Лечение лейкоза: клинические рекомендации


Лечение лейкоза: клинические рекомендации Онкогематология является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины. За последние годы достигнуты определенные успехи в изучении патогенеза лейкемий и лимфом, разработаны принципиально новые подходы к их лечению.

Современная терапия онкогематологических заболеваний, основанная на точной диагностике, знании генетических дефектов, иммунологического варианта, ряда клинических и биохимических анализов, позволила добиться потрясающих результатов. Когда-то абсолютно неизлечимые болезни, такие как острый лейкоз, с продолжительностью жизни до 3 месяцев или хронический лейкоз, с продолжительностью жизни от 6 месяцев до 2 лет, в результате направленной терапии перешли в разряд заболеваний с относительно благоприятным течением и возможностью выздоровления.

О современных аспектах лечения лейкоза мы беседуем с главным внештатным специалистом гематологом МЗ РТ, заведующим гематологическим отделением Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан Арысланом Радиковичем Ахмадеевым.

Арыслан Радикович, насколько данная проблема актуальна?

— Существуют десятки разновидностей лейкозов и лимфом, каждый из которых требует определенного подхода к терапии: это подбор дозировок препаратов и схем лечения. У каждой формы существует свой протокол ведения и лечения данного пациента.


Если говорить об остром лейкозе, то данная патология относится к группе злокачественных заболеваний системы крови. Происходит поражение кроветворной ткани, то есть костного мозга. С учетом того, что кровь циркулирует по всем органам, происходит заброс опухолевых клеток, которые рассеиваются практически по всему организму. Это очень тяжелое и сложное заболевание, которое характеризуется поражением практически всего организма.

В 1970-1980 годах острый лейкоз был приговором для пациента. И его средняя продолжительность жизни составляла от 3 до 6 месяцев. В настоящее время благодаря достижениям медицинской науки и практики данное заболевание может быть вылечено полностью, особенно, хорошие результаты наблюдаются у детей.

Практически при некоторых вариантах лейкоза у детей, излечение может наступить в 90 % случаев. У взрослых людей, к сожалению, ситуация сложнее. В зависимости от формы заболевания излечение может наступить лишь в 20-50 % случаев.

При ведении пациента с лейкозом, что должен знать практикующий специалист?


— В первую очередь надо помнить о том, что любые изменения крови, нехарактерные клинические особенности для заболеваний внутренних органов должны насторожить любого специалиста в плане онкологии крови. Такие пациенты должны обязательно проконсультироваться у гематолога, чтобы уточнить диагноз, а в дальнейшем лечением этих больных занимаются уже специалисты в области заболеваний крови — врачи-онкогематологи.

Лечение достаточно длительное и тяжелое. Обычно длится месяцами. В среднем, в зависимости от протокола общая продолжительность основного лечения, при благоприятном течении заболевания, а также хороших результатах и ответах на терапию длится от 1,5 до 3 лет. Первый этап — это основное лечение, которое направлено на уничтожение опухолевых клеток, а потом идет поддерживающая терапия. Сложность ведения таких пациентов заключается в массивности поражений и тяжести течения заболевания. При остром лейкозе идет тотальное поражение костного мозга, поэтому нормальной кроветворной ткани остается совсем немножко. Убивая лейкозные клетки, костный мозг становится практически пустым, то есть он перестает вырабатывать кровь. И для того, чтобы костный мозг начал нормально функционировать и вырабатывать «здоровую» кровь, проводится комплексное лечение. Этот период является самым тяжелым для пациентов, так как они становятся абсолютно беззащитными: у них падают практически все показатели крови, снижается гемоглобин, начинается кровоточивость и отмечается полное отсутствие иммунитета. Плюс к этому при лечении  цитостатиками, которые к сожалению, обладают еще и токсическим действием на разные органы и системы человеческого организма, происходит поражение печени, почек и других внутренних органов. Вывести больных из этого состояния очень тяжело и сложно, что занимает длительное время и требует большого мастерства врача, который должен учитывать все нюансы, изменения состояния, показатели крови.

Бывают такие формы лейкозов, когда пациентам требуется пересадка  костного мозга. Существуют два вида трансплантации: аутотрансплантация, когда пересаживается свой здоровый костный мозг пациенту, у которого он был взят после лечения. Другой вид – это аллотрансплонтация, когда берется костный мозг с чужеродного донора, который подходит по всем показателям и пересаживается пациенту после определенной подготовки. Сложность данной процедуры заключается в том, что в первую очередь очень тяжело подобрать донора. Если смотреть по статистике, донор и реципиент имеющие одинаковые группы крови ирезус-фактор, совместимы один из десяти тысяч человек. Поэтому требуется обследовать большое количество людей, где все анализы на совместимость являются очень дорогостоящими, а сама база доноров не очень большая. Ее практически нет ни в Казани, ни в других крупных городах. Поэтому приходится прибегать к помощи как европейского так и мирового банков доноров, по поиску совместимого донора для конкретного пациента. А процедура пересадки заключается в том, что с помощью медикаментов, цитостатиков, убивается пораженный костный мозг, а затем пациенту пересаживается донорский костный мозг, который должен начать работать и выполнять свою основную функцию в том объеме, который необходим для жизни организма.

Что касается реабилитации пациентов, то период восстановления занимает длительное время. Минимальный период приживления костного мозга составляет около ста дней, а полное восстановление занимает еще более длительное время.

