Продолжение, начало см. в ж. « Медицинский», 2013, №4
«Каждый ученый, а в особенности преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки для предупреждения других, менее сведущих». (Н.И. Пирогов)
Раздел 2. Акушерство.
О трудностях диагностики беременности ранних сроков на фоне фибромиомы , осложнившейся образованием ремаляционной полости в узле, мы уже писали в предыдущем разделе. Здесь же излагаем варианты ситуаций, сопровождающих беременность, роды и послеродовый период при наличии фибромиомы матки.
Наблюдение 2.1(бесплодие). Ф., 25 лет, направлена врачом женской консультации в клинику по поводу первичного бесплодия при наличии довольно большого фиброматозного узла, расположенного в области шейки матки.
Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. Менструация с 13,5 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренно. В последнее время количество менструальных дней увеличилось до 6-7. В браке около 2-х лет, не предохраняется, не беременеет. Воспалительных заболеваний не было. Муж здоров, спермограмма в норме. Жизненные отправления без особенностей.
Объективно. Телосложение правильное, по женскому типу. Со стороны сердца и легких без патологии. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. На 2,5-3 пальца выше лона и левее средней линии определяется верхний полюс плотного, округлого безболезненного образования, размером с куриное яйцо, нижним полюсом, уходящее в глубь малого таза.
Вульва без особенностей.
P.V. – влагалище нерожавшей, свободное. Влагалищная часть шейки матки хорошо выражена, полуконическая, чуть укорочена и несколько гипертрофирована. Наружный зев закрыт. Через передний свод пальпируется нижний полюс плотного образования, расположенного спереди в области надвлагалищной части шейки матки и перешейка. Это плотное образование овальной формы, размером с крупное гусиное яйцо, неподвижное, безболезненное, уходило вверх и влево, сужаясь и переходя в пальпируемое через брюшную стенку округлое образование. Придатки не пальпируются. Боковые и задний своды свободны. Выделения серозные, незначительные.
Обследование зеркалом Куско – стенки влагалища и шейки матки чистые, без изменений.
В те годы УЗИ не было, поэтому из дополнительных методов обследования выполнены зондирование матки и гистеросальпингография (ГСГ).
Зондирование: зонд свободно прошел позади опухоли вверх и влево без особых препятствий на глубину 14 см. При этом ощущалось, что цервикальный канал в нижней и средней части расширен в поперечном направлении.
Рис.1. Гистеросальпингограмма при шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла
ГСГ (рис.1) – чуть выше контуров пулевых щипцов, замыкающих наружное отверстие цервикального канала, имеется овально-конусовидная тень расширенного и удлиненного цервикального канала, уходящего вверх и влево. Верхним концом она, сужаясь, сливается с треугольной тенью полости матки небольших размеров. Область внутреннего зева значительно расширена. Маточные трубы не контрастированы.
Создается впечатление, что выявленное плотное образование в области шейки и перешейка является миоматозным узлом, сидящим спереди на широком основании и деформирующим цервикальный канал. Округлое образование, пальпируемое через переднюю брюшную стенку, является телом матки.
Диагноз: шеечно-перешеечная миома матки, первичное бесплодие.
Лапаротомия (асс. Н.С. Полякова): высказанное выше предположение подтвердилось полностью. Тело матки и придатки без видимых изменений. Миоматозный узел выпячивал брюшину пузырно-маточного углубления. Брюшина на верхнем полюсе узла вскрыта и осторожно узел энуклеирован без проникновения в цервикальный канал. Гемостаз. Ушивание брюшины и передней брюшной стенки.
Макропрепарат: опухоль овальной формы, размером 7х5х4 см, плотной консистенции. На разрезе визуально оказалось типичное строение фибромиомы, подтвержденное гистологическим исследованием.
Послеоперационный период без осложнений. Выписана с выздоровлением и просьбой через 2 месяца придти повторно для уточнения состояния внутренних половых органов. Информирована о необходимости повторного уточнения прохождения маточных труб.
Прошло некоторое время, пациентка не явилась на контрольный осмотр. Телефонным звонком в женскую консультацию выяснили, что у нее наступила беременность, которая, естественно, была желанная. Встала на учет. Врачи по месту жительства не рискнули проводить роды через естественные родовые пути и на сроке 39-40 недель закончили беременность операцией кесарево сечение в плановом порядке (врач – Д.Г. Дунаев).
