Критерии оценки эффективности реабилитации больных параноидной шизофренией в амбулаторной практике


О.В. САВЕЛЬЕВА¹,², Н.Н. ПЕТРОВА²

¹Психоневрологический диспансер № 5, 195176, г. Санкт-Петербург, шоссе Революции, д. 17

²Санкт-Петербургский государственный университет, 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, д. 8а 

Савельева Ольга Владиславовна — врач-психиатр, заведующий медико-реабилитационным отделением Психоневрологического диспансера № 5, аспирант кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета, тел. (812) 528-64-60, e-mail: malevanaya@rambler.ru¹,²

Петрова Наталия Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии, e-mail:petrova_nn@mail.ru²


Проведена оценка эффективности психосоциальной реабилитации пациентов с параноидной шизофренией для выделения критериев, значимых для динамической оценки реабилитационной работы в условиях медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера. Исследование выявило условия, способствующие вовлечению пациентов в реабилитационные программы. Полученные результаты демонстрируют динамику клинических и психосоциальных характеристик пациентов основной группы, включившихся в реабилитацию, и пациентов группы сравнения. Выявлены факторы, влияющие на результат реабилитационной работы.

Ключевые слова: шизофрения, психосоциальная реабилитация, эффективность.

 

O.V. SAVELYEVA¹,², N.N. PETROVA²


¹Psychoneurologic Dispensary № 5, 17 Revolution shosse, Saint-Petersburg, Russian Federation, 195176

²Saint-Petersburg State University, 21 line of Vasilievsky island, 18a, Saint-Petersburg, Russian Federation, 199106

Criteria for effectiveness evaluation of paranoid schizophrenia outpatients rehabilitation

Savelyeva O.V. — psychiatrist, Head of the Medical Rehabilitation Department of Psychoneurologic Dispensary № 5, postgraduate student of the Department for Psychiatry and Narcology of Saint-Petersburg State University, tel. (812) 528-64-60, e-mail: malevanaya@rambler.ru¹,²

Petrova N.N. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department for Psychiatry and Narcology, e-mail:petrova_nn@mail.ru²

The article presents the results of research on the effectiveness of psychosocial rehabilitation of patients with paranoid schizophrenia in Medical Rehabilitation Department of Psychoneurologic Dispensary. The study revealed conditions involving patients in rehabilitation programs. The obtained data show the dynamic of clinical and psycho-social characteristics of the patients of the main group — involved into rehabilitation, and the patients from comparative group. The factors influencing the rehabilitation result were defined.

Keywords: schizophrenia, psychosocial rehabilitation, efficiency.

 

Биопсихосоциальная парадигма психиатрии, многофакторность психических расстройств, в частности шизофрении, делает актуальным развитие реабилитационного направления, одна из основных целей которого — возвращение больного в общество (ресоциализация) [1, 2]. Мировая тенденция развития внебольничной психиатрической службы отражает преимущество оказания помощи больным шизофренией в наименее стигматизирующих амбулаторных условиях [3, 4].

Оценка эффективности психосоциальной реабилитации является актуальной задачей, стоящей перед современной мировой [5, 6] и отечественной психиатрией [7]. В качестве показателей реабилитационной работы предлагают использовать клинические параметры, особенности социального функционирования, самооценку различных областей функционирования пациентом [7]. Качество жизни, характеризующее уровень удовлетворенности пациента жизнью в условиях болезни и лечения [1, 8, 9] и улучшение социального функционирования [8, 10, 11] рассматриваются как значимые показатели эффективности лечебно-реабилитационного процесса. Как результаты психосоциальных вмешательств исследователи отмечают снижение частоты и длительности госпитализаций, снижение показателей шкалы оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS), улучшение социального функционирования, достижение ремиссии, изменение социальной сети (плотности, частоты контактов и т.п.), снижение нагрузки на семью, изменение уровня инвалидизации, копинг-стратегий, динамику трудовой занятости [1, 2, 12-16].