Естественно, для восстановления пациента необходимы определенные условия, которые должны быть абсолютно стерильными, необходимо огромное количество лекарств и компонентов крови, чтобы поддержать организм на период, когда заработает костный мозг. Следует периодически переливать пациенту эритроциты, тромбоциты, чтобы поддержать жизнедеятельность всего организма.

Какие существуют современные методы диагностики и лечения лейкоза?

— То, что делается в рутинном плане – это проведение общего анализа крови, исследование костного мозга, где изучают миелограмму, проводится иммунофенотипический анализ, в обязательный стандарт входит цитогенетический анализ. Далее в зависимости от разных форм лейкоза или лимфомы дополнительно проводятся исследования: молекулярные, ПЦР-анализы для более точного определения варианта той или иной патологии. От того как мы быстро и правильно поставим диагноз будет зависеть тактика ведения пациента и прогноз течения заболевания.

В настоящий момент в РКБ запускается проточный цитофлюориметр, благодаря которому появится возможность уточнить фенотипический вариант лейкоза. К сожалению, в нашем лечебном учреждении нет цитогенетической лаборатории для диагностики опухолевых заболеваний. Поэтому приходится проводить эти исследования в другом лечебном учреждении. Надеюсь, что постепенно все наладится.

В нашем лечебном учреждении есть стерильный блок, где созданы необходимые условия, которые минимизируют контакт больных с внешней средой, микроорганизмами, грибками, что значительно уменьшает количество осложнений, особенно инфекционных. Также есть отделение общей гематологии, где мы проводим практически любые виды терапии кроме пересадки костного мозга.

Рядом с нами находится Центр гравитационной хирургии, который может проводить различные вмешательства с клетками крови: помогать восстанавливаться костному мозгу, улучшать реологию крови, что делает более доступным доступ цитостатиков к пораженным участкам. Тем самым повышается эффективность лечения. Все современные методы лечения, которые применяются в России и по всему миру возможны у нас.

— Осуществляется ли взаимодействие с другими клиниками?

— Мы активно сотрудничаем с нашими российскими гематологическими центрами Москвы, Санкт-Петербурга, Самары. Также мы работаем с клиниками Израиля и Германии.

Как осуществляется обучение специалистов?

— Обучение проходит в ведущих медицинских центрах г. Санкт-Петербурга и Москвы, а также за рубежом. Специалисты принимают участие в конференциях, обучающих циклах.

Все наши врачи прошли обучение и владеют всеми методиками лечения и диагностики заболеваний системы крови .

Что будет завтра: каковы перспективы развития лечения лейкоза?

— В первую очередь, основной упор должен осуществляться на диагностике. Точная диагностика с необходимым стандартом, облегчит ведение пациентов, определить прогноз заболевания и поможет врачу в назначении правильной терапии.

Завтра, с внедрением новых подходов в диагностике, созданием совершенно новых лекарственных средств, заболевания системы крови будут лечится как грипп.

Важно подчеркнуть, что задача практикующих врачей любой специальности  – это вовремя заподозрить гематологическое заболевание и направить пациента к онкогематологу, так как болезни крови могут скрываться под любой маской. Практически все отделения нашей больницы имеют хороший опыт работы с данной группой пациентов. Если необходимо оперативное вмешательство, любые другие методы лечения, то все это проводится в полном объеме.

Гульнара Абдукаева

 

 

Комментарий врача-гематолога высшей категории отделения онкологии и гематологии ДРКБ МЗ РТ Ильсии Вагизовны Осиповой по лечению лимфобластного лейкоза у детей:

– Острый лимфобластный лейкоз – это наиболее часто встречающийся вид лейкоза в детском возрасте. Все лейкозы протекают достаточно тяжело. Дети поступают в тяжелом состоянии с развернутой клиникой лейкоза и выраженными гематологическими изменениями.

В нашем отделении острый лимфобластный лейкоз лечится по протоколам, разработанным кооперированной группой ведущих европейских медицинских центров BFM. В протоколах указаны сроки, дозы и режимы введения химиопрепаратов, а также диагностическая программа и сопроводительная терапия. Следует отметить, что программа лечения периодически централизованно пересматривается, оцениваются результаты лечения предыдущих протоколов; вносятся некоторые изменения. Любая цель усовершенствования протокола — это при минимальных побочных эффектах достичь максимального результата.

Лечение состоит из индукции (достижения) ремиссии; консолидации (закрепления) ремиссии, поддерживающей терапии. Химиопрепараты вводятся внутривенно, энтерально, эндолюмбально. Приблизительная длительность терапии острого лимфобластного лейкоза, группы стандартного риска составляется 2 года, из них интенсивная химиотерапия проводится в стационаре в течение 6-8 мес и поддерживающая терапия – по месту жительства.

При соблюдении всех условий протокола до 80% детей, заболевших острым лимфобластным лейкозом выходят в ремиссию и до 60-70% выздоравливают полностью. Остальные больные либо погибают на этапах лечения от осложнений терапии, либо от прогрессирования заболевания.

В республике лечением острого лимфобластного лейкоза как и других онкологических заболеваний у детей занимается наше отделение; есть несколько гематологических коек и в Городской детской больнице № 1 г. Казани. В ДРКБ есть все лечебно-диагностические возможности для проведения такого сложного и интенсивного лечения. И наши результаты в лечении детей с онкологическими заболеваниями и, в частности, с острым лимфобластный лейкозом соответствуют общей статистики. Среди наших бывших пациентов есть врачи, банкиры, учителя, мамы и папы.