Концепция реформирования первичной медико-социальной помощи населению и развитие общей врачебной (семейной) практики в условиях муниципального здравоохранения в новых экономических условиях


Реформирование первичной медико — социальной помощи (ПМСП) имеет большое значение, особенно развитие общей врачебной (семейной) практики в условиях муниципального здравоохранения.Нами проведены сравнительные клинико-статистические исследования работы амбулаторно-поликлинической службы в новых экономических условиях по внедрению общеврачебной практики на примере работы крупных лечебно-профилактических учреждений г. Чебоксары (МУЗ «Городская больница № 5»).

Микрополиклиники (офисы врача общей практики (ОВОП) на участках обслуживания МУЗ «Городская больница №5» были открыты в 1989 году. В настоящее время 8 офисов ОВОП обслуживают взрослое население (41679 человек) северо-западного района г. Чебоксары, что составляет 60,5% от всего обслуживаемого населения (68824).

ОВОП объединяют по 4-5 терапевтических участков со средней численностью населения 2150-2300 человек. Они расположены на первых этажах жилых зданий или находятся во встроенно-пристроенных помещениях с отдельным входом, имеют площадь 100-250 м2, кабинеты приема врача общей практики, медицинской сестры общей практики, процедурного блока, физиотерапевтический кабинет, дневной стационар.

Служба приема и оказания медицинской помощи организована следующим образом: ОВОП работают шесть дней в неделю, с 7 до 19 часов. Медицинская помощь оказывается без предварительной записи, без талонов, безотказно в течение всего дня (функции регистратуры выполняет медсестра). По принципу централизованной доставки ОВОП ежедневно обеспечивается стерильным материалом, инструментарием и медикаментами, анализы, забор которых проводится ежедневно, доставляются автотранспортом больницы с 8 до 9 часов. Оказывается первичная медицинская помощь, проводятся стационарное лечение на дому, физиотерапия, парентеральные инъекции, спирометрия, ЭКГ, забор анализов крови, мочи, мокроты.

ОВПО расположены в центре обслуживаемого участка — на 10037 обслуживаемого населения. Одной из причин организации ОВОП в данном микрорайоне является пожилое население, т.е. лица старше 60 лет составляют 28,4%, тогда как в целом по северо-западному району 24,8%. В ОВОП работают 4- 5 врачей общей практики, среднее количество населения на одного врача — 1510 человек.


Показатели работы в ОВОП, по сравнению с центральной поликлиникой, у врача общей практики по итогам 2005-2007 года значительно были выше и составили 5,4 — 5,8 человек в
час на приеме и 2,3 на дому, в центральной поликлинике на участкового терапевта — 4,1 и на дому 1,2 — 1,6.

Наши исследования показали, что технология работы в условиях микрополиклиники (ОВОП) расширила функциональные обязанности врачей общей практики и медсестер. Так, врачи общей практики самостоятельно назначают физиотерапевтическое лечение, оказывают экстренную и неотложную помощь, проводят манипуляции, ведут дневные стационары и стационары на дому, расшифровывают ЭКГ, оценивают ФВД, консультируют по смежным специальностям и др.

Сравнение объемов оказываемой медицинской помощи врачами общей практики в ОВОП и приема участкового терапевта (УТ) поликлиники: лечебно-диагностическая помощь в ОВОП — 74%, у участковых врачей — 67%, диспансерная цель — 11,2 и 9,1%, консультативная помощь — 5,2% — 11,4 и 2,3%, профилактическая, медико-социальная — 15 и 9% соответственно.

Количество законченных случаев поликлинического обслуживания (СПО) по ОВОП составило 78% от общего количества по участковой терапевтической службе в целом. Среднее количество терапевтических диспансерных больных на одного врача общей практики на 5,6% выше, чем по участковой службе в целом, и составляет 355 и 327 человек соответственно.


Сравнительный анализ работы ОВОП за три года (2005-2007гг.) на участках врачей общей практики, по сравнению с традиционно сложившимися участками:

—      уменьшилось количество первичных вызовов пациентов на дом на 9-16%;

—      уменьшилось количество вызовов «03» к хроническим больным в часы работы врачей общей практики на 12,3%;

—      увеличилось количество посещений больных на 31,8%;

—      увеличилось количество лечебно-диагностических посещений на 12% при сохраняющемся достаточно высоком уровне посещений и СПО;

—      охват профилактической работой и вакцинацией выше на 19%;

Уменьшилось количество обращений к врачам-специалистам поликлиники с участков, обслуживаемых врачами общей практики: к неврологам на 13,4%; к отоларингологам на 9,8; к хирургам на 6,7; к окулистам на 3,9%.