Обрадованная таким исходом женщина, вскоре после родов, не откладывая в долгий ящик, повторно забеременела, была вновь родоразрешена кесаревым сечением и, таким образом, испытала дважды радость материнства. Выбор способа родоразрешения кесаревым сечением был правильным, т.к. пациентка входила в группу риска разрыва матки по рубцу.
Интерес наблюдения в :
— наличии большого миоматозного узла в молодом возрасте;
— необычной редкой его локализации;
— выраженной деформации цервикального канала с дилятацией внутреннего зева;
— смещении тела матки за пределы малого таза;
— все в купе обеспечивало первичное бесплодие;
-удаление узла без травмы цервикального канала восстановило анатомические соотношения отделов матки и тем самым способствовало наступлению беременности;
P.S. Цитата к размышлению : «…опухоли эти относительно часто встречаются у женщин бесплодных или малорожавших, — настолько часто, что это может служить целям дифференциальной диагностики фибромиом матки… бесплодие выступает гораздо раньше обнаружения фибромиом, т.е. оно может быть лишь причиной, а не последствием этих опухолей » (В.С. Груздев – «К учению о фибромиомах матки». Казанский мед . ж. 1925, №1, стр. 52-58).
Наблюдение 2.2( искусственный аборт ). Немалые трудности встречает врач при производстве искусственного аборта по желанию в случае сочетания беременности и миомы матки. Одной из таковых является оставление плодного яйца при кажущемся полном опорожнении полости матки и, как следствие, прогрессирование нежеланной беременности. Приводим наблюдение.
Е., 39 лет, беременность 1, роды 15 лет тому назад. Настоящая беременность вторая нежеланная, т.к. случайно наступила да еще на фоне фибромиомы матки. По месту жительства при задержке менструации 7 недель при размерах матки до 18 недель выполнили искусственный аборт. Как установлено из сопроводительной выписки «расширение шейки матки произведено легко бужами Гегара до № 12. Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой и абортцангом. Полость матки выскоблена. Кровопотеря 80 мл. Тело матки сократилось до 16 недель беременности». Выписана домой в тот же день.
Через месяц поступила в клинику с диагнозом: «Беременность 11-12 недель, неполный аборт».
Из анамнеза установлено, что по поводу фибромиомы регулярно наблюдается уже 10 лет. Первоначально миома «была маленьких размеров», а «в последние три месяца живот стал большой». Перенесла две лапаротомии. Одна по поводу желчно-каменной болезни, другая по поводу непроходимости кишечника из-за спаечной болезни. В результате образовалась вентральная грыжа.
Объективно: через переднюю брюшную стенку пальпируется бугристое образование, исходящее из малого таза, с верхней границей на 2,5 пальца выше пупка.
P.V. – влагалище свободное, шейка смещена вперед узлом с диаметром 6 см, расположенным сзади в области перешейка. Тело матки превращено в бугристое образование размером до 25 недель беременности. Придатки не пальпируются.
УЗИ – множество узлов. В полости матки плодное яйцо размером до 14 недель беременности, плацента расположена в области внутреннего зева с переходом на переднюю стенку.
Д-з: множественная интерстициально-субсерозная фибромиома тела матки. Неудачная попытка искусственного аборта на сроке 7 недель. Прогрессирующая беременность 14 недель. Предлежание плаценты. С согласия женщины выполнена (доц. В.И. Журавлева) надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Пластику вентральной грыжи сеткой выполнил хирург Ф.Н. Фазлеев.
Макропрепарат: в теле матки множество узлов диаметром от 4-5 до 12 см. В полости матки плод, соответствующий 12-13 недельной беременности. Плацента у внутреннего зева.
Послеоперационный период без осложнений. Заживление первичным натяжением. Выписана домой на 14 день. Интерес наблюдения — без коментария.
В современных условиях рекомендуется при искусственном аборте в подобной ситуации:1) помнить о возможном осложнении, 2) не спешить с выпиской,3) тщательно убедиться в полном удалении плодного яйца: а) визуально, б) пробой с холодной водой и в) УЗИ – контроль за полным опорожнением полости матки.
P.S. В музее кафедры со времен проф. В.С. Груздева хранится макропрепарат, отражающий описанную выше картину (рис. 2).
Рис.2
Выдающемуся французскому акушеру 18 века Морисо принадлежит следующее крылатое выражение: «Беременность – бурное море, по которому женщина и ребенок плывут в продолжение девяти месяцев, а роды – единственная гавань, столь богатая подводными камнями, что очень часто и мать, и дитя, достигнув цели путешествия и даже высадившись в порту, еще нуждаются в большой помощи для избавления от последствий пережитых ими трудов и усталости».
