Коррекция острой кровопотери у детей


Проблема восполнения острой, массивной кровопотери у детей и взрослых остается актуальной, несмотря на  достижения в области патофизилогоии шока, инфузионной терапии, трансфузиологии, определенного прогресса в  вопросах массовой заготовки компонентов крови, в вопросах изучения транспорта кислорода и т.д. У детей  массивная острая кровопотеря, как экстренная патология, встречается значительно реже, чем в практике взрослого анестезиолога-реаниматолога. Интраоперационная кровопотеря в детской практике  на сегодняшней день сведена к минимуму, благодаря широкому использованию кровесберегающих технологий   В связи с этим, в детской анестезиологии и реаниматологии, как нигде, требуются стандарты восполнения острой кровопотери, ввиду немногочисленности пациентов с острой кровопотерей.

Современные подходы восполнения острой кровопотери базируются на следующих общеизвестных основных положениях:

1. Потеря 30% процентов ОЦК приводит к гиповолемическому шоку.

2. При острой кровопотере, при восполненном ОЦК, на фоне эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких, даже при потере до 70% эритроцитов не нарушается транспорт кислорода, следовательно на первом месте в терапии данных состояний стоит коррекция ОЦК. Необходимость  трансфузии эритроцитов отодвигается на последний план.

3. При массивной острой кровопотере происходит значительная потеря белка крови, что может привести к гипопротеинемии, угрожающей жизни больного. Следовательно, требуется трансфузия концентрированных растворов цельного белка.


В то же время остаются проблемы, которые нельзя считать решенными:

1. Современные методики заготовки компонентов крови, отсутствие банков крови и невозможность 100% карантинизации не дают полной гарантии отсутствия инфицирования компонентов крови вирусами гепатитов, ВИЧ и другими инфекциями.

2. Совместимость эритроцитов донора с эритроцитами пациента в нашей стране производится в большинстве случаях всего по двум факторам: по группе крови и по резусу «D», хотя на сегодняшний день известно не менее 11 подгрупп крови,  известны rh(C), Rh (E) и другие, известны факторы эритроцитов — все они являются активными антигенами крови. Еще в 1930 г. Ландштейнер при получении Нобелевской премии за открытие групп крови сказал: «В будущем будут открыты новые аглютинногены, а количество групп крови будет расти до тех пор, пока не достигнет числа живущих на земле.»

3. Не до конца решенным остается  вопрос, при каком же объеме кровопотери, развивается   дефицит факторов свертывающей системы крови, приводящий к фатальной гипокоагуляции. Следовательно — не ясно, на каком же этапе коррекции острой кровопотери необходимо начать трансфузию свежезамороженной плазмы.  По данным госпиталя «Свидетелей Иеговы» даже полное замещение ОЦК приводит к потере лишь 30% факторов свертывающей системы. По данным отечественных исследователей — даже потеря 30% ОЦК требует трансфузии СЗП.


Все это, вместе взятое, при коррекции острой кровопотери вынуждает использовать переливание компонентов крови только по абсолютно жизненным показаниям.

Мною предложен алгоритм коррекции острой кровопотери у детей, в котором использованы современные патофизиологические подходы решения этой проблемы, а также свой личный опыт.

Оппоненты могут возразить мне, что предложенные дозы крахмала выше рекомендуемых. Но существует множество исследований, которые подтверждают безопасность дозы 6% крахмалов до 50 мл/кг.

Буду благодарен коллегам, анестезиологам-реаниматологам, если они заинтересуются представленным алгоритмом, выразят свое мнение, поставят вопросы, выскажут аргументированные критические замечания

на страницах данного издания или в какой-либо другой форме.

Коррекция острой кровопотери у детей

Потеря

ОЦК

в %

Возраст

4-6л

7-12л.

13-15л.

Средний вес в кг.

20,0

33,0

50,0

ОЦК  ( % массы тела)

8,0%

7,0%

6,5%

ОЦК в мл

1600,0

2300,0

3250,0

Мл.кг

Всего

Мл.кг

Всего

Мл.кг

Всего

10%

Крахмал 6% мл.кг

5,0

100,0

0

0

0

0

Солевой р-р мл.кг

5,0,

100,0

8,0

264,0

10,0

500,0

Общий объем в мл.

10,0

200,0

9,0

300,0

8,0

400,0

Потеря ОЦК

8,0

160,0

7,0

230,0

6,5

325,0

Объем восполнения : потеря

1,25 :1,0

1,3 : 1,0

1,2 :1,0

20%

Крахмал 6%

10,0

200,0

10,0

330,0

7,0

350,0

Солевой р-р.

10,0

200,0

8,0

264,0

10,0

500,0

Общий объем в мл.

