Консервативное лечение деформирующего остеоартроза


Деформирующий остеоартроз (ДОА) — это гетерогенная группа дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, характеризующаяся неуклонно прогрессирующим поражением суставного хряща. В зарубежной литературе вместо термина «Остеоартроз» используют более адекватный термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания [1]. Действительно, в синовиальной оболочке, хряще и субхондральной кости при ДОА отмечается увеличение экспрессии провоспалительных медиаторов, даже в отсутствие классических признаков воспаления (нейтрофильная и макрофагальная инфильтрация и др.) [2,3].

Характерным для данного заболевания является преимущественное поражение крупных суставов: тазобедренного, коленного. Из возможных этиологических факторов заболевания, таких как, травма, инфекционное поражение сустава, системные заболевания соединительной ткани, асептический некроз головки бедренной кости, достаточно часто причиной артроза является дисплазия сустава (21-80%) [4]. Акцентирование внимания на деформирующих артрозах, обусловлено тем, что пациенты этой группы вынуждены в терминальных стадиях патологического процесса подвергаться радикальному хирургическому лечению — эндопротезированию суставов — в трудоспособном возрасте раннее 50 лет. В связи с этим большое внимание уделяется ранней диагностике предартрозных изменений, что дает возможность своевременной консервативной или «малоинвазивной» хирургической коррекции патологических изменений в суставе.

Лечение ДОА должно быть направлено на решение следующих задач: уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений и поражения новых суставов, улучшение качества жизни, замедление прогрессирования и предотвращение инвалидности [5].

Современное лечение ДОА складывается из двух основных направлений: консервативная терапия и хирургическое лечение.

Консервативная терапия включает в себя нефармакологические и фармакологические подходы к лечению ДОА. Нефармакологические методы включают образовательные программы, снижение массы тела, лечебную физкультуру, методы физиотерапии и специальные ортопедические приспособления.


В настоящее время принята классификация антиартрозных препаратов [6], которые подразделяют на 3 группы: 1) симптоматические препараты быстрого действия; 2) симптоматические препараты замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA); 3) препараты, модифицирующие структуру хряща. Однако проблема предотвращения прогрессирования потери хряща («модификация структуры хряща») при ОА до сих пор остается нерешенной. При этом в основном предполагается использование двух основных групп препаратов: обезболивающих и противовоспалительных средств и препаратов, улучшающих структуру и метаболизм хрящевой ткани.

На основании рандомизированных исследований доказано, что препаратом первого выбора с целью купирования легкой и средней боли является парацетамол. Доказано, что длительный двухгодичный прием парацетамола в среднетерапевтической дозе (до 2600 мг/сут) сопоставим по эффекту с приемом 750 мг напроксена НПВС и не сопровождается развитием выраженных побочных явлений. В целом, на сегодняшний день парацетамол более безопасный препарат в отношении желудочно-кишечного тракта, чем неселективные НПВП. Несомненно, что последние обладают более выраженным анальгетическим эффектом, но их высокая эффективность сопряжена и с более высокой частотой побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Использование селективных НПВП позволяет существенно снизить частоту таких осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации ЖКТ. Вместе с тем необходимо помнить, что селективность НПВП — это дозозависимый эффект и риск ЖКТ-осложнений определяется также особенностями фармакокинетики препарата у конкретного пациента. При наличии противопоказаний к применению НПВС предпочтение отдается опиоидным анальгетикам.

Вторую группу составляют препараты структурно-модифицирующего действия. Наиболее изученными из них являются препараты хондроитин сульфата, глюкозамина и производные гиалуроновой кислоты (ГК). Первые два могут применяться как в отдельности, так и в комбинации друг с другом. Основным механизмом действия вышеуказанных препаратов является усиление анаболических и подавление катаболических процессов в хрящевой ткани, оказание противовоспалительного эффекта путем подавления синтеза простагландинов. Характерным для этой группы препаратов является сохранение длительного эффекта последействия, вследствие нормализации естественного метаболизма хрящевой ткани и синовиальной жидкости.