Необходимость оценки эффективности реабилитационных программ при шизофрении возрастает в связи с растущим вниманием к качеству специализированной медицинской помощи [17] и удовлетворенности ею пациентов. Оценка эффективности психосоциальной работы проводится на материале всей когорты пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра [18, 19] или когорты пациентов с различными психическими расстройствами (шизофрения, аффективные расстройства, олигофрения, органические заболевания), получающих сходные психосоциальные вмешательства в амбулаторных условиях [20].

В задачи исследования входили оценка эффективности реабилитации больных параноидной шизофренией в амбулаторных условиях и выявление критериев, значимых для динамической оценки реабилитационной работы.

Материал и методы

Обследованы 75 пациентов (возраст 45,17±1,71 года), из них 56% мужчин, которые были выделены сплошным методом из пациентов, находившихся под динамическим диспансерным наблюдением и направленных в медико-реабилитационное отделение. У всех пациентов был установлен в соответствии с критериями МКБ-10 диагноз параноидной шизофрении. В 52% случаев выявлен эпизодический тип течения с нарастающим дефектом, в 26,7% — эпизодический тип течения со стабильным дефектом, непрерывный тип течения — 21,3% пациентов. Инвалидами по психическому заболеванию были признаны 90,7% пациентов.

В процессе комплексного обследования применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, социально-демографический, статистический методы. Для объективизации результатов исследования использовались шкалы общего клинического впечатления CGI, позитивных и негативных синдромов PANSS, персонального и социального функционирования PSP, опросник SF-36 и визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки качества жизни.

Деятельность реабилитационного отделения включала следующие направления: трудотерапия; психообразовательные программы для пациентов, страдающих шизофренией, и их родственников, психотерапия, психологическая коррекция, тренинг социально-бытовых навыков и инструментальная социальная поддержка, арт-терапевтическая, театральная, музыкальная и хореографическая студии.

Клинико-социальная оценка эффективности реабилитации пациентов проводилась через 18 месяцев на основании анализа динамики параметров психического состояния, социального функционирования, качества жизни, числа регоспитализаций, лечения в условиях дневного стационара, трудового статуса, отношений в семье, удовлетворенности получаемой помощью.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась c использованием программной системы STATISTICAforWindows версия 9.

Результаты и их обсуждение

В процессе исследования были сформированы две группы сравнения: основная — пациенты, включившиеся в реабилитацию (n=37, 49,3% от общего числа обследованных) и группа сравнения — пациенты, не включившиеся в реабилитацию (n=38, 50,7%). Средний возраст составил в основной группе 42,62±2,57 года, в группе сравнения — 47,64±2,22 года, возраст начала заболевания — 22,00±1,44 и 26,12±1,26 года соответственно группам, длительность заболевания — 20,78±2,20 и 21,55±2,40 года. Не работали 94,6% пациентов основной группы и 92,1% пациентов группы сравнения. Самооценка качества жизни больных по ВАШ превысила средний показатель и составила в основной группе 64,69±3,67, в группе сравнения — 56,52±4,49 баллов. Выраженность позитивных симптомов (PANSS) составила 16,25±0,79 баллов в основной группе и 18,15±0,63 баллов в группе сравнения, негативных симптомов — 20,91±0,88 и 24,27±0,89 баллов соответственно группам, общих симптомов — 39,50±1,36 и 40,88±1,14 баллов. Средний общий балл по шкале PSP составил 57,41±2,37 и 50,94±2,40 баллов, соответственно, в основной группе и группе сравнения, что соответствует интервалу значительных затруднений в основных областях функционирования (социально полезная деятельность, отношения с близкими, самообслуживание) или заметных поведенческих нарушений. Легкое психическое расстройство по шкале CGI определено у 24,3% пациентов основной группы и 26,3% пациентов группы сравнения, умеренное у 54,1 и 52,6% пациентов соответственно группам, тяжелое — у 21,6 и 21,1% пациентов соответственно. По данным характеристикам группы достоверно не различались (p>0,05).

