Дискутабельные вопросы вертебневрологии
Казалось бы, все ясно: как лечить вертеброгенную патологию, где лечить, когда лечить, зачем и чем лечить. И междисциплинарный подход очевиден. Но «за кулисами» остается огромное количество спорных моментов и невыясненных моментов. О них открыто говорит профессор Фарит Ахатович Хабиров.
Самостоятельность дисциплины
В последние несколько лет появились высказывания «О кризисе вертеброневрологии», а также о том, что наиболее предпочтительными терминами для обозначения вертеброгенной патологии являются «дорзопатия», «дорзалгия» или «боль в спине». Другими словами, возникает ситуация, которая предполагает возврат в прошлое, в начало ХХ века и «открытие остеохондроза» заново. Такая ситуация объяснима. Вертеброневрология относится к пограничным областям медицины, поэтому вызывает как большой интерес теоретиков и практиков, так и споры и дискуссии, вплоть до полного неприятия выделения вертеброневрологии в качестве раздела медицины. Я.Ю. Попелянский (1997), обосновывая выделение вертеброневрологии, отметил, что непосредственным стимулом для оформления новых отраслей клинических наук и специальностей являются потребности практики. При этом сохраняется основной принцип развития любой науки — каждая из них должна отвечать на вопросы: что? (объект исследования), как? (метод), в каких целях? (лечебные и профилактические воздействия).
В свете сказанного вертеброневрология может быть определена как раздел медицины, предметом изучения которого является система «позвоночник» в норме и патологии (Осна А.И., Попелянский Я.Ю., 1966; Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. и др., 1983; Веселовский В.П., 1991; Шмидт И.Р., 1992; Попелянский Я.Ю., 1997; Хабиров Ф.А., 2001 и др.). Из приведенного определения явствует, что основным аспектом изучения вертеброневрологии являются как нормальные функции позвоночника и его строение, так и неврологические вертеброгенные синдромы, а также рефлекторные изменения в позвоночнике при патологии разных органов и систем. Вертеброневрология имеет взаимосвязи со многими разделами медицины, в их числе ортопедия, неврология, мануальная медицина, соматоневрология, психосоматоневрология, реабилитация (восстановительная медицина), профилактика.
Развитие вертеброневрологии не было легким, что во многом обусловлено его мультидисциплинарностью. До настоящего времени не преодолена терминологическая путаница в обозначении данного явления.
Популяционными исследованиями установлена распространенность — в настоящее время вертеброгенными заболеваниями нервной системы в популяции страдают более 60,0% населения старше 18 лет.
За кадром
1. Недостаточная профессиональная подготовка врачей неврологов по проблемам вертеброневрологии, что заставляет их работать по схеме: постановка обобщающего диагноза, стандартные подходы к лечению вне зависимости от факторов, вызвавших развитие болевого синдрома, особенностей двигательного стереотипа больного, викарных и постуральных перегрузок в процессе бытовой и профессиональной деятельности.
2. Недостаточная профессиональная подготовка врачей общей практики, которые начинают лечить больного неадекватными методами, тем самым, способствуя хронизации болезни.
3. Недостаточная профессиональная подготовка по мануальной терапии — использование метода без установки точного клинического и патобиомеханического диагноза приводит к развитию осложнений.
4. Под маской вертеброневрологических синдромов часто дебютирует соматическая патология — должны быть проведены адекватные методы исследования.
5. Недостаточная доступность специализированной вертеброневрологической помощи детскому и взрослому населению из-за отсутствия как штатов, так и кадров.
Как предупредить ошибки при диагностике и лечении?
На кафедре было проведено исследование, в котором указывается на наиболее частые ошибки врачей при диагностике и лечении позвоночника:
1. Стандартные схемы лечения вертебрального синдрома без учета механизма его возникновения (компрессия, дисфиксация, воспалительный процесс, дисгемические нарушения) (85% случаев);
2. Назначение тракционного лечения при отсутствии показаний либо с использованием большого груза для тракции (57,5% случаев);
3. Неадекватное, не соответствующее клиническому синдрому назначение физиотерапевтических процедур (65,3% случаев);
4. Несвоевременное назначение ортезов (45,6% случаев);
5. Короткие сроки лечения, в течение которых практически не используются возможности ЛФК и массажа для формирования оптимального двигательного стереотипа (77,7% случаев);
6. Неадекватное применение методов мануальной терапии (90%), что приводит к развитию осложнений вплоть до миелопатии (15% случаев);
7. Отсутствие у врачей специальной подготовки по использованию методов мануальной терапии для лечения вертеброневрологических синдромов (84,2% случаев);
8. Назначение обезболивающих средств только по потребности, т.е. при возникновении или усилении болей;
9. Стандартные схемы применения анальгетиков;
10. Повторное назначение слабодействующих анальгетических средств;
11. Недооценка степени интенсивности болевого ощущения у пациента;
12. Отсутствие в 100% случаев программ индивидуальной реабилитации и профилактики обострений.