К методам хирургического лечения относятся артроскопия, корригирующая остеотомия, частичная и тотальная артропластика коленного сустава, артропластика тазобедренного сустава.

Напомним, суставной хрящ состоит из двух основных компонентов: межклеточного вещества (матрикса), составляющего 98% объема хрящевой ткани, и клеток: хондроцитов и хондробластов (2%). В свою очередь, двумя наиболее важными компонентами межклеточного вещества, обеспечивающими уникальные адаптационные свойства хряща, являются макромолекулы коллагена различных типов (главным образом II) и протеогликаны (белки, к которым ковалентно прикреплена по крайней мере одна цепь гликозаминогликана). По структуре более 90% протеогликана хряща относятся к семейству аггреканов. Эти молеку­лы состоят из белкового ядра, соединенного с цепями ХС, кератансульфата и гиалуроновой кислоты. По биохимическим свойствам ХС — сульфатированный гликозаминогликан (10-40 кД), который состоит из длинных неразветвленных полисахаридных цепей с повторяющимися остатками N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Поскольку молекула ХС сильно заряжена и обладает полианионными свойствами, ХС играет важную роль в поддержании гидратирования хряща [7].

Основная роль в регуляции метаболизма хряща принадлежит хондроцитам, функциональная активность которых регулируется разнообразными медиаторами (цитокины, факторы роста, простагландины — ПГ и др.) С другой стороны, сами хондроциты синтезируют медиаторы, регулирующие синтез (анаболизм) и деградацию (катаболизм) компонентов хрящевого межклеточного вещества. В норме эти процессы сбалансированы, однако при ОА наблюдается нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими [8]. Существенное значение в развитии катаболических процессов в хряще при ОА имеют «провоспалительные» цитокины, особенно ИЛ-1. Кроме того, при ОА в хондроцитах » наблюдается гиперэкспрессия нескольких ферментов, которые играют важную роль в повреждении хряща. К ним относятся циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) — фермент, регулирующий синтез ПГ — медиаторов воспаления и боли, и индуцируемая изоформа синтетазы оксида азота (II) -NO — фермент, регулирующий образование NO, который индуцирует апоптоз хондроцитов [9].

Широкое внедрение в клиническую практику препаратов ГК значительно расширило возможности консервативной терапии ДОА. В организме человека ГК в наибольших концентрациях присутствует в стекловидном теле глаза и синовиальной жидкости. Особенностью химической структуры ГК является ее способность формировать гидроксильные связи между молекулами воды, карбоксильными и ацетиловыми группами, что и определяет ее влияние на структурную матрицу хряща. В клинике используется натриевая соль гиалуроновой кислоты — гиалуронат натрия. Изучение влияния гиалуроната натрия на синовиальную жидкость и хрящевую ткань показало, что он не только корректирует метаболизм хряща, повышая синтез собственных протеогликанов, но и подавляет синтез простагландинов, оказывая противовоспалительный эффект. Таким образом, способность ГК оказывать влияние на метаболизм хрящевой ткани позволяет отнести препараты, ее содержащие, к средствам патогенетической терапии ДОА.

На фармакологическом рынке наиболее распространенными препаратами, свидетельствующих о преимуществах того или другого препарата в клинике. Все они при правильном применении (соблюдении техники гиалуроновой кислоты являются следующие: Синокром (1% раствор гиалуроната натрия), Синвиск (гель, содержащий гилан А и гилан В), Суплазин (натриевая соль гиалуроновой кислоты), Вискорнеал орто (1% высокомолекулярный раствор гиалуроната натрия), Остенил (1% раствор гиалуроната натрия). Основным отличием вышеуказанных препаратов является молекулярный вес и концентрация гиалуроната натрия. На сегодняшний день нет специфических противопоказаний к использованию препаратов ГК и ограничений длительности курса терапии, при этом доказано, что они позволяют не только эффективно купировать болевой синдром, уменьшить дозу применяемых НПВС, но и отсрочить оперативное лечение ДОА. К общим ограничениям можно отнести лишь наличие внутрисуставного выпота, любой инфекционный процесс в области сустава, в том числе кожная инфекция и аллергическая реакция на препарат.

