Лечение эпилепсии: совершенствование многовекового


13На протяжении многих веков, начиная со времен Гиппократа,  эпилепсию считали неизлечимым заболеванием, имеющим сверхъестественную природу, а к людям с этим недугом относились со страхом и одновременно, преклонением — эпилепсию называли  священной болезнью.  По мере развития медицины, а если говорить точнее  в целом нейронауки,  менялись  представления об эпилепсии. Около ста лет назад была создана противоэпилептическая лига, которая по сей день занимается изучением этого заболевания. А бурное развитие фармакологии на сегодняшний день позволило отнести эпилепсию к «управляемым» заболеваниям. Это в значительной степени позволило изменить к ней  отношение.

О взглядах на это заболевание, принципах противоэпилептической терапии, выборе стартового препарата и роли наиболее широко используемых противоэпилептических средств  в современной стратегии лечения эпилепсии говорили на конференции, которая состоялась при поддержке компании «Янссен-Силаг» 28 марта 2011 года в столице Татарстана — Казани.  В обсуждении принимали участие ведущие специалисты со всей России.

34Председатель общества неврологов Республики Татарстан, профессор Э.И. Богданов поделился  опытом лечения больных эпилепсией в Татарстане. В его докладе были подняты    проблемы в эпилептологии и общемедицинской практике, актуальные сегодняшнему дню. По словам профессора, эпилептический центр функционирует  в столице уже два года, и за это время многим пациентам была скорректирована терапия.  Энвер Ибрагимович подчеркнул, что роль невролога в ведении больных эпилепсией — одна из проблем практической эпилептологии. «Неврологи по прежнему считают себя отстраненными от этой проблемы и несмотря на  их большое   количество в РТ, вопросами  ведения и лечения больных эпилепсией занимается  узкий  круг  неврологов, называющих себя эпилептологами».

По словам открывавшего конференцию Г.Н. Авакяна,  председателя Российской противоэпилептической лиги,  несмотря на наличие огромного количества форм эпилепсии (44 различные формы) в  настоящее время правильный выбор противоэпилептического препарата и его дозы позволяет контролировать судороги у 70-80% пациентов, обеспечивая тем самым улучшение их качества жизни, которому сегодня уделяется особое внимание. «Сегодня в арсенале неврологов имеется огромный спектр противоэпилептических препаратов — их более 20, все они доступны для пациентов. И ни для кого не секрет, что при правильном подборе антиконвульсантов большая половина пациентов может  быть избавлена  от припадков. В то время как ошибки при назначении терапии на первичном этапе увеличивают вероятность возникновения вторичной резистентности. Но не стоит забывать, что эпилепсия — многолика и каждая ее форма требует коррекции». Также Гагик Норайрович отметил, что под эгидой противоэпилептической лиги в регионах страны созданы эпилептические кабинеты, которые объединяются в центры. «Для проведения конференции подобного масштаба Казань была выбрана не случайно — это одна из лучших неврологических  школ во всей стране,  здесь  работу начинали многие выдающиеся неврологи.  Без преувеличения, Казань — колыбель неврологии».

42Профессор К.Ю. Мухин  (г.Москва) резюмировал перед началом конференции: «Безусловно улучшилась диагностика эпилепсии. Однако методов профилактики все еще не существует. Есть редкие генетические формы, при которых можно сделать генетический анализ. Однако лечение этого заболевания по прежнему осуществляется исходя из его конкретной  формы».