К предмету нашего внимания это выражение имеет прямое отношение. При желании женщины сохранить беременность на фоне миомы матки, врач должен помнить о следующих возможных осложнениях: невынашивание, неправильное положение и предлежание плода, аномалии развития плода, предлежание плаценты и аномалии ее прикрепления, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, рост узла, ущемление узла, некроз узла. Ко всему этому врач должен быть готов и по необходимости следует информировать женщину. К счастью для врачей на сегодня существует много доступных публикаций по этому вопросу.
Однако, среди особых случаев необходимо иметь ввиду необходимость удаления узла во время беременности с ее сохранением. Приводим наблюдение.
Наблюдение 2.3 ( удаление узла с сохранением беременности). Л., 31 год.В браке. Беременностей 2. Роды 1, аборт 1 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяца тому назад. Обратилась в женскую консультацию, где установили наличие беременности сроком 9 недель и обнаружили опухоль размером 7,5х5см напоминающую субсерозный миоматозный узел на ножке или опухоль яичника . Беременность планируемая, желанная. Беременная взята на учет, проведено наблюдение.
На сроке 15-16 недель после предварительной подготовки утрожестаном и витамином Е выполнена нижнее-срединная лапаротомия (доц. В.И. Журавлева). Оказался субсерозный узел 8х6 см на ножке. Последняя пересечена без повреждения мышечной части.
Рис.3
Макропрепарат ( рис.3): узел плотный, гладкий с поверхности. На разрезе волокнистая структура . Гистологически-фиброма.
Послеоперационный период без осложнений. Проведена профилактика прерывания беременности токолизом сернокислой магнезией и утрожестаном. Выписана на 9-й день.
На срок 33-34 недели произошли преждевременные роды живой девочкой, 2050 гр., без осложнений.
Клиника располагает несколькими такими наблюдениями. Приведу их суть в кратком изложении.
Наблюдение 2.4. А., 28 лет, при беременности 14 недель лапаротомия ( доц. И.Ф. Поляков), энуклеация некротизированного субсерозного узла размером 35х25 см, исходящего из дна матки. На 12-й день – релапаротомия из-за спаечной болезни, рассечение спаек. Выздоровление с прогрессированием беременности. Срочные самостоятельные роды. Через два года – повторная беременность, срочные роды. Еще через 8 лет – рецидив фибромиомы, удаление матки.
Наблюдение 2.5. С., 32 года, первая беременность. На сроке 20 недель лапаротомия, энуклеация 4-х некротизированных узлов, сохранение беременности . На сроке 38 недель плановое кесарево сечение, девочка 2500,0 гр.
Наблюдение 2.6. Ф., 29 лет, при беременности 32 недели лапаротомия, энуклеация 2-х больших интерстициальных узлов 20х14 и 16х14 см. с нарушением питания. Пролонгирование беременности до 39 недель. Плановое кесарево сечение, мальчик 3200,0.
Наблюдение 2.7. А., 39 лет, три самопроизвольных аборта. При настоящей четвертой желанной беременности, на сроке 16 недель лапаротомия, энуклеация некротизированного интерстициального узла. Пролонгирование беременности до 37 недель. Плановое кесарево сечение и надвлагалищная ампутация тела матки из-за множества узлов. Наблюдение 2. 8. Г.,34 года. В прошлом родов-1, абортов-3.Настоящая беременность желанная. На сроке 9-10 недель обнаружена опухоль ( киста яичника или субсерозный узел на ножке). На сроке 15-16 недель – лапаротомия (зав. гинек. отд. С.Г. Хайрутдинова):субсерозный фиброматозный узел размером 16х12 см на ножке – удален. Срочные самопроизвольные роды без осложнений.
Наблюдение 2.9. Т.,29 лет. Из анамнеза: менструация с 15 лет, по 5-6 дн., через 30 дн.,установились сразу, обильно, регулярно, безболезненно. В браке с 20-ти лет.Беременность-1, закончилась самопроизвольным абортом. Вторичное бесплодие 7 лет. Интенсивное лечение. Наступила желанная беременность. На сроке 7-8 нд. в женской консультации впервые выявили миому диаметром 42х48 мм. На сроке 15-16 нд. по УЗИ узел 60х72х61 мм, диффузно однородный, с жидкостной полостью 31х16 мм в центре (рис. 4).
Рис.4.
