«Счастье женщины в ее здоровье». В.С. Груздев
Фибромиома матки довольно распространенное заболевание женщин. Она хорошо известна врачам и в диагностическом, и в терапевтическом отношениях. С педагогической точки зрения, она содержит около 200 существенных единиц, которые нужно знать начинающему врачу, чтобы более-менее ориентироваться в лабиринте многообразия этой патологии (см. Л.А. Козлов и соавт. – «Фибромиома матки: методическое пособие». Казань, КГМИ, 2000). Здесь лишь напомним, что это доброкачественная, гормонозависимая, исходящая из мышечной стенки матки опухоль. В настоящее время чаще используют термин «миома», хотя правомочны и синонимы «фибромиома» и «фиброма». Все зависит от преобладания мышечной или фиброзной ткани. Разнообразие форм, локализации узлов опухоли и клинического течения иногда порождает курьезные ситуации в жизни женщины. За многие годы совместной работы коллективов кафедры и клиники им. проф. В.С. Груздева накопились такие наблюдения. Приводим их здесь, распределив для удобства восприятия, на два раздела.
Раздел 1. Гинекология.
Наблюдение 1.1. О нарушении мочеиспускания из-за неурологических причин мы уже писали (см. Медико-фармацевтический вестник Татарстана, 2012, № 29, стр.16). Вспомнилось еще одно наблюдение с экзотически-физкультурным окрасом. У женщины, находящейся в бальзаковском возрасте, диагностировали миому матки маленьких размеров. Обычное в наши дни дело. Все было бы ничего. Находилась в устойчивом браке, имела двух подрастающих детей. Но, возникла маленькая неприятность – после родов сформировался подвижный загиб матки, с которым женщина мирно сосуществовала длительное время. А теперь в ретрофлексированной матке начала подрастать миома. И в один прекрасный день, как всегда бывает в жизни, «неожиданно», женщина не смогла помочиться, и вынуждена была обратиться в медпункт предприятия по месту работы. Там ее быстро избавили от мучений, катетеризировав мочевой пузырь. Одновременно рекомендовали обследование у уролога и напомнили установку поликлиники перед посещением любого специалиста пройти осмотр гинеколога.
В женской консультации быстро установили причину острой задержки мочи и сказали, что к урологу идти не надо, а нужно лечь в гинекологическое отделение и удалить миому.
Гром среди ясного неба.
Оказалось, что миома «бессимптомно» (такое бывает) росла и достигла размеров 10-11 недель. Находясь в ретрофлексированном теле матки, она сместила шейку матки вперед и пережала уретру. Так как загиб матки был подвижным, то гинеколог легко его исправил, выведя тело матки с миомой в положение антеверзии-флексии, рекомендовал чаще принимать положение лежа на животе и предупредил, что ситуация может повториться. Что, кстати, вскоре и случилось. Но к врачу часто ходить за исправлением положения матки не с руки. И женщина, памятуя о подвижности матки, поступила следующим образом. Занимаясь физкультурой и будучи спортивного телосложения, она однажды на работе, в момент острой необходимости, встала в укромном месте вертикально на голову, потрясла ногами, способствуя этим нормализации положения матки и тут же бегом в туалет. И представьте себе, получилось легкое опорожнение мочевого пузыря. Так продолжалось некоторое, довольно продолжительное время до тех пор, пока матка не перестала с помощью физкультурных упражнений выходить в нормальное положение и возникла повторная необходимость в помощи гинеколога. Теперь женщина вынуждена была согласиться на оперативное лечение, что и было вскоре выполнено. Надвлагалищная ампутация тела матки навсегда избавила ее от острой задержки мочеиспускания.
Такой вот жизненный курьез.
