Лечение по стандартам: и дышать свободно

198-9 апреля в Казани состоялась школа-семинар, посвященная вопросам стандартизации оказания лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями органов дыхания. Главный внештатный пульмонолог МЗ РТ, непосредственный организатор семинара  А.А. Визель на открытии семинара отметил, что «надо пользоваться возможностью, когда мы встречаемся на подобных семинарах». Профессор Н.Б. Амиров перед началом мероприятия подчеркнул  значимость школы, организованной Министерством здравоохранения республики, КГМУ и Татарстанским отделением Российского Респираторного Общества:  «все, что мы сегодня будем разбирать очень поможет врачам с современных позиций подходить к лечению патологий органов дыхания».  Заведующая терапевтическим отделением городской поликлиники №3 Т.Н. Масанкина, присутствовавшая среди участников семинара отметила, что «пульмонология — очень  важная часть в терапии, в которой  постоянно совершенствуются подходы к лечению, формы лекарственных  препаратов. Отрадно, что мы сегодня можем прослушать доклады ведущих специалистов   не только из нашей республики, но и Москвы. Спасибо организаторам семинара».

214Право первого выступления было предоставлено начальнику управления контроля качества медицинской помощи и развития отраслевой стандартизации Министерства здравоохранения РТ Г.В. Лысенко. В ее сообщении был раскрыт вопрос стандартизации в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания. По словам Галины Викторовны,  стандартизованные научно обоснованные постоянно обновляемые стандарты, протоколы (и клинические рекомендации, и перечни лекарственных средств) — доказательные инструменты — создают основу доказательного здравоохранения. В сообщении были обозначены основные этапы формирования системы  стандартизации  в РТ. Так, в 2001 году в составе Минздрава республики создан отдел качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации; составлены республиканские нормативы длительности госпитализации больных по клинико-статистическим группам, включающим свыше 5 тыс. нозологий. 2003 год был ознаменован утверждением ряда программ и протоколов: «Программа работ по развитию системы стандартизации в здравоохранении Республики Татарстан на2004 — 2007 годы»; «Протоколов ведения больных в стационаре ЦРБ» по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний, утвержден третий вариант клинико-статистических групп. Через год был утвержден третий вариант Республиканского формулярного списка; разработаны ПВБ больных свыше 3-х тысяч нозологических форм заболеваний в республиканских медицинских учреждениях; утверждены «Протоколы ведения больных пневмониями (взрослое население)» — стандарт нового поколения; а также базовый перечень клинико-диагностического обследования при направлении больных на медико-социальную экспертизу (взрослого и детского населения).

Что касается заболеваний органов дыхания, в  2006 году  оценивалась эффективность выполнения протоколов ведения больных пневмониями и ХОБЛ, а  в 2008 году издан приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 19.07.1999 года №513 — «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (ХОБЛ) и «Пневмония», приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 15.11.2004 г. №1424 «Протоколы ведения больных пневмониями (взрослое население)» и «Протоколы ведения больных хронической обструктивной болезнью лёгких (взрослое население)».

По словам Г.В. Лысенко, результаты мониторинга  ХОБЛ в фазе обострения показали, что  ФВД определялась до госпитализации только в 3,7% случаев, в стационаре — у 55,7% пациентов. В ведении больных ХОБЛ в стадии обострения в стационарах на первом месте стоит неадекватное функциональное обследование больных. На втором месте — низкая фтизиатрическая настороженность, особенно в терапевтических отделениях. Оценка эффективности выполнения протоколов ведения больных пневмониями 2011 год  свидетельствовала  о том, что образовательные инициативы привели к повышению частоты следования рекомендациям и высокой эффективности лечения.

shmelevДалее слово было предоставлено гостю из Москвы, профессору Е.И. Шмелеву. Он детально разобрал вопросы диагностики и лечения стабильной ХОБЛ. По словам профессора, существует четыре основных компонента работы с больными ХОБЛ: диагностика и систематический контроль за течением ХОБЛ, необходимо уменьшение действия факторов риска, лечение ХОБЛ вне обострений и лечение обострений. Как и в лечении многих других заболеваний, ранняя диагностика ХОБЛ имеет ряд преимуществ. Среди них раннее начало адекватной терапии, наблюдается лучший ответ на терапию, профилактика обострений и снижение темпов прогрессирования. Евгений Иванович отметил, что коварство этого заболевания состоит в большой продолжительности субклинического  течения заболевания. До сих пор остается не изученным вопрос о взаимоотношении системных проявлений ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями. Это объясняется тем, что сама сущность заболевания с ее хроническим течением, длительным приемом лекарственных препаратов предполагает возникновение и сосуществование других заболеваний.  «Не исключено, что системные проявления расцениваются как самостоятельные сопутствующие болезни. Возможно, недооценка сопутствующей патологии — одна из причин, определяющих неудачи ХОБЛ в лечении», — подчеркнул докладчик.  Обострение заболевания, связанное с респираторной инфекцией, сочетание одной из болезней с заболеваниями сердца, проявляющимися недостаточностью кровообращения,  а также  сочетание БА и ХОБЛ затрудняют дифференциальную диагностику. В лечении ХОБЛ к основным направлениям относятся образовательные программы, фармакотерапия и немедикаментозное лечение (реабилитация, кислородотерапия, вспомогательная вентиляция, хирургическое лечение). Успешная терапия ХОБЛ может способствовать компенсации заболеваний сердца и сосудов. По словам профессора, необходимо помнить, что  если не учитывать болезни сердца и сосудов при лечении ХОБЛ, это может привести к необратимым  последствиям.


Профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии КГМУ О.В. Скороходкина представила слушателям школы-семинара доклад на тему «Военно-врачебная экспертиза при бронхиальной астме». По словам профессора, бронхиальная астма у подростков характеризуется длительными ремиссиями, обусловленными возрастными особенностями. Именно поэтому эта проблема имеет актуальность. Своевременно установленный диагноз бронхиальной астмы позволяет своевременно решить вопрос о годности к службе в Вооруженных силах РФ и избежать экспертных ошибок. Поэтому возникает необходимость создания единых подходов к диагностике БА у молодых людей призывного возраста. По словам профессора при диагностике бронхиальной астмы необходимо рассматривать аллергический ринит как фактор риска развития этого заболевания. При проведении первичного медицинского освидетельствования необходимо проведение лабораторных исследований, таких как: ОАК с лейкоцитарной формулой и общий анализ мокроты с определением эозинофилов. Олеся Валерьевна подробно остановилась на диагностике бронхиальной астмы, поскольку именно этот вопрос  является чрезвычайно актуальным.

Профессор Р.Ф. Хамитов говорил о ведении больных с внебольничной пневмонией. В 2009 году в целом по стране было выявлено около 48 миллионов  с впервые выявленным заболеванием органов дыхания. В структуре заболеваний, выявленных впервые среди взрослого населения Республики Татарстан болезни органов дыхания составили 28%. в структуре смертности данные по этим заболеваниям составили почти 4%. согласно региональным стандартам Республики татарстан (протокол ведения больных с  внебольничными пневмониями) определение «острая» пневмония при определиии диагноза является излишним, тем более что термин «хроническая пневмония» является устаревшим и исключен из существующих класификаций. Согласно этому протоколу к обязательным лабораторно-инструментальным исследованиям при подозрении на пневмонию относятся: общий анализ крови с лейкоформулой в динамике лечения, анализ мокроты на бактериоскопию и культуральное исследование в стационаре, рентгенография грудной клетки в двух проекциях на первые сутки развития заболевания. У пациентов имеющих  хронические соматические заболевания, влияющие на прогноз и ограничения лечения, при необходимости дифференциальной диагностики с небактериальной этиологией проводятся дополнительные биохимические анализы крови. Однако микробиологические и прочие лабораторно-инструментальные исследования не должны служить причиной задержки антибактериальной терапии. По словам профессора, при установлении диагноза необходимо помнить, что сходную клинико-рентгенологическую картину могут иметь туберкулез, ателектазы, ушиб легкого, лучевые пневмониты, васкулиты, легочные геморрагии и другое. По словам Рустема Фидагиевича в 50% случаев врачами недооценивается тяжесть состояния пациента. Докладчик подробно остановился на теме выбора препарата при различных формах пневмонии у различных категорий пациентов. Он отметил, что в связи с этим достаточно часто происходят ошибки при выборе терапии. В завершении выступления профессор представил слушателям алгоритм диагностики и ведения  больных с внебольничной пневмонией.

vizelТакже на первом дне семинара рассматривались вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, ГЕРБ, применения антибиотиков в лечении заболеваний органов дыхания.

Второй день школы-семинара был не менее насыщенным. Обсуждали вопросы ведения больных с сочетанием ХОБЛ и бронхиальной астмой, вопросы лечения обострения этих заболеваний при ОРВИ и гриппе затронул  профессор А.А. Визель. Профессор С.Н Авдеев детально разобрал вопрос лечения пневмонии, вызванной вирусом гриппа  A/H1/N1.  О военно-врачебной экспертизе граждан с заболеваниями органов дыхания при призыве на военную службу говорил главный пульмонолог ВВ МВД РФ И.В. Шубин, также  было прослушано мнение невролога о никотиновой зависимости.

Альфия Хасанова