Так, при типовой поликлинике, рассчитанной на 650 посещений в смену, открытие офисов позволило обеспечивать медицинской помощью население 68,9 тыс. человек.
В 2007 году количество посещений составило 950 в смену.

Врачи общей практики прошли обучение и сертифицированы на базе очно-заочного обучения в ИПО ГУ «Нижегородская государственная медицинская академия», три врача прошли обучение на базе ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

Основными задачами реформирования первичной медико-социальной помощи должны быть:

— рациональное использование выделенных на здравоохранение финансовых средств с повышением персональной экономической заинтересованности медицинских работников в укреплении здоровья населения и в результатах своего труда;

— дальнейшее развитие и совершенствование профилактической направленности медицины, что невыполнимо без создания более развитой и совершенной системы первичной медико-социальной помощи населению;

— внедрение в работу участковой сети общеврачебной (семейной) практики.

— решение задач реформирования первичного звена здравоохранения может быть следующее:

— финансирование участковой службы (общеврачебной практики) по «душевому», дифференцированному принципу с учетом распределения населения их группы по состоянию здоровья, по возрасту, полу по принципу частичного или полного фондодержания. Наши исследования показывают, что объем амбулаторно-поликлинической помощи при этом возрастает в связи с изменением формы оплаты труда, а снижение затрат происходит вследствие проведения комплекса мероприятий (консультации специалистов и госпитализации в стационар по направлениям только врачей общей практики, составление договоров и контрактов со специалистами, использование стационарозамещающих технологий, стационаров на дому и т.д.);

— придание поликлиникам функций медико-социальных комплексов с развитием на их базе лечебно-реабилитационных служб, медико-психологических центров, что особенно актуально в настоящее время, консультативно-диагностических центров, центров помощи семье и центров здоровья;

— трансформация участковой терапевтической, педиатрической и акушерской службы в общеврачебные практики и групповую практику врачей (акушерско-терапевтическо-педиатрические комплексы) как самостоятельные структурные единицы первичного здравоохранения;

— преемственность службы скорой и неотложной помощи поликлиники с врачами общей практики и передача функции неотложной помощи поликлиникам и ОВОП;

— установление прямых (координационные центры) связей врачами общей практики со специалистами медико-психологических и медико — социальных центров.

Наши исследования представляют два этапа реформирования ПМСП, каждый из которых взаимно дополняет друг друга.

На первом этапе создаются микрополиклиники с групповой практикой врачей общей практики, для чего необходимо:

— организационно-медицинское картирование населения по микрорайонам и социальным группам;

— формирование групп врачей общей практики и определение их организационно-правового статуса;

— составление договоров, соглашений, контрактов на стационарное лечение, на совместные действия с органами соцобеспечения, консультации специалистов и т. д.

— прикрепление населения к ОВОП на добровольной основе совместно со страховыми медицинскими организациями.

На втором этапе происходит переход от формирования отделений врачей общей практики к семейной практике, при этом необходимо:

— распределение ОВОП по микрорайонам, используя для этого материальную базу ЛПУ, нежилые помещения новостроек и квартиры на первых этажах жилых зданий;

— формирование при многопрофильных больницах амбулаторно-консультативных отделений, диагностических центров и ОВОП;

— четкое разделение понятий «скорая и неотложная помощь» и «преемственность врачей общей (семейной) практики»;

— планирование в системе ОВОП педиатра с опытом работы не менее 5 лет как с детьми раннего возраста, так и подросткового;

— создание условий приоритетного выделения кадровых, материальных и финансовых средств на развитие ПМСП и экономическое стимулирование работников медико-социальной сферы;

— создание института врачей общей практики, что необходимо для развития и расширения рынка медицинских услуг.

Оба этапа реформирования ПМСП реализуются при условии:

—      подушевого дифференцированного норматива финансирования первичного звена здравоохранения с учетом групп здоровья, возраста и пола обслуживаемого населения;

—      объединения целей и задач, а также усилий органов здравоохранения и социального обеспечения в пределах конкретной территории (района, микрорайона) и медико-социальных групп населения (создание координационных советов;

—      наличия правовой базы по реформированию ПМСП и согласованных действий с территориальным Фондом медицинского страхования и страховщикам;

—      финансового стимулирования данного направления на основе внедрения частичного или полного фондодержания на основе целевых програм;

—      внедрения современных медицинских и информационных технологий в отрасль здравоохранения.

Г. М. Жирнова, Д.С. Марков

Управление здравоохранения и социального развития
администрации г. Чебоксары,

МУЗ «Городской медицинский информационно-аналитический центр», Чебоксары