Вместе с тем пациенты, включившиеся в реабилитацию, по сравнению с группой сравнения имели меньшую выраженность симптомов по кластеру анергии PANSS (9,88±0,52 и 12,33±0,52 балла соответственно; p<0,05), они реже госпитализировались в психиатрический стационар (39,5 и 78,4% пациентов с частыми, ежегодно и чаще, госпитализациями соответственно; p<0,05). Пациенты основной группы по опроснику качества жизни SF-36 ниже оценивали физическое функционирование (65,47±4,20 и 77,58±3,31 балла соответственно группам; p<0,05) и выше эмоциональное функционирование (60,44±6,93 и 40,46±6,61 балла; p<0,05).

Лекарственная терапия в значительной степени была сопоставима в группах сравнения (p>0,05). Однако в основной группе достоверно реже использовался корректор нейролептической терапии тригексифенидил (50 и 81,6% случаев соответственно группам; p<0,05). Косвенно это свидетельствует о худшей переносимости психофармакотерапии пациентами группы сравнения и, возможно, обусловлено большей частотой полипрагмазии в этой группе (четыре и более лекарственных средства отмечены только у 10,8% пациентов основной группы и у 31,6% пациентов группы сравнения; p<0,05).

Показатель информированности о возможностях отделения реабилитации различался как среди пациентов основной группы и группы сравнения (100 и 71% соответственно группам; p<0,01), так еще заметнее среди родственников пациентов (64,9 и 21% членов семей соответственно группам; p<0,001). Кроме этого, пациенты, в дальнейшем включившиеся в реабилитацию, высказали достоверно больший запрос на решение психологических проблем (34,4 и 9,1% соответственно; p<0,05).

Исходно мотивацию к участию в реабилитационных программах обнаружили 97,3% пациентов и 84,4% их родственников в основной группе, что существенно больше, чем в группе сравнения, где заинтересованность в реабилитации проявили 34,2% пациентов и 46,9% их родственников (p<0,001 для пациентов и p<0,01 для их родственников).

Полученные данные свидетельствуют о важной роли семейной поддержки в формировании мотивации пациентов к участию в реабилитации. Так, в 81% случаев включения в реабилитационные программы имело место совпадение заинтересованных позиций пациента и родственника.

На этапе оценки мотивации активность пациентов основной группы в отношении выбора реабилитационных программ была существенно выше, чем в группе сравнения и составила в среднем по 4,56±0,33 и 1,73±0,33 программы на пациента (p<0,001). Реальная посещаемость программ в основной группе была ниже запланированной и составила 3,45±0,31 программы на пациента (p<0,001). Среди причин отказа от посещения реабилитационной программы отмечены: отсутствие сформированной мотивации — 44,5%, в остальных случаях ухудшение психического состояния, госпитализация.

Показано, что за время наблюдения снизилась выраженность общей психопатологии (PANSS) с 39,50±1,36 до 36,00±1,40 баллов (p<0,05) и отдельных показателей PANSS: О12 «Нарушение суждений и критики» с 3,88±0,19 до 3,13±0,25 балла (p<0,01) и О13 «Волевые нарушения» с 3,50±0,16 до 3,00±0,17 балла (p<0,01), что может свидетельствовать об улучшении качества ремиссии.

Самооценка качества жизни по ВАШ, определяемая как удовлетворенность жизнью не претерпела изменений в процессе реабилитации; p>0,05. Анализ результатов дифференцированного обследования по опроснику SF-36 показал, что качество жизни пациентов группы реабилитации имело тенденцию к отрицательной динамике по параметру удовлетворенности социальным функционированием (69,55±3,63 и 59,32±4,27 балла соответственно; p=0,09). Другие параметры качества жизни не отличались от исходных данных; p>0,05.

