент, или хирурги продолжают совершенствоваться по данной методике?
— Методика хирургического вмешательства в целом отработана, но некоторые усовершенствования были внедрены. Например, мы провели операцию без вхождения в брюшную полость, убедились, что это возможно, и теперь в ряде случаев будем применять данный вид доступа.
— В каких именно случаях?
— Когда будем видеть противопоказания для трансабдоминального доступа, например, спаечный процесс.
— Каковы, на ваш взгляд, перспективы работы ваших коллег-эндокринологов с нейрохирургами? Какую роль в развитии данного направления играет ваше отделение и кафедра эндоскопии и общей эндоскопической хирургии?
— Мы в основном оказываем помощь, чаще всего при сочетанной, множественной патологии. Благодаря диагностическому оборудованию МКДЦ, мы имеем возможность консультировать не только эндокринных, но и нейроэндокринных больных — в этом направлении работают нейрохирурги. Также активно сотрудничаем с нашими эндокринологами, которые, образно говоря, являются мостиком между нашим отделением и отделением нейрохирургии, потому что все эндокринные железы регулируются центральной нервной системой. Безусловно, существует и гуморальная связь, но большая отрасль регуляторных механизмов находятся в головном мозге. И поскольку сегодня мы имеем возможность комплексно подходить к лечению пациентов с заболеванием мозга и периферических эндокринных органов, то подобная ситуация открывает перед нами, практически, полный спектр оказания помощи больным с эндокринной патологией.
При патологии надпочечников мы должны исключить патологию гипофиза – больным сначала проводится магнитно-резонансная томография головного мозга, и только затем рассматриваем, насколько патология надпочечников связана с центральной нервной системой. Если эта взаимосвязь не выявлена, оперативное вмешательство бессмысленно.
Думаю, что перспективы развития данного направления хорошие. Но на сегодняшний день есть еще вопросы, которые необходимо решить. Во-первых, это диагностика, а во-вторых – оптимальный способ лечения конкретного больного. Операция при эндокринной патологии – это не всегда лучший способ решения проблемы, потому что показания для вмешательств на органах эндокринной системы должны быть очень четко определены.
— Над чем планируете работать в ближайшее время, каковы научные и практические планы в отношении эндокринологической хирургии в МКДЦ?
— В плане науки, на настоящий момент времени у нас подготовлена к защите кандидатская диссертация нашим аспирантом по выработке диагностического алгоритма при хирургическом лечении опухолей надпочечников. В будущем мы все-таки планируем заниматься некоторыми аспектами метаболической хирургии. На сегодняшний день изучается такое интересное направление, как хирургическое лечение сахарного диабета 2 типа. Мы обдумываем варианты, которые сможем предложить нашим пациентам, но пока еще достаточно много нерешенных вопросов. Но тот опыт, который был получен в этом отношении за рубежом, вполне обнадеживает в плане выполнения хирургического лечения, которое позволяет снизить летальность больных из-за осложнений, связанных с сахарным диабетом. Улучшение наступает у большинства пациентов, причем у 80% больных может быть достигнуто полное выздоровление, то есть отмена сахароснижающих препаратов.
Суть метода схож с тем, что используется в лечении ожирения, и теоретически сегодня все это сделать возможно. Уменьшается объем желудка и пища, образно говоря, «направляется» по новому пути, другими словами, некоторые участки желудочно-кишечного тракта «выключаются» из пищеварения. Это приводит к тому, что сахарный диабет 2 типа излечивается, либо переходит в стадию стойкой ремиссии.
Для МКДЦ это направление работы приобретает особую актуальность, поскольку при удачно выполненной операции и излечении сахарного диабета 2 типа, риск возникновения у данной категории больных инсульта и/или инфаркта миокарда снижается в разы. Это соответствует общей направленности МКДЦ, и направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности.
На научно-практической конференции мы планируем обсудить с коллегами вопросы, касающиеся этого направления и других, расставить приоритеты, и обозначить возможности внедрения в клиническую практику новых методов.
Екатерина Лобанова, Альфия Хасанова
В будущем мы все-таки планируем заниматься некоторыми аспектами метаболической хирургии. На сегодняшний день изучается такое интересное направление, как хирургическое лечение сахарного диабета 2 типа. Мы обдумываем варианты, которые сможем предложить нашим пациентам.