Наблюдение 1.2. Еще на 5-м курсе, с момента изучения методов обследования гинекологических больных и диагностики различных заболеваний женских половых органов, усвоил, что локализацию патологического процесса можно предположительно установить уже при пальпации живота. Если у обнаруженной в животе опухоли четко пальпируется верхний полюс и боковые границы, а нижний – недоступен, так как уходит в малый таз, то с большей долей вероятности она исходит из гениталий: миома тела матки или кистома яичника. Если же легко пальпируется нижний полюс, а верхний уходит в область эпигастрия или подреберья в сочетании с неподвижностью, то это, скорее всего экстрагенитальная патология. Однако бывают исключения, приводящие к диагностической ошибке. Приводим собственное наблюдение.
Н., 43 лет, поступила в гинекологическое отделение клиники на оперативное лечение по поводу миомы матки больших размеров. Рассказала, что чувствовала себя хорошо и обратилась к терапевту только лишь потому, что почувствовала дискомфорт в животе в виде тяжести, к которой в последнее время присоединилось чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Врач обнаружил опухоль внизу живота и направил к гинекологу. Тот без затруднения поставил диагноз миома тела матки больших размеров и настоятельно рекомендовал оперативное лечение.
Из анамнеза: женщина находилась в браке, имела две беременности, закончившихся нормальными родами без осложнений. Абортов не было. Использует контрацепцию. Менструация как до беременностей, так и после, приходит регулярно по 5-6 дней, через 28 дней, умеренно, безболезненно. Маточных кровотечений не было. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Гинекологический анамнез идеальный, но гинекологам известно «бессимптомное» течение миомы матки. Не проявляя себя ничем, кроме увеличения размеров живота, она может достичь гигантских размеров. В свое время проф. В.С. Груздев писал: «…фибромиомы маточного тела и маточных придатков, располагаясь в большом тазу, могут достигать огромной величины, не вызывая, однако, значительных расстройств…мне самому однажды пришлось оперировать больную, у которой фибромиома матки, не причиняя особых расстройств, достигала веса в 1 пуд 18 ф.» (Гинекология. Казань, 1922, 1-ое издание, стр.133).
Жизнь показывает, что и сегодня, при наличии на каждом углу УЗИ , все же можно ожидать пациенток с большими миомами матки.
Объективно: живот слегка выпячен в нижней половине. При пальпации в брюшной полости легко определяется плотная опухоль, с четкими контурами, гладкой поверхностью и верхней границей чуть выше середины расстояния между лоном и пупком, безболезненная, размером до 16-17 недельной беременности, исходящая из малого таза и не смещаемая вверх.
Бимануально: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, закрыт. Через передний свод легко определяется нижний полюс неподвижной плотной опухоли, исходящей, скорее всего, из передней стенки матки и ее дна. Тело матки как будто бы отклонено назад. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные, скудные.
Зеркалом Куско – шейка матки и стенки влагалища без изменений.
В те годы УЗИ не было. От зондирования матки воздержались из-за «ясности картины».
Выставлен диагноз: миома тела матки больших размеров.
Рекомендовано оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации тема матки. Согласие пациентки получено.
Лапаротомия (Л.А. Козлов): по вскрытию брюшной полости бросилась в глаза необычная картина. К верхнему полюсу опухоли интимно припаян значительно растянутый желудок. В предполагаемых углах, увеличенной опухолью матки, труб не найдено. Не обнаружены и яичники с обеих сторон. Вход в малый таз полностью закрыт, вколоченной в него опухолью. Последняя с некоторым затруднением смещена вверх и тут «все стало ясно»: плотная опухоль, размером 20х15х12 см с гладкой поверхностью исходила из стенки растянутого желудка и легко смещалась в брюшной полости. В глубине малого таза открылась взору совершенно нормальная матка с нормальными придатками.
Пригласили консультанта-хирурга из соседней хирургической клиники. Пришел доцент Вильсор Сагитович Гирфанов, посмотрел и сказал, что «…такое хоть редко, но встречается…». Помылся и аккуратно энуклеировал опухоль, не проникнув в полость желудка. На раневую поверхность наложил швы.
Макропрепарат на разрезе представлял солидную ткань с типичной волокнистой структурой фибромы, гистологически подтвержденной.
Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана с выздоровлением.
Интерес наблюдения в ошибке диагноза из-за необычного источника и локализации опухоли желудка, симулирующей миому матки. Вот такой вышел диагностический курьез.
P.S. Открыл книгу проф. В.Н. Шубина «Редкие хирургические болезни» (Казань, 1969.). В ней, среди 180 различных редко встречающихся хирургических болезней, фибромы желудка не обнаружил. Память долго хранила это наблюдение. Только теперь решил его обнародовать среди курьезов от миомы. Возможно, изложенное пригодится тому, кто прочтет этот очерк.
Наблюдение 1.3. В соответствии с программой «Помощь сотрудников КГМИ лечебно-профилактическим учреждениям г. Казани» был приглашен на консультацию в НИИ Травматологии и Ортопедии, который располагался в те годы на ул. М. Горького, дом № 3. К ним доставили женщину, попавшую под автомобиль при переходе через перекресток. Удар пришелся в область таза. На обзорном снимке кости оказались целыми. Все обошлось ушибом. Но врачей смутили множественные плотные тени на фоне таза, выявленные на обзорной Rö-грамме. Знакомлюсь с пациенткой.
Т., 57 лет, невысокого роста, сухощавая, ничем не болела. Жалоб со стороны половых органов не предъявляла. В данный момент находилась уже несколько лет в менопаузе. Считала себя совершенно здоровой, к врачам не обращалась. В браке не была. Коитус и беременности отрицает. Из дополнительных вопросов установлено, что перед наступлением менопаузы несколько лет были обильные, но регулярные менструации. Считала это нормальным явлением, так как слыхала, что «так бывает, когда кончаются месячные». Мочеиспускание и стул не нарушены.
При пальпации живота определяется плотная опухоль, исходящая из малого таза, с верхней границей на 3 пальца ниже пупка, безболезненная.
Вульва без особенностей. Virgo.
При ректально-абдоминальном исследовании в малом тазу определялась маленькая шейка матки, переходящая в плотную, безболезненную, продольно-овальную опухоль, расположенную на месте тела матки и соответствующую по размерам 16-17 недельной беременности. Придатки не пальпировались. Слизистая кишки подвижная, с опухолью не связана.
Диагноз ясен: миома тела матки больших размеров с обызвествлением на фоне длительной менопаузы.
Было предложено оперативное лечение в плановом порядке, для чего ей необходимо прийти в клинику после выписки. Женщина сказала, что подумает.
На этом консультация была завершена, и я ушел в клинику, захватив с собой копию Rö-снимка для педагогических целей. Уж больно картина была необычная (рис.1): на фоне костей скелета разбросано большое количество мелких плотных теней, находящихся в проекции опухоли.
Рис.1.
Рис.2.
У меня в папке с пометкой «Фибромиома матки» находится несколько гистеро-сальпинго грамм с кальцинированной миомой. Припоминается случай, когда по какой-то надобности женщине сделали обзорный снимок таза и к удивлению обнаружили на фоне малого таза огромную округлую тень. С диагнозом большой камень мочевого пузыря ее направили к урологу. Этот диагноз был быстро отвергнут. Гинекологи сделали гистеросальпингографию и на ГС-грамме (рис.2) увидели, что эта тень относится к матке, так как является обызвествленной частью субсерозного фиброматозного узла, что и подтвердилось во время операции.
Прошло какое-то время. Консультация уже почти позабылась. Вдруг эта женщина пришла и сказала, что из-за отсутствия каких-либо расстройств со стороны гениталий, она оперироваться не желает. Нет, так нет. Желание женщины для врача закон. Тем не менее, уточнил, что она, при необходимости, может прийти в клинику в любой день, отказа не будет. Параллельно выяснилось еще одно обстоятельство. Оказалось, что мы с ней проживали в одном районе города. На протяжении последующих 20-ти лет изредка встречались случайно на улице и, как старые знакомые, на ходу обменивались информацией, в том числе и о здоровье. Миома ее не беспокоила. Затем женщина исчезла из поля зрения и больше не встречалась.