Оценка личного и социального функционирования по шкале PSP у пациентов, прошедших реабилитацию, выявила положительную динамику в области А — социально полезная деятельность, включая работу и учебу, области В — отношения с близкими и прочие социальные отношения, области С — самообслуживание. Количество пациентов, не имеющих нарушений в области А, достигло 13,5%, причем исходно пациентов без нарушений в этой сфере не было. Увеличилось число пациентов, имеющих слабые нарушения в этой области, — с 10,8 до 16,2%. Число пациентов с заметными нарушениями снизилось с 24,3 до 18,9%, с значительными — с 49,5 до 29,7%, с сильными — с 24,3 до 21,6% (p<0,05). По сравнению с исходными данными достоверно увеличился удельный вес пациентов, не имеющих нарушений в области В, — с 5,4 до 13,5%, а также имеющих легкие нарушения — с 21,6 до 27%. Снизилось число пациентов с заметными нарушениями — с 54,0 до 43,2%. На момент окончания исследования не было выявлено пациентов с сильными нарушениями социальных взаимоотношений (исходно 2,7%), эти пациенты перешли в группу менее выраженной (значительной) степени нарушения, что привело к увеличению последней — с 16,2 до 18,9% пациентов (p=0,08). У пациентов основной группы обнаружена тенденция к снижению выраженности нарушения самообслуживания (область С) по сравнению с исходными данными (p=0,09). Это выразилось в уменьшении числа пациентов, имеющих заметные нарушения, — с 27 до 16,2%, значительные — с 5,4 до 2,7% и сильные нарушения самообслуживания — с 2,7 до 0%. Увеличилось число пациентов без нарушений самообслуживания — с 37,8 до 45,9%.

Отмечена тенденция к улучшению трудового статуса пациентов в процессе реабилитации: трудоустроились по специальности 5,4% и не по основной специальности 8,1% пациентов (исходно — 0% и 5,4% соответственно), p=0,07. Следует отметить, что 48,6% пациентов основной группы занимались трудотерапией.

В процессе реабилитации достоверно увеличилось число пациентов, которые были удовлетворены получаемой психиатрической помощью с 27,0 до 59,5%; p<0,05. Улучшение показателя произошло за счет роста удовлетворенности общением (p<0,05) и психологической помощью (p=0,07).

Для итоговой оценки был введен показатель эффективности реабилитации — результат. Результат реабилитации — это интегративный показатель, отражающий самооценку пациента и/или семьи и экспертную оценку специалистов, работающих с пациентом в отделении реабилитации, психического состояния, уровня социального функционирования, адаптации в условиях болезни. Объектом оценки являлись изменения, произошедшие с пациентом в период участия в реабилитационных программах. Доля экспертной оценки возрастала в случаях низкой способности к критической оценке пациента. Выделены градации: удовлетворительная (эффективная) и неудовлетворительная (неэффективная) реабилитация. Эффективная реабилитация определялась при положительных изменениях в одной или нескольких областях жизнедеятельности относительно исходных данных. Динамика изменений в виде прогрессирующего улучшения или улучшения с последующей стабилизацией приравнивались друг к другу. Принимались во внимание разные исходные возможности пациентов с умеренно прогредиентным и прогредиентным течением заболевания. Например, эффективной была признана реабилитация как у пациента с конечным положительным трудоустройством по специальности, так и у пациента с расширением видов и улучшением качества трудовых процессов в условиях отделения, включением в тренинг социально-бытовых навыков.

У 87,1% пациентов был определен удовлетворительный результат реабилитации с улучшением функционирования в процессе участия в реабилитационных программах. В 12,9% случаев наблюдалось лишь соблюдение режима посещения.

Исследование позволило установить факторы, оказывающие наиболее сильное отрицательное влияние на эффективность реабилитации: нарушения мышления (PANSS) r=-0,502; p<0,01; позитивные симптомы (PANSS) r=-0,574; p<0,01; тяжесть психического расстройства (по шкале CGI) r=-0,527; p<0,01; частота госпитализаций r=-0,351; p<0,05. Положительное влияние на эффективность реабилитации оказывает семейная поддержка, фактор мотивации родственников r=0,431; p<0,05.

Выявлено, что 9% пациенты группы сравнения за период наблюдения приобрели достоверно более значимые проблемы беспокоящего и агрессивного поведения (область D шкалы PSP). Снизилось число пациентов, имеющих слабые нарушения в этой сфере, — с 21,1 до 6,1%, у 25% пациентов появились заметно выраженные нарушения поведения; p<0,05.

