Лечение пульпитов временных зубов


Осложненный кариес временных зубов занимает  значительное место в практике детского стоматолога. Каждый второй  дошкольник, приходящий в муниципальную поликлинику по нашим данным уже имеет по 2-3  временных зуба с  осложненным  кариесом. В среднем в день  детский стоматолог тратит время на лечение 13  временных зубов по поводу осложненного кариеса  и только 4 временных зуба  вылечивает по поводу неосложненного кариеса. Эта важная проблема,  отражающая  стоматологическое  здоровье  наших детей, качество  лечения и профилактической работы.

Первостепенное значение в структуре осложненного кариеса занимает пульпит.  Это стадия, на которой возможно  спасти временный зуб и от качества лечения зависит его дальнейшая судьба. Пульпит –воспаление соединительной ткани пульпы зуба.  Во временных зубах строение этой ткани и соответственно течение самого заболевания имеет свои особенности и разные подходы к лечению в отличии от «взрослой стоматологии». Неоднозначно, по-разному складывалось отношение к лечению осложненного кариеса в детской стоматологии,  как в историческом прошлом, так и в настоящем и шлейф определенных убеждений, взглядов и заблуждений  в умах  врачей и родителей  тянется с незапамятных времен. Не редкость услышать от родителей сейчас такие слова: «А что молочные зубы надо лечить?» Предлагаем  в нашей статье заглянуть  в историческое прошлое  детской стоматологии и провести параллели  с настоящим.

Метод девитальной ампутации. Если первые попытки консервативного лечения постоянных зубов запечатлены еще на черепах древнеегипетских захоронений, относящиеся к 1570–1085 гг. до н. э. в виде трепанационных отверстий в кости в проекции верхушки корня зуба, то что же касается лечения временных зубов, первые попытки и методики описаны только  в 19 веке. Хотя еще Пьер Фошар в 18 в. настоятельно подчеркивал важность сохранения временных зубов до их физиологической смены. Первое упоминание о лечении пульпы именно во временных зубах относится к 1872 году, где была изложена рекомендация лечить временный зуб так же, как и постоянный. Предлагалось наложение мышьяковистого препарата с последующим удалением коронковой пульпы и пломбированием полости зуба. Категорически не рекомендовалось пытаться запломбировать корневые каналы. Попытки лечить временные зубы способствовало появление  в 1836 г. мышьяковистой кислоты предложенной Sh. Spooner, а в 1872 г. A. Witzel  предложил ампутационный метод лечения пульпита постоянных зубов – культю пульпы рекомендовалось покрывать карболово-цементной смесью. Рекомендации по лечению детей содержались в то время фундаментальные труды таких известных ученых как G.V. Black и W.D. Miller. W.D. Miller в руководстве по консервативному зубоврачеванию (1898) указывал, что «…у детей применять мышьяковистую кислоту не следует; зубы их обыкновенно чересчур порозны и мягки, и foramen apicale большею частью слишком широко, либо уже произошло рассасывание части верхушки корня. При таких условиях легко может случиться, что мышьяковистая паста окажет воздействие на корневую оболочку» и добавлял, что «лечение временных зубов представляется весьма затруднительным, а шансы на успех – неверными». [1] Мышьяковистые препараты  в детской стоматологии можно увидеть и до сих пор. Наш отечественный ученый М. М. Чемоданов (1902) году в своих работах «Отсутствие пульпы не нарушает рассасывания корней молочных зубов», «К вопросу о состоянии пульпы зубов при рассасывании корней  на основании клинических наблюдений», доказывал, что лечить временные зубы необходимо и выступал против утверждений известных авторитетов того времени Бушем и Бертеном, которые считали что с удалением пульпы временных зубов их корни перестают рассасываться и приводят к нарушению  прорезывания постоянных зубов.  Его главный труд: «Ампутация пульпы».  [2]  До сих пор, надо заметить, метод девитальной ампутации это доминирующий метод лечения пульпитов временных зубов в отечественной детской стоматологии, несмотря на большое количество осложнений: 30-75%   то ли в силу  столетней привычки, то ли в силу простоты метода [3,4].