Наблюдение 1.4. Среди различной локализации фиброматозных узлов наиболее трудным для диагностики является их субмукозное расположение. В свое время проф. В.С. Груздев писал: «Фибромиомы маточного тела являются более опасными в том отношении, что они обычно ведут к маточным кровотечениям, которые иногда носят проливной характер, вызывают у больных высокие степени малокровия, а в отдельных случаях могут даже обусловливать смерть больных от острой анемии … Субмукозные фибромиомы, вдающиеся в полость матки … соединенные ножкой с внутренней поверхностью маточной стенки (субмукозные фиброзные полипы) … Этот вид маточных фибромиом дает наиболее сильные кровотечения» («Гинекология». Казань, 1922, 1-е издание, стр.133-134).
В дифференциальной диагностике значительные трудности представляет исключение дисфункционального маточного кровотечения (ДМК). При нем, как и при небольших фибромиомах и аденомиозе будут идентичными менструальные расстройства. Особенно нужно помнить, что даже при нормальных размерах матки кровотечение под маской ДМК может быть обусловлено небольшим субмукозным узлом.
50 лет спустя после предостережения проф. В.С. Груздева, в таких случаях В.М. Петрова, заведуя гинекологическим отделением больницы скорой помощи, при обследовании выявила у каждой четвертой женщины субмукозный узел, что кардинально изменило врачебную тактику (Казанский мед. ж., 1974, № 5, стр.79-81). Приведем наблюдение.
А., 40 лет, менструации с 13 лет, по 3 дня, через 27 дней, умеренные, регулярные. В браке. Беременностей 5. Родов 2, абортов 3, без осложнений. Год назад менструации стали обильными со сгустками и продолжительными, до 2-х недель. Появилась слабость, головокружение. По месту жительства дважды была госпитализирована в гинекологическое отделение с диагнозом ДМК, где с гемостатической целью дважды выскабливали матку и назначали гормональную (оргаметрил, нарколут и др.) терапию. В связи с отсутствием эффекта от лечения поступила в клинику.
Объективно: через переднюю брюшную стенку каких-либо образований не пальпируется.
P.V. – влагалище свободное, шейка матки умеренно гипертрофирована, цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, слегка ассиметрично за счет выпячивания левой половины, плотное, безболезненное. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения кровянистые, умеренные.
Зондирование матки – зонд идет вверх и вправо, огибая образование, исходящее из левого ребра матки.
УЗИ – определяется субмукозный узел диаметром 29 мм.
При выскабливании матки получен лентовидный соскоб. Гистологически – децидуальная трансформация эндометрия, расцененная как результат гормональной терапии.
Окончательный диагноз – субмукозная миома тела матки с геморрагическим синдромом.
Лапаротомия (зав. г/о С.Г. Хайрутдинова) – выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Макропрепарат: в полости матки субмукозный фиброзный узел овально-продолговатой формы, размером 3х6 см, диаметр основания 2 см. На разрезе — имеются признаки нарушения трофики.
Послеоперационный период без осложнений.
Интерес наблюдения заключается в подтверждении того, что у женщин источником маточных кровотечений могут быть небольшие субмукозные фиброматозные узлы. Их обнаружение кардинально меняет врачебную тактику. Для дифференциальной диагностики необходимо использовать апробированные (зондирование, выскабливание, ГСГ) и современные (УЗИ, гистероскопию) методы исследования. Особо следует подчеркнуть необходимость осмотра женщины во время очередной менструации. И обязательно в тех случаях, когда менструация сопровождается схваткообразными болями, говорящими о возможном рождении субмукозного узла. В эти дни фиброматозные узлы могут опускаться в цервикальный канал, укорачивая и раскрывая шейку матки (рис.3), что облегчает их диагностику.
Рис.3.
Сегодня, при наличии гистерорезектоскопа, субмукозные миомы можно с успехом диагностировать и удалять трансвагинально с сохранением органа – матки.