Побочные явления при использовании препаратов ГК, по данным литературы, составляют 1-13%. В большинстве случаев они представлены местными реакциями по типу кожной сыпи в месте инъекций и развития острого асептического артрита. В нашей клинике нежелательные реакции после введения препаратов ГК замечены не были. Ни одного случая острого артрита или генерализованной аллергической реакции на препараты ГК зарегистрировано не было. С нашей точки зрения, более высокая частота побочных явлений, указываемая в литературе, возможно, является следствием несоблюдения техники введения препарата.

Цель работы оценить эффективность, безопасность препарата гиалуроновой кислоты у пациентов с различной стадией гонартроза.

Материалы и методы было проведено комплексное консервативное лечение 31 пациента находящимся на стационарном лечении с деформирующим гонартрозом 2-3 стадии. Средний возраст больных составил 62,3 года (от 52 до 74 лет), длительность заболевания 7,8 года (36 % больных с давностью болезни меньше 5 лет, 43% — 5-10 лет и 18% больше 10 лет) Все больные имели II (58%) или III 42% рентгенологическую стадию гонартроза. Длительность наблюдения составила 6 месяцев. У больных наблюдались следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертония — у 19(61%), ишемическая болезнь сердца у 5 (1,8%), варикозное расширение вен у 5 (1,8%).

Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям

1. Общая оценка эффективности лечения врачом (значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение, затрудняюсь ответить).

2. Общая оценка эффективности лечения пациентом (значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение, затрудняюсь ответить).

3. Суточная потребность в НПВП.

Эти параметры оценивались до начала лечения, через 1 неделю после 3 инъекций, через 1 месяц после 3 инъекций, и через 6 месяцев после 3 инъекций.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов лечения показал обезболивающий эффект у всей категории больных. Болевой синдром купировался уже после 1 инъекции и это улучшение сохранялось на весь период наблюдения, т.е. на 6 месяцев

На фоне уменьшения болевого синдрома скованности и функциональной недостаточности относительно начальных данных через неделю после 3 инъекций 24% больных отменили и 35 % снизили дозу НПВП, через 1 месяц 48% больных снизили и 21% отменили НПВП, через 6 месяцев 83% больных отменили или снизили дозу НПВП.

Оценка эффективности лечения, проводимые пациентом и врачом, практически не отличались друг от друга и свидетельствовали о выраженном действии препарата на болевой синдром.

Таким образом, препарат гиалуроновой кислоты уменьшает боль, сохраняет и улучшает функцию суставов, является безопасным в применении. Кроме того, позволяет снизить дозу НПВП уже после 3 инъекций, что немаловажно у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. За период лечения ни у одного пациента побочных эффектов выявлено не было.

Г.Г. Гарифуллов

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» — ректор академик РАМН, профессор Н.Х. Амиров

Литература:

1. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis. Lancet 1997; 350: 503-508.

2. Golding M.B. The role of the chondrocyte in osteoarthritis. Acthr. and Rheum. 2000; 43: 1916-1926.

3. Pelletier J.-P., Martel-Pelletier J., Howell D.S. Etiopathogenesis of osteoarthritis. In: Koopman W. J., ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1993; 2: 1969-1984.

4. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз теория и практика М. Лето-принт; 2007.

5. Felson D.T., Lawrence R.C. et al. Osteoarthritis: new insight. Part II: Treatment approach. Ann. Intern. Med. 2000; 133: 726-737.

6. Leguesne M., Brandt K., Bellamy N. et al. Guidelines for testing slow acting drugs in osteoarthritis. J. Rheumatol. 1994; 21 (suppl. 21): 65-73.

7.Hardigham Т.Е., Fosang AJ. Proteoglycans: many forms, many func­tions. FASEB J. 1992; 6: 681-870.

8. Насонов ЕЛ. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М.: Анко; 2000.

9. Amin A.R., Abramson S.B. The role of nitric oxide in articular cartilag breakdown in osteoarthritis. Cur. Opin. Rheumatol.