Среди пациентов, не участвовавших в реабилитации, наблюдались достоверные отрицательные изменения внутрисемейных отношений. Так, сократилось число хороших отношений — с 65,6 до 43,8%, увеличилось число формальных и конфликтных внутрисемейных отношений — с 34,4 до 56,3% случаев (p<0,05).

Уровень качества жизни пациентов группы сравнения исходно достигал 56,52±4,49 балла по ВАШ и не претерпел достоверных изменений (61,92±5,58 балла; p>0,05). По шкале SF-36 динамики показателей не выявлено по всем сферам.

75,7% пациентов основной группы и 62,5% пациентов группы сравнения не лечились в психиатрическом стационаре в период исследования. Одна госпитализация была у 18,9 и 21,8% пациентов, две и более — у 5,4 и 15,6% пациентов соответственно (p<0,05). До включения в исследование пациенты групп сравнения не имели достоверных различий по показателю частоты лечения в условиях отделения дневного стационара. За время исследования пациенты, включившиеся в реабилитацию, меньше лечились в дневном стационаре (32,4 и 63,6% соответственно группам; p<0,05). 39,4% пациентов группы сравнения лечились в дневном стационаре более двух раз. При этом отсутствовали достоверные различия выраженности позитивных, негативных, общих симптомов по шкале PANSS пациентов двух групп в динамике.

Пациенты основной группы к концу исследования имели достоверно более широкий круг общения по сравнению с пациентами группы сравнения (ограничено семьей — 13,5 и 51,5% пациентов, общение с другими пациентами — 56,8 и 27,3%, общение вне стен психиатрического учреждения — 29,7 и 21,2% пациентов соответственно группам; p<0,01).

На этапе включения в исследование группы не различались по уровню персонального и социального функционирования по шкале PSP. При оценке в динамике было выявлено, что общий показатель функционирования пациентов, прошедших реабилитацию, стал заметно выше по сравнению с пациентами группы сравнения (61,32±2,49 балла и 50,21±2,53 балла соответственно; p<0,01).

Результаты исследования продемонстрировали, что информированность о возможностях реабилитации пациентов и их родственников на этапе хронического течения параноидной шизофрении в амбулаторных условиях, формирование у них мотивации к участию в реабилитационных программах являются значимыми факторами вовлечения пациентов в процесс реабилитации. Помощь в решении психологических проблем общения может способствовать формированию установки на реабилитацию.

Эффективная амбулаторная психосоциальная реабилитация улучшает качество ремиссии, повышает удовлетворенность пациентов психиатрической помощью и уровень социального функционирования в сферах социально полезной деятельности, взаимоотношений с близкими людьми и самообслуживания, способствует упорядочиванию поведения и восстановлению трудоспособности пациентов.

Большая частота госпитализаций и изменение режима на лечение в условиях дневного стационара у пациентов, не участвующих в реабилитации, при отсутствии достоверных различий в тяжести психического состояния с пациентами, участвующими в реабилитации, возможно, свидетельствует о наличии госпитализма. С другой стороны, пациенты и их родственники, прошедшие психообразовательные программы, с большей вероятностью могут своевременно обнаружить признаки начинающегося обострения заболевания и обратиться за помощью в силу сформированных в процессе психологической коррекции конструктивных навыков совладания (копинга) с проблемой болезни [14]. Кроме того, реабилитационная работа способствует нормализации поведения пациентов, а поведенческие нарушения указываются как клинико-социальная характеристика больных при учащении госпитализаций [18].

Факторами, влияющими на результат реабилитационной работы, являются: общая тяжесть психического состояния, выраженность нарушений мышления, позитивных симптомов, позиция родственников в отношении реабилитации.

Расхождение между объективным улучшением социального функционирования и снижением показателя удовлетворенности пациентов по этому параметру, а также отсутствие улучшения качества жизни в ходе реабилитационной работы, по-видимому, связаны с проблемами самореализации пациентов в условиях сообщества на фоне роста социальной активности в процессе реабилитации, что необходимо учитывать как возможный фактор психосоциальной дезадаптации больных шизофренией и рассматривать как отдельную «мишень» реабилитационной работы.