Наблюдение 1.5. Немалые трудности представляет дифференциальная диагностика фибромиомы матки и беременности. Дело в том, что одним из осложнений миомы может быть некроз узла с последующей ремаляцией.
Небольшая справка: «Маляция (malacia; греч. malakia, мягкость) – размягчение тканей в результате некроза или дистрофии» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1983, т.2, стр.144).
Таким образом, некроз узла и ремаляция – процессы, связанные друг с другом. Происходит расплавление и рассасывание некротизированного узла. В результате в толще стенки матки образуется полость (псевдокиста) с детритом, напоминающая погибшее плодное яйцо. В прошлом такие полости случайно обнаруживались при удалении больших миом. В музее кафедры имеются такие экспонаты, постоянно демонстрируемые студентам на занятиях (рис.4,5).
Рис. 4.
Рис. 5.
Рис.4 (вид спереди). На разрезе хорошо видно выпячивание задней стенки матки интерстициальным фиброматозным узлом. Обращает на себя внимание истончение стенки, создающее впечатление оболочки. На рис.5 (вид сзади) узел, расположенный на задней стенке матки разрезан, хорошо видна внутри его полость и уплотненные стенки псевдокисты.
Сегодня при повседневном использовании УЗИ для диагностики беременности ранних сроков, обнаружение таких полостей может быть источником ошибок. В.Н. Демидов пишет: «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование, с ровными или неровными контурами, окруженное в ряде случаев, как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр.60-71).
Такая картина может быть принята за беременность. Приводим наше наблюдение.
Т., 27 лет, менархе с 15 лет по 4 дня, через 27 дней. Последняя нормальная менструация была три с половиной месяца тому назад. Не замужем, коитус отрицает. Рассказала, что произошел насильственный половой контакт, после которого ожидаемой менструации не последовало. По месту жительства на приеме у гинеколога беременности не установлено. После 22-дневной задержки наблюдались кровянистые наблюдения. Повторным осмотром вновь беременности не обнаружено. Невропатолог очаговой симптоматики не выявил. Однако, УЗИ показало беременность сроком 4 недели. Произведен мини-аборт, хорион не найден. Гистологическое заключение: эндометрий с явлениями незначительной секреции в железах.
Кровянистые выделения не прекращались. На повторном УЗИ была подтверждена прогрессирующая беременность сроком 5 нед. 6 дней, внутренний диаметр плодного яйца – 26 мм. Продолжено наблюдение.
Через неделю третьим УЗИ подтверждено наличие беременности сроком 6 нед. 6 дней, внутренний диаметр плодного яйца – 32 мм. Женщину вновь направили на аборт. При выскабливании полости матки получен скудный соскоб – плодное яйцо не обнаружено, что подтвердилось на гистологическом исследовании. Направлена в клинику.
При поступлении в клинике на УЗИ заподозрена двурогая матка с замершей беременностью в правом роге, внутренний диаметр плодного яйца – 32 мм (6 нед. 5 дней), сердцебиение эмбриона не визуализируется, копчико-теменной размер – 13 мм (5 нед.6 дней). При зондировании матки под контролем УЗИ сообщения цервикального канала с полостью предполагаемого правого рога не найдено. Высказано предположение, что, кроме неразвивающейся беременности в атретичном роге, возможно, имеется фиброматозный узел с некрозом и полостью. О последнем говорило наличие широкой связи между обеими частями матки и лишь небольшой седловидности в ее дне.
Лапаротомия (зав. г/о С.Г. Хайрутдинова): тело матки асимметрично, ее правая половина выпячивается за счет плотного образования, расположенного в толще передней стенки, ближе к правому ребру и пальпаторно напоминающего интерстициально-субсерозный фиброматозный узел (4х4 см). Правый угол матки находится от верхнего полюса этого образования на расстоянии 1,5-2 см., что позволило визуально и пальпаторно исключить интерстициальную трубную беременность. Левая половина матки обычного строения. Энуклеация узла произведена без затруднений. Ложе ушито.