На сроке 17-18 нд. поступила в клинику с явлениями угрозы прерывания беременности. Объективно: матка легко возбудима. Высота дна матки ( ВДМ ) на уровне пупка. Пальпируется узел, расположенный спереди ближе к правому ребру. P.V. – влагалище свободное. Шейка матки цилиндрическая, длиной 3 см, зев закрыт. Тело матки легко возбудимо . Фиброматозный узел размером 10х8 см расположен в теле матки спереди и справа, болезненный, неравномерной консистенции. Д-з: беременность 17-18 нд. Интерстициально-субсерозный узел с некрозом. Угрожающий самопроизвольный поздний аборт. Принято решение провести сохраняющую терапию. Однако болезненность узла нарастала, что заставило прибегнуть к лапаротомии. Выполнена энуклеация узла. Дефект стенки матки почти до эндометрия ушит узловатыми швами. Послеоперационный период без осложнений. Макропрепарат: плотный узел 10х8 см, на разрезе- типичная волокнистая структура фибромиомы. В центре полость 2,5х3 см. Рядом с ней щелевидная полость. В них мозговидное содержимое кремового цвета (некроз, ремаляция ). В стационаре находилась до срока 20-21 нд. Выписана с прогрессирующей беременностью. Повторно поступила на сроке 30-31 нд с угрозой преждевременных родов .Проведен токолиз сернокислой магнезией. На сроке 32 нд. появилась болезненность по ходу рубца на матке и алые кровянистые выделения из влагалища. Родоразрешена кесаревым сечением из-за угрозы разрыва матки по рубцу и частичной преждевременной отслойки плаценты. Извлечена живая девочка, массой 1700 гр., рост 41 см. Плацента 10х12х2 см с краевой отслойкой 1,5х3 см. Рубец на матке визуально и пальпаторно состоятельный.
К операции во всех этих случаях при беременности побуждала картина «Острого живота» ( Л.А. Козлов, И.Ф. Поляков – В кн.: « Невынашивание беременности – незрелый плод ». Материалы 2-го областного съезда акушеров-гинекологов, детских врачей, терапевтов. Самара, 1991, стр.66-67).
Тактически было бы правильнее выявление опухоли до беременности с последующей консервативной миомэктомией, а затем уже планирование беременности. Однако и в этих случаях не всегда все проходит гладко. Приведем наблюдение.
Наблюдение 2.10 . ( беременность на фоне рубца от миомэктомии ). Т., 24 года, средний медработник (лаборант). Два года тому назад по месту жительства была диагностирована множественная интерстициально-субсерозная фибромиома тела матки и сделана энуклеация нескольких узлов без проникновения в полость матки.
Через некоторое время наступила беременность при одновременном рецидиве фибромиомы с быстрым ростом . На сроке 30-31 неделя возник некроз узла, расположенного в дне матки. С картиной острого живота она была доставлена в клинику. Экстренная лапаротомия, кесарево сечение с продольным разрезом по передней стенке и с энуклеацией узла. Матку сохранили. Недоношенная девочка была в глубокой асфиксии, не выжила. Послеоперационный период без осложнений.
Приблизительно через год наступила вторая беременность, осложнившаяся формированием плаценты perсreta на передней стенке в области рубца. На сроке 14-15 недель хорион пророс всю толщу стенки матки и возникла картина «острого живота». Вновь лапаротомия (доц. М.М. Мельникова): в области рубца на матке выступает проросшая насквозь плацентарная ткань. Эксконсилиумом в стенах клиники решили вновь сохранить матку молодой женщине , не имеющей пока детей. Мария Мироновна аккуратно резецировала измененную часть рубца, удалила плодное яйцо и тщательно ушила разрез на матке. Послеоперационный период осложнился воспалительным процессом. Область швов на матке спаялась с передней брюшной стенкой с последующим формированием маточно-брюшностеночного менструирующего свища (эндометриоз рубца ?).
Вскоре мужа перевели на службу в другой регион страны и пациентка исчезла из поля зрения на длительное время.
Вернулась в Казань уже в возрасте 29 лет. Рассказала, что все время чувствовала себя удовлетворительно. Менструация приходила регулярно с одновременным появлением небольшого количества мажущих кровянистых выделений через свищ. Не предохранялась, но беременность не наступала. И вдруг – задержка менструации. Прошло уже три месяца. Обеспокоенная этим, специально приехала в Казань, в клинику, т.к. на новом месте жительства получить квалифицированную гинекологическую помощь возможности не было.