Фенолы. История развития методов лечения пульпита и периодонтита во временных зубах тесным образом связана с применением препаратов формальдегида и фенола  выделенного Runge в 1834 г . Witzel в 1874 году сообщил об успешном применении трикрезол-формалинового средства для воздействия на пульпу зуба. В 1904 году Buckley предложил применять смесь равных частей трикрезола и формалина для лечения нежизнеспособных постоянных зубов. При этом формокрезоловый цинк­оксидат с эвгенолом накладывали на культю пульпы.   Фенолы прочно вошли в стоматологию в XIX-XX вв.    А в 1930 г. C.A. Sweet описал многоэтапную (в 4 и 5 этапов) технику использования формокрезола для лечения временных зубов с поврежденной и погибшей пульпой. Он первым предложил использование формокрезола для лечения пульпы временных зубов, положил начало методике, которая стала основополагающей для распространенного по настоящее время метода ампутации пульпы с применением формокрезола. [5] Формокрезол в модификации Buckley до настоящего десятилетия был во всем мире препаратом № 1 в лечении пульпитов временных зубов. Были попытки заменить фенолы  на  ферменты, антибиотики, кальций, но их эффективность оказывалась выше [6].  Вопрос о токсичности на периодонт и организм в целом, потенциального мутагенного эффекта   этих препаратов впервые зазвучал в 80-х годах прошлого века и в настоящее время препараты на основе фенол-формальдегида в некоторых развитых странах запрещены к применению. [7]

Эндодонтия каналов. Еще в середине прошлого столетия стоматологов начал волновать вопрос: проводить экстирпацию пульпы, пломбировать корневые каналы временных зубов или не пломбировать. В 1930 г. C.A. Sweetе предложил пломбировать корневые каналы пастами основе оксида цинка и различных добавок. В учебнике Е.М. Гофунга и И.Г. Лукомского «Клиника болезней зубов и полости рта», изданного в 1936 году при  гангрене пульпы указывалось, что «там, где корни уже вполне сформированы или они еще не начали рассасываться, лечение детских зубов ничем не отличается от лечения зубов у взрослых. В тех же случаях, где корни еще не вполне сформированы или уже началось рассасывание их, необходимо с большой осторожностью все, что возможно, удалить из каналов, неглубоко заходя в каналы, а остатки корневой пульпы импрегнировать какой-нибудь антисептической пастой» – обычно использовалась смесь оксида цинка, трикрезорформалина с добавлением тимола».[8]  B.Z. Rabinowitch в 1953 г. временные моляры с погибшей пульпой очень успешно лечил путем 2–3-дневного применения формокрезола с последующей преципитацией каналов нитратом серебра и их пломбированием цинк-оксидэвгеноловым цементом. [9] Таким образом, вопрос о том целесообразно ли пломбировать корневые каналы решен уже более полувека назад. Последние 20-30 лет это стандарт лечения во всем мире.  Отечественный  же детский стоматолог до сих пор задается этим вопросом и рисует в голове препятствия типа: «…анатомическое строение корневых каналов молочных зубов значительно усложняет лечение и делает его непрактичным», «каналы молочных моляров часто  очень узкие непроходимые», «надежность лечения вызывает сомнения»,  «ребенок не выдержит эту процедуру», «опасение повредить развивающиеся зачатки постоянных зубов» и принимает решение в пользу ампутационного метода.


Обезболивание в стоматологии совершило настоящую революцию. Первая инфильтрационная анестезия зубов впервые была выполнена в 1885 году А. Woltler, Н. Landerer, А. Witzel. Американский хирург W. Halsted стал первым клиницистом, применившим кокаин для проводниковой блокады нижнего альвеолярного нерва при удалении зуба в 1885. В 1890 г. появился  анестезин, а в 1906 г. новокаин. [10] Но в детскую стоматологию эти препараты пришли намного позже и  в основном в детскую хирургическую стоматологию. При лечении использовалась аппликационная анестезия  кристаллическим кокаином,  дикаином и тд.,  наносимых  непосредственно на пульпу. Не смотря на более чем столетнюю историю обезболивания в стоматологии, к сожалению, пульпа временных зубов  при  лечении как сейчас, так и сто лет назад девитализируется. Детские стоматологи   применяют иньекционные методы обезболивания при лечении кариеса и его осложнений  у детей гораздо реже, чем у взрослых.