Макропрепарат: шарообразный плотный узел (4х4см) на разрезе представляет собой толстостенную оболочку с внутренней полостью (2х2см) и неровными внутренними краями. Содержимое – распавшаяся беловато-сероватая бесформенная ткань, напоминающая детрит. Псевдооболочка состоит из двух слоев. Наружный соединительно-тканно-мышечный слой, толщиной приблизительно 1 см, после разреза сократился. При этом четко выделился внутренний слой толщиной 0,7 см, белого цвета, гомогенной структуры, плотной хрящевидной консистенции. Описанная картина очень хорошо выявлялась на УЗИ (рис.6) и симулировала замершую беременность. Результат гистологического исследования – лейомиома.
Рис. 6.
Интерес наблюдения в трудности дифференциальной диагностики.
Наблюдение 1.6. В 1920 году ученик проф. В.С. Груздева – И.Ф. Козлов защитил докторскую диссертацию на тему «О влиянии рентгеновских лучей на матку животных». Им были показаны изменения в тканях матки, вызываемые рентгеновскими лучами. Особенно выраженными изменения были в эндометрии, что позволило обосновать благоприятное терапевтическое действие рентгеновских лучей при фибромиоме матки и применить этот метод лечения в клинике. Суть его сводилась к следующему. Главным симптомом фибромиомы является изнуряющее маточное кровотечение. Выключение функции яичников стойко прекращало это кровотечение. Лечебная процедура выражалась грубым словом – кастрация. Поэтому желательно использовать благозвучный термин – рентгеноменолиз. Условием его применения служит невозможность использования у конкретной больной других способов лечения. Приводим наше наблюдение.
В., крепкого здоровья, спортсменка, лыжница, в 38 лет простудилась. Ангина, ревматизм, стеноз митрального клапана, кардиосклероз, дыхательная недостаточность. В итоге – инвалид второй группы. В 39 лет – комиссуротомия (в Казани, проф. А.О. Лихтенштейн). Улучшение состояния.
Известная пословица гласит: «Пришла беда, отворяй ворота». У больной появилась фибромиома матки с прогрессирующим ростом и выраженным геморрагическим синдромом. Анемия отяготила кардиологический статус. Присоединилась мерцательная аритмия. Трижды лечилась стационарно с многократным применением дефибриляции. При размерах опухоли 16 недель беременности решено было удалить ее. В одной из клиник города при взятии больной на операционный стол у нее усилилась декомпенсация сердечной деятельности, практически до состояния клинической смерти. Реанимация. Отказ от операции. После соответствующего лечения, выписана домой.
Следующие 6 месяцев жизни протекали по замкнутому кругу: менструация – кровотечение – анемия – нарастание сердечной и дыхательной недостаточности – непрерывное лечение у терапевта – некоторое улучшение – вновь менструация и т.д. Поступила в клинику, применили рентгеноменолиз. Получила суммарно 1392 рад на яичники (врач – В.М. Нигматуллина). Очередная менструация пришла в срок в виде
незначительных мажущих выделений на протяжении 4-х дней. Затем наступила стойкая аменорея с быстрым регрессом опухоли до 9 нед. беременности.
Вслед за этим стабилизировался сердечный статус, прекратились приступы фибрилляции. Самочувствие улучшилось настолько, что больная стала нарушать режим, ходить в баню и даже париться. И, как результат, рост опухоли до размеров 20 нед. беременности. Принято решение – удалить опухоль.
Через 5,5 лет после рентгеноменолиза – надвлагалищная ампутация матки. В присутствии опытного терапевта, к.м.н., ассистента Р.Ш. Дашевской, общий интубационный наркоз с ИВЛ провел опытный анестезиолог Н.А. Хусаинов, а операцию быстро и виртуозно сделала заведующая гинекологическим отделением В.А. Земцова.