«Эпилепсия одно из хронических заболеваний детского возраста, которые требуют особого подхода и, самое главное, постоянного приема препаратов», — начал выступление доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета А.С. Петрухин.
Попытки создать стандарты лечения эпилепсии осуществлялись во многих странах мира, но в силу различных причин единых стандартов до сих пор не существует. Докладчик подробно остановился на общих принципах медикаментозной терапии эпилепсии у детей. К ним относятся следующие положения: лечение начинают только после точно установленного диагноза,  выбор препарата зависит от формы эпилепсии, лечение начинают только с монотерапии, в случае резистентности припадков к максимальной терапевтической дозе одного препарата его заменяют или добавляют второй в соответствии с доминирующим типом приступов.
Cогласно рекомендациям противоэпилептической Лиги, назначать препарат после первого приступа не следует. Но самое главное — по одному приступу невозможно классифицировать форму эпилепсии. Для этого, как правило, требуется длительное наблюдение. Исключением для назначения АЭП после первого припадка являются случаи, когда имеются очаговые неврологические симптомы, снижение интеллекта, четкие характерные изменения на ЭЭГ или отягощенный семейный анамнез.
52После установления точного диагноза эпилепсии необходимо решить вопрос о целесообразности назначения медикаментозной терапии. В большинстве случаев в этом есть необходимость, но существуют и доброкачественные эпилептические синдромы детского возраста (роландическая эпилепсия) и рефлекторные формы (эпилепсия чтения, первичная фотосенситивная эпилепсия ), при которых допускается ведение пациентов без применения противоэпилептических средств. Купирование эпилептических приступов надо проводить преимущественно одним препаратом. Применение комбинированной терапии оправдано только при резистентных формах эпилепсии, поскольку при одновременном назначении нескольких препаратов очень сложно прогнозировать их совместимость и лекарственное взаимодействие. АЭП назначают, начиная с малой дозы, постепенно ее увеличивая до достижения терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов. При этом определяющим является клиническая эффективность и переносимость препарата.
Особенно важной проблемой представляется грамотный выбор противоэпилептических препаратов. «К сожалению, сегодня пристрастия врачей в выборе лекарственных средств остаются проблемой. Часто необоснованно выписывается устаревший фенобарбитал, иногда пытаются лечить эпилепсию с помощью мануальной терапии и акупунктуры, хотя эпилепсия лечится только противоэпилептическими препаратами», — подчеркнул А.С. Петрухин. Имеющийся сегодня широкий арсенал противоэпилептических средств, насчитывающий несколько десятков препаратов, значительно усложняет задачу врача. Ему необходимо подобрать максимально эффективный и безопасный для данного пациента препарат, при этом обладающий хорошей переносимостью. С этой целью в России были разработаны А.С. Петрухиным и К.Ю. Мухиным стандарты лечения эпилепсии, которые систематически пересматриваются и обновляются по мере появления новых данных доказательной медицины. Вниманию аудитории было представлено краткое их изложение. Характеризуя противоэпилептические препараты новой генерации, докладчик более подробно остановился на топирамате, который при большинстве форм эпилепсии выступает в качестве препарата выбора. Это объясняется в первую очередь широким спектром действия, его эффективностью как при генерализованных, так и при фокальных приступах, практически при всех формах эпилепсии. Кроме того, он обладает высокой биодоступностью и линейной фармакокинетикой, тем самым обеспечивая в течение суток постоянную концентрацию в плазме крови. Таким образом, ошибки в приеме препарата не угрожают появлением припадков. Удобство применения топирамата  обусловлено и двухразовым его приемом, а появление новой микрогранулированной формы обеспечивает возможность точного дозирования препарата и смешивания с пищей, что очень важно при его использовании у детей младшего возраста.
2,5-4 года полного отсутствия приступов — это основной критерий эффективности лечения. При большинстве идиопатических форм эпилепсии отмена препаратов может осуществляться через 2,5-3 года ремиссии (роландическая эпилепсия). При тяжелых резистентных формах (синдром Леннокса-Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия), а также при юношеской миоклонической эпилепсии, данный период увеличивается до 3-4 лет. При продолжительности полной терапевтической ремиссии в течение 4 лет лечение должно быть отменено во всех случаях. Наличие патологических изменений на ЭЭГ или пубертатный период пациентов не являются факторами, задерживающими отмену медикаментозной терапии при отсутствии приступов более 4 лет. Отмена препарата может быть одномоментной или проводиться постепенно в течение 1-6 месяцев.