20,0

400,0

18,0

600,0

17,0

850,0

Потеря ОЦК в мл.

16,0

320,0

14,0

460,0

13,0

650,0

Объем восполнения : потеря

1,2 5: 1,0

1,28 : 1,0

1,30 :1,0

30%

Крахмал 6%

20,0

400,0

20,0

660,0

17,0

850,0

Солевой р-р.

20,0

400,0

15,0

500,0

15,0

750,0

Общий объем

40,0

800,0

35,0

1160,0

32,0

1600,0

Потеря ОЦК в мл.

24,0

480,0

21,0

690,0

20,0

975,0

Объем восполнения : потеря

1,66 : 1,0

1,66 : 1,0

1,60 :  1,0

40%

Крахмал 6%

30,0

600,0

25,0

825,0

25,0

1250,0

Солевой р-р.

30,0

600,0

30,0

990,0

25,0

1250,0

Альбумин 10%

5,0

100,0

5,0

165,0

5,0

250,0

Общий объем в мл.

65,0

1300,0

60,0

1980,0

55,0

2750,0

Потеря ОЦК в мл.

32,0

640,0

28,0

920,0

26,0

1300,0

Объм восполнении : потеря

2,0 : 1,0

2,14 : 1,0

2,11. : 1,0

50%

Крахмал 6%

35,0

700,0

35,0

1155,0

30,0

1500,0

Солевой р-р.

40,0

800,0

35,0

1155,0

35,0

1750,0

Альбумин 10%

10,0

200,0

10,0

330,0

5,0

250,0

Общий объем в мл.

85,0

1700,0

80,0

2640,0

70,0

3500,0

Потеря ОЦК в мл.

40,0

800,0

35,0

1150,0

32,0

1625,0

Объм восполнении : потеря

2,12 : 1,0

2,28 : 1,0

2,18 : 1,0

60%

Крахмал 6%

40,0

800,0

40,0

1320,0

40,0

2000,0

Солевой р-р.

55,0

1100,0

45,0

1485,0

45,0

2250,0

Альбумин 10%

15,0

300,0

15,0

495,0

10,0

500,0

Эр. масса

10,0

200,0

5,0

165,0

5,0

250,0

Объем в мл.

120,0

2400,0

105,0

3465,0

100,0

5000,0

Потеря ОЦК в мл.

48,0

960,0

42,0

1380,0

39,0

1950,0

Объм восполнении : потеря

2,50 : 1,0

2,50 :1,0

2,56 : 1,0

70%Крахмал 6%

50,0

1000,0

45,0

1485,0

45,0

2250,0

Солевой р-р.

55,0

1100,0

45,0

1485,0

40,0

2000,0

Альбумин 10%

20,0

400,0

20,0

660,0

15,0

750,0

Эр. масса

15,0

300,0

15,0

495,0

15,0

750,0

Общий объем в мл.

140,0

2800,0

125,0

4125,0

115,0

5750,0

Потеря ОЦК в мл.

56,0

1120,0

49,0

1610,0

45,0

2275,0

Объм восполнении : потеря

2,50 : 1,0

2,55 : 1,0

2,55 : 1,0

80%Крахмал 6%

50,0

1000,0

45,0

1485,0

45,0

2250,0

Солевой р-р.

55,0

1100,0

40,0

1320,0

45,0

2250,0

Альбумин 10%

25,0

500,0

25,0

825,0

20,0

1000,0

Эр. масса

20,0

400,0

20,0

660,0

15,0

750,0

СЗП

20,0

300,0

20,0

660,0

15,0

750,0

Общий объем в мл.

170,0

3200,0

165,0

4950,0

140,0

7000,0

Потеря ОЦК в мл.

64,0

1280,0

56,0

1840,0

52,0

2600,0

Объм восполнении : потеря

2,65 : 1,0

2,67 : 1,0

2,69 : 1,0

90% —

100%

Крахмал 6%

50,0

1000,0

50,0

1650,0

50,0

2500,0

Солевой р-р.

70,0

1400,0

55,0

1815,0

55,0

2750,0

Альбумин 10%

30,0

600,0

25,0

825,0

20,0

1000,0

Эр. масса

30,0

600,0

25,0

825,0

20,0

1000,0

СЗП

30,0

600,0

25,0

825,0

25,0

1250,0

Общий объем в мл.

210,0

4200,0

180,0

5940,0

170,0

8500,0

Потеря ОЦК в мл.

76,0

1520,0

64,0

2100,0

60,0

2925,0

Объм восполнении : потеря

2,76 : 1,0

2,81 : 1,0

2,83 : 1,0

Горшенин П.В.

Детская Республиканская Клиническая больница МЗ РТ