 

 

 ЛИТЕРАТУРА

1. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: уязвимость — диатез — стресс — заболевание. — СПб: Гиппократ+, 2004. — 336 с.

2. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитации и социальная психиатрия. — СПб, 1998. — 256 с.

3. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б. Международный опыт реформы психиатрической помощи и дальнейшее развитие психиатрической службы в России // Социальная и клиническая психиатрия. — 2012. — Т. 22, № 1. — С. 5-19.

4. Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Еричев А.Н. Тенденции развития внебольничных форм обслуживания в нашей стране и за рубежом // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2013. — № 1. — С. 6-15.

5. Друес Й. Эффективность психосоциальной реабилитации // Социальная и клиническая психиатрия. — 2005. — Т. 15, № 1. — С. 100-104.

6. Drake R.E., Essock S.M., Bond G.R. Implementing evidence based practices for people with schizophrenia // Schizophr. Bull. — 2009. — Vol. 35. — P. 704-713.

7. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой на сообщество) // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — Т. 13, № 1. — С. 5-10.

8. Кирьянова Е. М., Сальникова Л. И. Социальное функционирование и качество жизни психически больных — важнейший показатель эффективности психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. — 2010. — Т. 20, № 3. — С. 73-75.

9.  Незнанов Н.Г., Петрова Н.Н. Качество жизни как мера оценки эффективности реабилитации больных // Психосоциальная реабилитация и качество жизни: сб. научных трудов НИПНИ им. В. М. Бехтерева. — СПб, 2001. — Т. 137. — С. 301-311.

10. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. — М.: Медпрактика-М, 2004. — 492 с.

11. Burns T., Patrick D. Social functioning as outcome measure in schizophrenia studies // Acta Psychiatr. Scand. — 2007. — Vol. 116. — P. 403-418.

12. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: организационно-методический аспект // Социальная и клиническая психиатрия. — 2005. — Т. 15, № 4. — С. 12-17.

13. Chisholm D. Choosing cost-effective interventions in psychiatry: results from the Choice programme of the World Health Organization // World Psychiatry. — 2005. — Vol. 4, № 1. — P. 37-44.

14. Серазетдинова Л.Г., Петрова Н.Н., Малеваная О.В. Опыт психообразования больных шизофренией в амбулаторной практике // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2012. — № 1.— С. 37-42.

15. Левина Н.Б., Любов Е.Б., Русакова Г.А. Труд и тяжелое психическое расстройство: проблемы и решения. Часть I // Социальная и клиническая психиатрия. — 2010. — Т. 20, № 1. — С. 91-99.

16. Macias C., Rodican C.F., Hargreaves W.A.et al. Supported employment outcomes of a randomized controlled trial of ACT and clubhouse models // Psychiatr. Serv.— 2006. — Vol.57. — P. 1406-1415.

17. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе в условиях дневного стационара: [приказ МЗ РФ №1421Н от 24.12.2012]. — [Электронный ресурс]. — КонсультантПлюс. — www.consultant.ru

18. Ткачев Д.Ю., Кирьянова Е.М. Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра со сверхчастыми госпитализациями и ее сравнительная эффективность // Социальная и клиническая психиатрия. — 2011. — Т. 21, № 4. — С. 47-50.

19. Шендеров К.В. Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2011. — 24 с.

20. Мовина Л.Г., Папсуев О.О., Голланд Э.В., и др. О работе отделения внебольничной психосоциальной реабилитации // Социальная и клиническая психиатрия. — 2012. — Т. 22, № 3. — С. 93-98.

REFERENCES

1. Kotsyubinskiy A.P., Skorik A.I., Aksenova I.O. et al. Shizofreniya: uyazvimost’ – diatez – stress – zabolevanie [Schizophrenia: Vulnerability – diathesis – stress – disease]. Saint Petersburg: Gippokrat+, 2004. 336 p.

2. Kabanov M.M. Psikhosotsial’naya reabilitatsii i sotsial’naya psikhiatriya [Psychosocial rehabilitation and social psychiatry]. Saint Petersburg, 1998. 256 p.