61Насыщенный  данными  мировых исследований и   выводов  доклад профессора К.Ю Мухина вызвал особый интерес у слушателей.  По мнению докладчика, лечение после первого приступа может быть начато в нескольких случаях. К ним в первую очередь относится  уверенность врача, что приступ имеет эпилептический характер, отягощенный семейный анамнез, структурные изменения при нейровизуализации, наличие прогрессирующего неврологического заболевания.  Лечение же можно не начинать после первого приступа и установления диагноза эпилепсия только в тех случаях, если у пациента интервал между повторными приступами составляет один  год и более, или редкие нетяжелые приступы наблюдаются  у детей с выраженным слабоумием, а также при идиопатических неонатальных и типичных фебрильных судорогах. По словам профессора,  лечение необходимо начинать с монотерапии, только после установления точного диагноза эпилепсии. При лечении детей необходимо не отклонятся от установленных возрастных  дозировок и лечение назначать  в зависимости от дозировок. В контроле эпилептических припадков монотерапия является наиболее эффективной. При выборе препаратов необходимо учитывать наличие побочных эффектов (дозозависимые реакции, хронические побочные эффекты, побочные эффекты в отношении репродуктивной системы).  Препараты вальпроевой кислоты ранее являлись наиболее доступными и эффективными. Однако они обладают рядом побочных эффектов. Например,  прибавка веса служила причиной самостоятельного отказа от терапии. Эффективные при лечении некоторых формах эпилепсии барбитураты (7-10%) оказывают побочные эффекты в виде сонливости, снижения концентрации внимания и школьной успеваемости, тошноты и других. Бензодиазепины  помимо побочных эффектов обладает отрицательным свойством — по мере применения приходится увеличивать их дозу. С 1990 года в лечении эпилепсии  были выделены наиболее  эффективные препараты.  Эпилептологи мира наибольшее предпочтение отдают топирамату — средству,  эффективному при многих формах эпилепсии. При применении этого препарата  снижается риск торатогенного эффекта, он может быть назначен в качестве базового препарата в стартовой монотерапии, поскольку отвечает требованиям «эффективность -переносимость». В завершении доклада профессор подчеркнул, что по закону, замена препарата должна происходить только с согласия пациента, либо его родителей.

avakjanПрофессор кафедры неврологии РГМУ С.Г. Бурд затронул тему выбора препаратов для лечения эпилепсии у взрослых пациентов. По его мнению, сегодня отмечается тенденция к переходу от политерапии к монотерапии. Это объясняется тем, что монотерапия обладает меньшим числом нежелательных явлений, меньшей токсичностью, к тому же позволяет избежать использования сложных режимов дозирования и снизить стоимость лечения. Монотерапия при эпилепсии показана в трех ситуациях: начальное лечение эпилепсии, при проведении политерапии не удается достичь полного контроля над развитием эпилептических припадков, при проведении политерапии эпилептические припадки отсутствуют. Пациенты, у которых удается достичь медикаментозной ремиссии с помощью комбинированной терапии, являются кандидатами для перехода  к монотерапии. Если же пациент без эпилептических приступов хорошо переносит политерапию, то продолжение этого режима является наиболее оправданным выбором лечения. Профессор заострил внимание на том, что при назначении нескольких противоэпилептических препаратов особое внимание необходимо уделять возможным взаимодействиям лекарственных препаратов.  Но самым  главным при выборе препарата должен стать   учет индивидуальных  особенностей  пациента. Существует две категории пациентов, требующих особого внимания: пожилые и женщины. Многие неврологи выбирают топирамат для лечении этих категорий пациентов, поскольку он не оказывает  побочного влияния.

holthauzenО роли топирамата говорил также и профессор Хольтхаузен (г.Мюнхен). Но прежде чем начать свое сообщение профессор поблагодарил компанию за организацию подобной конференции, а также особо подчеркнул красоту столицы республики Татарстан —  Казани. Профессор в начале своей лекции отметил, что при выборе препарата очень важен возраст пациента, а также его физическое и психическое состояние. Топирамат разрешен для лечения детей с двух лет, к тому же он рекомендован в тех случаях,  когда у пациента отмечается лишний вес, комбинация эпилепсии и мигрени. Этот препарат не  вызывает аггровацию идиопатического  компонента — огромный плюс в лечении. Профессор Хольтхаузен резюмировал: «Топирамат соответствует многим критериям взаимодействия, к тому же  он обладает разбросом возможных доз, которые   зависят от индивидуальных особенностей организма».


После прослушивания лекций профессора участники конференции разделились на группы, где обсуждали наиболее актуальные вопросы эпилептологии. По их завершении модератор каждой группы выступил с пятиминутным выступлением, в котором были зачитаны резолюции  собраний.

Альфия Хасанова