Профессор отмечает, что точный диагноз вертеброневрологической патологии устанавливался намного чаще, чем назначалась адекватная диагнозу терапия.
Междисциплинарный подход к реабилитации
Медицинская реабилитация – это мультидисциплинарная специальность, которая объединяет различных специалистов для решения задач, направленных на восстановление нарушенных функций организма. Это актуальная и непростая тема, которой в последнее время уделяется много внимания. Какие мероприятия проводятся в нашей Республике — в интервью главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации МЗ РТ, заведующей кафедрой реабилитологии и спортивной медицины КГМА, руководителя центра восстановительной медицины и реабилитации Госпиталя для ветеранов войн г. Казани Резеды Ахметовны Бодровой.
В целом о реабилитации на день сегодняшний
Развитие реабилитационной службы Республики Татарстан приобретает новые перспективы в связи с реорганизацией и совершенствованием всей реабилитационной службы по Российской Федерации.
В чем именно заключается модернизация: новые подходы, новое оборудование? Или подготовка кадров будет осуществляться по-новому?
— Реорганизация затронула не только эти моменты. Во-первых, в последние два года открыты несколько отделений и кабинетов реабилитации для больных с патологией ЦНС, ПНС и опорно-двигательного аппарата. В 2012 году были открыты отделения физиотерапии и восстановительного лечения на базе ДРКБ МЗ РТ, где применяются современные технологии реабилитации детей, подростков. Мы планируем проводить продолженную реабилитацию больных на базе БСМП, в частности, на базе ГКБ № 7 г. Казани. Активно продолжают участвовать в медицинской реабилитации ЛПУ, имеющие богатейший научной и практический опыт — это РКБ ВЛ МЗ РТ, сотрудники которой на протяжении многих лет внедряют методики кинезиотерапии, доказанные по эффективности применения во всех реабилитационных центрах мира.
Во-вторых, были разработаны стандарты, по которым будет проводиться оказание специализированной помощи на всех этапах реабилитации. «Золотой» стандарт по охвату медицинской реабилитации – 30% больных, госпитализированных в специализированные отделения.
Инновационный подход в реабилитации заключается в том, что она должна быть ранней, интенсивной и начинаться в палатах реанимации с целью предупреждения осложнений, которые могут впоследствии снизить качество жизни пациента. Безусловно, это и новые технологии. За последний год мы внедрили ряд перспективных методик: интерактивные игры, hand tutor; песокотерапия, электромиостимуляция с биологической обратной связью под контролем электромиографии и др.
— А что в планах на 2013 год и далее?
— Развитие медицинской реабилитации в нашей Республике предусматривает разработку и внедрение электронной истории болезни, маршрутизацию пациента с составлением индивидуальной программы на всех этапах реабилитации. Необходимо дальнейшее развитие кардиореабилитации, которое в настоящее время осуществляется только для работающих граждан в санаторно-курортных учреждениях. Мы планируем организацию системы ранней реабилитации всех нуждающихся неврологических, травматологических, кардиологических и онкологических пациентов. Конечно, еще много предстоит сделать по развитию и организации продолженной реабилитации пациентов с различной соматической патологией.
— Медицинская реабилитация — на основе МКФ
— Инсульты и черепно-мозговые травмы, последствия травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, реабилитация после перенесенных реконструктивных операций на позвоночнике и др. — актуальные проблемы, которым посвящены исследования реабилитологов, неврологов, травматологов и других специалистов во всех странах мира.
Одним из международных универсальных подходов к оценке состояния здоровья человека, имеющего различные ограничения жизнедеятельности, и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий является Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения еще в 2001 году. В настоящее время в России проводится работа по адаптации к применению данной классификации при медико-социальной экспертизе и в лечебно-профилактические учреждениях.
Таким образом, инновационный, комплексный подход к ранней и интенсивной реабилитации пациентов с различной патологией на основе МКФ, позволит повысить эффективность лечения и качество жизни; уменьшить степень зависимости от окружающих лиц и инвалидизацию населения.
Екатерина Лобанова