Послеоперационный период без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. В последующем длительно регулярно наблюдалась совместно терапевтом и гинекологом. Последний раз осмотрена через 15 лет после операции. По УЗИ – размеры культи матки 26х20х20 мм. Умерла в возрасте 66-ти лет. Другие подробности читатель может найти в публикации К.Ф. Юсупова и В.М. Нигматуллиной «Выключение функции яичников рентгеновским облучением при тяжелой экстрагенитальной патологии» (Казанский мед. ж., 1991, № 4, стр.308-309).
В свое время на страницах специальных журналов велась длительная дискуссия о пользе и вреде (рак) рентгенотерапии фибромиомы матки. Камиль Фаузеевич Юсупов, будучи ассистентом кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМИ, выполнил диссертацию на тему «Гормональный и соматический гомеостаз женщин с миомой матки в постменопаузе». К сожалению, по независящим от нас обстоятельствам, диссертация не была защищена. Однако, основные итоги обследования женщин на отдаленных (от 6 до 13 лет) сроках после искусственной менопаузы, вызванной рентгеноменолизом были опубликованы и, читатель при желании найдет их в его публикации (Казанский мед.ж.,1992, № 5, стр.362-363). Основной вывод: «После лучевой терапии миом матки на отдаленных сроках отклонений секреции гормонов от возрастной нормы не выявляется». Не обнаружено также «проявлений канцерогенеза».
Наблюдение 1.7. Одним из редких, но тяжелых осложнений в практике врача акушера-гинеколога является выворот матки. Это может произойти при рождении субмукозных узлов. В нашей практике таких наблюдений не было, а следовательно поделиться своим опытом мы не можем. В прошлом так называемые онкогенические вывороты матки были неоднократно описаны (В.Д. Колотницкий – Русский врач, 1904, №1, стр.11-12; В. Ф. Семченко – Акушерство и гинекология, 1956, №6, стр.86). Однако, и в наши дни, не исключается, что практическому врачу, хотя бы один раз, но придется встретиться с таким явлением. Поэтому считаем возможным и уместным указать здесь на публикацию доктора В.Б. Алякринского «Выворот матки при родившемся узле» (Казанский мед. ж., 1991, № 4, стр.309-310). Суть в том, что у 65-летней женщины, длительно не обращавшейся к гинекологам, вдруг появились схватки и «выпала матка», которую сама больная трижды безуспешно вправляла. Автор при осмотре «обнаружил выступающее из половой щели образование, состоящее из 2 частей, дистальная из которых оказалась субмукозным узлом, а проксимальная – вывернутой маткой. Размеры миоматозного узла – 14х10х5 см». В итоге была выполнена экстирпации матки с придатками. Подробности смотрите в первоисточнике.
P.S. Выворот матки встречается и в акушерской практике. Как правило, это ятрогенные вывороты. Механизм их происхождения подробно описан в соответствующих руководствах. Суть сводится к нарушению ведения 3-го периода родов, а именно: при недостаточно сократившейся матке, потягивание за пуповину при неотделившемся последе, да еще плюс надавливание на матку через брюшную стенку – вот условия, приводящие к вывороту матки. Уважаемый читатель скажет, что так не бывает. Бывает! В наш быстротечный век мы все куда-то спешим. Страницы специальных изданий пестрят призывами к снижению акушерской агрессии (А.А. Хасанов — День изгнания или день рождения? Status Praesens, 2012, №1, стр.75-77) Obstetric – с древнего: стоящая рядом, мудрая женщина, внимательно наблюдающая, помогающая природе, а не вредящая ей. У древних греков был даже идеал такой помощницы – богиня родовспоможения «Илифия».
В настоящее время подобные практические казусы не публикуются из-за боязни осуждения и тому подобное. А жаль. В свое время проф. Н.И. Пирогов писал: «Каждый ученый, а в особенности преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки для предупреждения других, менее сведующих».
Vox audia latet, littera scripta manet – услышанное слово исчезает, написанное – остается.
(Продолжение следует).
Л.А. Козлов,
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ (зав.- проф. А.А. Хасанов)