При осмотре установлена маточная беременность сроком 11-12 недель, а на брюшной стенке на месте отверстия свища было маленькое углубление розового цвета. Все были взволнованы сложившейся ситуацией. Всю беременность женщина находилась под тщательным наблюдением клиники с периодической госпитализацией. Закономерно возникал болевой синдром. Динамическим обследованием отвергался угрожающий разрыв матки по рубцу и боль расценивалась как результат спаечной болезни при растущей матке.
На сроке 37-38 недель была госпитализирована в палату патологии при родильном отделении для родоразрешения плановым кесаревым сечением. Помнится, что это было сделано 5 ноября накануне очередного октябрьского праздника. Ответственная за родильное отделение доцент Ольга Арсеньевна Королькова извлекла мальчика, весом 3200 гр. и, выражаясь популярно «от греха подальше», ампутировала матку без придатков.
Послеоперационный период без осложнений.
Вот такая вышла история после предварительной энуклеации узлов фибромиомы в молодом возрасте. Пациентка потом, живя в Казани, регулярно присылала благодарственные открытки к 7-му ноября. Несколько раз мы встречались случайно в городском транспорте, когда она с сыном возвращалась из школы.
Немало волнений испытывает врач, ведущий роды при наличии фибромиомы матки . Слабость и дискоординация родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодных вод, препятствия для рождения плода, разрыв матки, чаще родоразрешение кесаревым сечением, нарушение прикрепления и отделения плаценты, последовое кровотечение, а это значит чаще применение ручного отделения последа, рождение субмукозного узла – все это должен акушер держать в голове, чтобы вовремя оказать необходимую помощь. В порядке самообразования читатель найдет подробные рекомендации в доступных публикациях: Сидорова И.С. – Миома матки и беременность. М., 1985, а также Кулаков В.И., Шмаков Г.С. – Миомэктомия и беременность. М., 2001.
В соответствии с изречением Морисо, послеродовый период требует также пристального внимания, чтобы не пропустить осложняющие моменты. В раннем послеродовом периоде это – кровотечение, требующее выполнения ручного обследования матки, для исключения разрыва ее и субмукозного узла. По данным А.Т. Бунина и соавт. на 139 родов оно было сделано в 22 (16%) случаях и «Ни в одном случае подслизистые узлы не обнаружены» (Акуш. и гинек., 1980, № 1). По данным Н.Е. Крешетовой и соавт. на 41 роды ручное обследование потребовалось сделать у 25 (61%) родильниц и тоже «… Ни у одной больной не было обнаружено субмукозного расположения узлов матки»( Акуш.и гинек. , 1982,№3). Авторы даже делают вывод «… о необходимости пересмотра вопроса об обязательном ручном обследовании послеродовой матки с целью диагностики субмукозного расположения узлов миомы». Это не исключает тяжелых осложнений, если субмукозные узлы есть и их существование при наличии беременности известно. Приводим наблюдение.
Наблюдение 2.11 ( субмукозный узел в послеродовом периоде ). А., 31 год, вторые самостоятельные срочные роды в 40 недель, быстрые, 4 часа 05 минут, девочкой, весом 3190,0 гр. Послед отделился и выделился самостоятельно через 10 минут. Матка сократилась, кровопотеря 200 мл. Разрыв шейки матки 3-й степени ушит узловатыми кетгутовыми швами. В течение первых 2-х часов матка оставалась плотной, кровотечения не было. От ручного обследования решили воздержаться, хотя о наличии субмукозного узла было известно. Ограничились наблюдением. Через 2 часа родильница переведена в послеродовое отделение.
В последующие дни выявилась субинволюция матки. С 5-го дня – субфебрильная температура. Появились боли внизу живота. Пальпация матки стала болезненной. На 7-й день ВДМ на 2 пальца ниже пупка.
P.V. шейка в стадии формирования, длиной 3 см, с несостоятельными швами. За внутренним зевом определялся нижний полюс миоматозного узла, который заполнял всю полость матки и исходил из задней стенки матки на широком основании. Консистенция плотная с участками размягчения. Выделения мутные, сукровичные, без запаха. На УЗИ – субмукозный узел 8х9 см с признаками деструкции.
Д-з: послеродовый период 7-й день, некроз субмукозного узла, расхождение швов шейки матки. Послеродовый эндометрит?
Принято решение удалить матку с узлом, для чего родильница переведена в гинекологическое отделение. Согласие родильницы получено.
Лапаротомия (зав. род. отд. В.А. Янкович) – выполнена экстирпация матки без придатков.
