Лабиринты клинического мышления, или как распознать ГЭРБ

amirovНа арене медицинских диагнозов очень важно не оступиться. Профессию врача именно это и отличает, разложить болезнь, что называется «по полочкам» — самое главное в  лечении. Доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ, заслуженный врач РТ Наиль Багаувич Амиров считает, что тщательно собранный анамнез — это уже  90 % готового диагноза. Тем более, в случае гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это заболевание лишь десяток лет назад было признано самостоятельной нозологической единицей, хотя уже достаточно изучено. Однако  клиническая картина и симптоматика ГЭРБ  может быть схожа со многими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Профессор Наиль Багаувич Амиров  рассказал о том, как отличить заболевание от множества других.

По каким причинам ВОЗ только несколько лет назад официально  признало ГЭРБ?

— Точного ответа на этот вопрос, пожалуй, дать нельзя. Необходимо лишь отметить, что современной  медицине характерно постоянное, можно даже сказать,  стремительное совершенствование как самих нозологий, так и методов их лечения. Появляется симптоматика, которая тщательно изучается, затем под нее производится оборудование, позволяющее диагностировать и изучать это заболевание. Развитие технической составляющей  медицины позволяет   увеличивать  наши знания, а с увеличением знаний, следовательно, увеличивается понимание процесса диагностирования, лечения заболеваний. Сегодня, согласно МКБ-10 ГЭРБ имеет свою нозологическую форму.  Это заболевание тщательно изучено, и мы знаем, что  что происходит слущивание пищевода, разрушение клеток эпителия, которые замещаются пролиферирующими клетками того же пищевода. Когда они быстро размножаются, происходит их перерождение в злокачественные клетки, приводящие  к развитию рака пищевода. Заброс желудочного содержимого из желудка в пищевод  раздражает его стенки, что в конечном счете приводит к метаплазии, или,   пищеводу  Баррета, которое является   предраковым  состоянием. Если этот заброс будет продолжаться неопределенно долго, то  в конечном  счете пищевод Баррета перейдет в стадию  онкологического заболевания, и как следствие,  инвалидизации  пациента.

Как в многообразии симптомов врачу общей практики различить и понять, что у пациента ГЭРБ?

— Очень важным при диагностировании является то,  что ГЭРБ провоцирует такие проблемы как боль в грудной клетке, воспаление, которое видно при эндоскопии, сужение пищевода, астма, кашель, кариес, синусит, отит и другие.  Чтобы понять и лечить ГЭРБ, а не его маски, необходим тщательный сбор анамнеза, а именно вопросы такого рода как:  например,  при каком положении и в какое время суток возникает кашель. То есть важно рассматривать каждую мелочь. Вообще,  любому  врачу  при диагностировании  заболевания необходимо собрать анамнез, оценить  все жалобы пациента, понять: описанная симптоматика  соответствует проявлениям патологий со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы  или желудочно-кишечного тракта. И в этом вопросе   многое зависит от личного  опыта врача и его  знаний.  Важна детализация жалоб: подробная информация о том,  когда возникает кашель,  сопровождается ли он чувством изжоги, проявлением одышки, сердцебиением, затрудненным выдохом также прояснят картину. А  физикальное обследование, включающее  в себя пальпирование живота, прослушивание  сердца и легких, суммируют симптомы с  тем анамнезом, который был уже собран. В практике врача не должны быть в стороне   дополнительные  методы исследования, которые  помогут  раскрыть картину заболевания:  если эта  патология со стороны органов дыхания, необходимо рентген-изучение легких, если ГЭРБ — рентеген-исследование с контрастированием пищевода, суточная PH-метрия, эндоскопическое исследование.  Здесь вообще  очень сложный медицинский подход. И уже в зависимости от того, какая симптоматика преобладает мы начинаем углублять исследования. Самое главное — очень подробно поговорить с больным. 90% готового диагноза — это анамнез. Остальное — это физикальное обследование и дополнительные исследования, которые  постоянно совершенствуется, в этом тоже необходимо быть в курсе.


Многие люди не подозревают  о наличии у них заболевания. Насколько сегодня реальны и нереальны показатели заболеваемости  по ГЭРБу?

— Действительно ГЭРБ выявляется у 20-40%  пациентов. И в большинстве случаев, пациенты могут не понимать симптомов, которыми проявляется такое заболевание. Часто симптомы органов дыхания (кашель одышка) могут ввести в заблуждение как пациента, так и врача.  Повторюсь, но именно поэтому прежде всего необходимо устанавливать природу этих симптомов: связано ли с заболеванием органов дыхания,  ЖКТ или сердечно-сосудистой системы. Исследования показывают, что  при эндоскопических исследованиях у 6-12 % больных выявляется ГЭРБ.

Может ли усугубить течение  заболевания  неправильная постановка диагноза и как следствие — неправильное лечение?

— Безусловно, если поставлен неправильный диагноз, эффективность терапии будет составлять  ноль процентов. Пациент  будет получать лечение, которое  направлено  не на причину, а всего лишь на следствие. А причина будет оставаться, и воздействия на  нее, следовательно, не будет.  Сегодня, если же  удается поставить правильный диагноз,  лечение начинается прежде всего с применения двух основных групп препаратов: прокинетиков, которые нормализуют перистальтику пищевода, желудка, кишечника, и   ингибиторов  протоновой помпы. А с учетом более тонких деталей пациенту назначаются  дополнительные вспомогательные препараты.

— Что можно считать прорывом  в лечении ГЭРБ?

— Именно ингибиторы протоновой помпы — самые современные препараты в лечении ГЭРБ.  Они безусловно лучше всех, ранее применяемых препаратов,  положительно влияют на течение заболевания.

— Клинические  картины  ГЭРБ и эзофагита очень схожи между собой. Как отличить?

— Эзофагит — это воспаление пищевода, которое может быть вызвано разными причинами. Например,  употреблением отравляющих веществ, или повреждением  стенок  пищевода.  ГЭРБ же  — это,  по сути,  тот же эзофагит, но причина его патологический заброс (рефлюкс) содержимого   желудка в пищевод.

Альфия Хасанова