3. Gurovich I.Ya., Storozhakova Ya.A., Fursov B.B. International experience of mental health care reform and further development of mental health services in Russia. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2012, vol. 22, no. 1, pp. 5-19 (in Russ.).

4. Kotsyubinskiy A.P., Butoma B.G., Erichev A.N. Trends in the development of community-acquired forms of care in our country and abroad. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoy psikhologii im. V.M. Bekhtereva, 2013. no. 1, pp. 6-15 (in Russ.).

5. Drues Y. Effectiveness of psychosocial rehabilitation. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2005, vol. 15, no. 1, pp. 100-104 (in Russ.).

6. Drake R.E., Essock S.M., Bond G.R. Implementing evidence based practices for people with schizophrenia. Schizophr. Bull., 2009, vol. 35, pp. 704-713.

7. Gurovich I.Ya., Storozhakova Ya.A. Socially-oriented mental health services (office building on Community). Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2003, vol. 13, no. 1, pp. 5-10 (in Russ.).

8. Kir’yanova E. M., Sal’nikova L. I. Social functioning and quality of life of the mentally ill — a key indicator of the effectiveness of mental health care. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2010, vol. 20, no. 3, pp. 73-75 (in Russ.).

9. Neznanov N.G., Petrova N.N. Quality of life as a measure of assessing the effectiveness of rehabilitation of patients. Psikhosotsial’naya reabilitatsiya i kachestvo zhizni: sb. nauchnykh trudov NIPNI im. V. M. Bekhtereva, 2001, vol. 137, pp. 301-311 (in Russ.).

10. Gurovich I.Ya., Shmukler A.B., Storozhakova Ya.A. Psikhosotsial’naya terapiya i psikhosotsial’naya reabilitatsiya v psikhiatrii [Psychosocial treatment and psychosocial rehabilitation in psychiatry]. Moscow: Medpraktika-M, 2004. 492 p.

11. Burns T., Patrick D. Social functioning as outcome measure in schizophrenia studies. Acta Psychiatr. Scand., 2007, vol. 116, pp. 403-418.

12. Gurovich I.Ya. Reforming mental health care: the organizational and methodological aspect. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2005, vol. 15, no. 4, pp. 12-17 (in Russ.).

13. Chisholm D. Choosing cost-effective interventions in psychiatry: results from the Choice programme of the World Health Organization. World Psychiatry, 2005, vol. 4, no. 1, pp. 37-44.

14. Serazetdinova L.G., Petrova N.N., Malevanaya O.V. Experience psychoeducation of schizophrenic patients in ambulatory practice. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoy psikhologii im. V.M. Bekhtereva, 2012, no. 1, pp. 37-42 (in Russ.).

15. Levina N.B., Lyubov E.B., Rusakova G.A. Labor and severe mental disorder: Problems and Solutions. Part I. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2010, vol. 20, no. 1, pp. 91-99 (in Russ.).

16. Macias C., Rodican C.F., Hargreaves W.A.et al. Supported employment outcomes of a randomized controlled trial of ACT and clubhouse models. Psychiatr. Serv., 2006, vol. 57, pp. 1406-1415.

17. On approval of the standard of specialized medical care for schizophrenia, acute (subacute) phase in a day hospital [order number 1421N from 24.12.2012]. Konsul’tantPlyus, available at: www.consultant.ru

18. Tkachev D.Yu., Kir’yanova E.M. Help people with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders with over-frequent hospitalizations and its comparative efficacy. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2011, vol. 21, no. 4, pp. 47-50 (in Russ.).

19. Shenderov K.V. Kliniko-sotsial’nye aspekty pomoshchi bol’nym shizofreniey i rasstroystvami shizofrenicheskogo spektra v usloviyakh dnevnogo statsionara psikhonevrologicheskogo dispansera: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and social aspects of care for patients with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders in a day hospital neuropsychiatric clinic. Synopsis  of  the dis. PhD. med. sci.]. Moscow, 2011. 24 p.

20. Movina L.G., Papsuev O.O., Golland E.V. et al. The work of department of community psychosocial rehabilitation. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2012, vol. 22, no. 3, pp. 93-98 (in Russ.).