Макропрепарат (сохранен, находится в музее кафедры): матка размером 20х14х12см. Тело матки округло-овальное, поверхность гладкая, розовая, блестящая.
Рис. 5
На разрезе (рис.5 ) – из задней стенки и левого ребра ближе к углу матки исходит округлый, гладкий с поверхности и участками кровоизлияний узел. Основание его шириной 7х6см. Сам узел 9х8 см, заполняет всю полость матки. Эндометрий на поверхности его истончен до 1-2 мм. Плацентарная площадка находится в стороне от узла, расположена на передней стенке с переходом на правый угол. Она и вся остальная поверхность слизистой матки визуально без изменений. Узел на разрезе имеет волокнистое строение, несколько сглаженное отеком. Ткань упруга, красного цвета («красная миома»). Участков некротического распада и полостей нет.
Послеоперационный период без осложнений. Интерес наблюдения в :
— наступлении беременности при субмукозном узле,
— благополучном ее развитии ,
— срочных родах без осложнений ( ! ) во всех трех периодах,
— нарушении питания узла, приведшее к удалению матки на 7-й день после родов.
Осложнения со стороны фиброматозных узлов могут проявиться и в более поздние дни пуэрперия. Приводим наблюдение.
Наблюдение 2.12 ( поздний послеродовый период ). П., 36 лет. По месту жительства прошли срочные роды на фоне фибромиомы. Послед отделился и выделился самостоятельно через 10 минут. Общая кровопотеря 200 мл. Выписана из роддома на 10-й день после родов.
Через два дня после выписки появились боли в животе схваткообразного характера и повысилась температура до 38.50. С подозрением на некроз узла доставлена в гинекологическое отделение клиники.
Объективно – матка величиной до 20 недельной беременности, болезненная, особенно в области узла, расположенного на задней стенке. Выделения без запаха, слизистые. Начата антибактериальная терапия, без особого успеха. На 20-й день после родов выполнена надвлагалищная ампутация тела матки с трубами. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 12-й день. Макропрепарат ( сохранен, в музее кафедры ): на разрезе узел черного цвета – некроз ( рис.6).
Рис.6.
Наблюдение 2.13 ( поздний послеродовый период ). Б. , 28 лет. Роды на фоне миоматозного узла размером 11,2 х 12,3 см. На третьи сутки по семейным обстоятельствам (погиб муж ) родильница выписалась из стационара. На 12-й день обратилась с жалобой на боли. На УЗИ – узел 12,1 х 11 х 11,5 см. расположен интерстициально с тенденцией роста в полость матки и с признаками нарушения кровообращения. От госпитализации отказалась. На 18-й день повторное УЗИ: узел 14 х 12 х 11,5 см с нарушением кровообращения. Вновь от госпитализации отказалась. На 31-й день поступила с рождающимся субмукозным узлом на широком основании. Выполнена экстирпация матки. Выздоровление .
Наблюдение 2.14 ( поздний послеродовый период ). Т., 30 лет. Срочные роды на фоне миомы матки. Ребенка грудью не кормит. Через 45 дней пришла первая менструация и очень обильно (кровотечение) с развитием анемии: Hb = 54 г/л, Er. = 2,1 млн, Fi = 0,2, анизохромия, анизоцитопения, пойкилоцитоз. На УЗИ – интертициальный узел размером 12,3 х 13 см с нарушением питания. Выполнена консервативная миомэктомия. Макропрепарат: на разрезе имеются участки некроза. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.
Через 3 месяца восстановилась менструация по 5 дней ,через 28 дней, умеренно, регулярно.
Постскриптум. И так, шаг за шагом, Уважаемый Читатель ознакомился с различными курьезными ситуациями, возникшими на фоне фибромиомы матки как вне, так и в сочетании с беременностью. Несомненно, что кто-то уже прошел через подобные испытания, а для кого-то изложенные наблюдения будут открытием. Автор не претендует на оригинальность. Он, будучи активным свидетелем событий, всего лишь взял на себя труд изложить совместный многолетний опыт коллективов кафедры и клиники в преемственности поколений пользы для , сопроводив описание, где это было возможным, фотографиями. Как говорил поэт « И опыт сын ошибок трудных…». Успеха тебе начинающий акушер-гинеколог! Надеемся, что твой опыт будет удачнее и совершеннее.
Non medicamentis sed medici mente curator aegrotus— не лекарствами, а умом врача лечится больной.
Л.А. Козлов,
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ (зав. кафедрой — проф. А.А. Хасанов)