Витальная ампутация.  Витальная пульпотомия  в развитых странах один их основных методов лечения пульпитов временных зубов. Redig D. F. (1968) впервые  предложил формокрезол для витальной ампутации в молочных зубах в одно посещение.[11] Классическая методика  заключается в следующем: после ампутации коронковой пульпы и самопроизвольной остановки кровотечения (менее 5 минут), проводиться 5-минутная импрегнация пульпы формокрезолом, затем корневая пульпа покрывается цинк-эвгеноловым цементом и ставится пломба. Эффективность  80-90%.   В нашей стране к этому методу относятся настороженно, так как принято считать, что во временном зубе не бывает частичного пульпита. За рубежом активно ведется поиск и изучаются материал для  импрегнации и покрытия  пульпы  временных зубов для витальной ампутации:  Dankert E. J., и др. (1976) предложили для импрегнации пульпы глутаральдегид [12], Landau M. J., и др (1988)   сульфат железа, [13] Rosenfeld  E. F. и др. (1997) импрегнировали пульпу 5 % гипохлоридом натрия. [14]  Полноценное функционирование пульпы напрямую зависит от свойств материала, используемого в качестве покрытия пульпы. Исторически сложилось, что гидроокись кальция долгое время оставалась основным материалом для покрытия пульпы. Первым его использовал в постоянных зубах  Godman W.W.  в 1895г. [15] Эффективность пульпотомии с гидроксидом кальция в молочных зубах  по данным Schroeder U. (1978) оценивалась в 60%, [16] Те же результаты получили наши соотечественники:  Жилина В. В. (1974) проводила витальную ампутацию у детей до 4 лет  с кальмецином. Успешное лечение наблюдалось в 65%.  [17] В исследовании Хаткова А. П.  (1974) также  успех витальной ампутации  с  кальмецином составил  60%. [18]. Поэтому от гидроокиси кальция отказались в пользу цинк-эвгенолового цемента.        В 1998 году появился новый революционный  материал  в стоматологии  для лечения перфораций в эндодонтииPro Root Mineral Trioxide Aggregate. [19]  Его эффективность  в пульпотомии в  молочных молярах составила  93%, а классическая схема лечения с формокрезолом в 77% Cuisia  Z. E. и др. (2001) [20]

Заключение. ХХ век стал периодом становления детской эндодонтии. Детская стоматология идет по пятам за взрослой,  повторяя и перенимая препараты и методики лечения, правда с отставанием  лет на 50-100. Это, к сожалению, заметно в  отечественной  детской стоматологии, долгие годы  идущей своим путем со своими успехами и неудачами. Но детская стоматология в последнее десятилетие постепенно выходит из забытья, начинает успешно развиваться,   разрабатываются методы общего и местного обезболивания, современных эндодонтических методов лечения временных зубов, появляются замечательные учебники  отечественных и зарубежных авторов. Хочется надеяться, что все самое лучшее и эффективное будет в  скором времени внедрено в  широкую  практику.

 


Т. Ю. Ширяк ,

к.м.н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО КГМУ.

Р. А. Салеев,

д.м.н., профессор  кафедры  ортопедической  стоматологии ГОУ ВПО КГМУ.

 

 

Литература:

1.   Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко, А.И. Зеленкова . Врачебные вмешательства в корневых каналах временных зубов. Лечить или не лечить?//http://www.stomanews.ru/

2. М. О. Коватский . Очерки истории зубоврачевания в Росии: Михаил Михайлович Чемоданов.// Стоматология.- 1948.-№4.- С. 57-59.

3. Ковылина О.С. Клинико-рентгенологическая характеристика хронического пульпита молочных зубов у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.С. Ковылина. М., 2000. — 17 с.

4. Т.В. Ушакова. Отдаленные результаты, лечения хронического фиброзного пульпита временных зубов резорцин-формалиновым, методом / Т.В. Ушакова и др. // Актуальные вопросы, педиатрии и детской- стоматологии на 1 Европейском Севере. Материалы  науч-практ конференции.- Архангельск, 1999. — С. 95-96.

5.  Sweet C.A. Procedure for treatment of exposed and pulpless deciduous teeth // JADA. – 1930. – Vol. 17. – P. 1150–1153.

6. Прудникова А.П. Ампутационный метод лечения пульпита молочных зубов : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Прудникова.- Киев. -1966 — 17 с.

7.  Sun H.W, Feigal R. J, Messer H. H. Cytotoxicity of glutaraldehyde and formaldehyde in relation to time of exposure and concentration:// J. Pediatr Dent. 1990; 12: 303-7.

8. Гофунг Е.М., Лукомский И.Г. Клиника болезней зубов и полости рта. – М.: Государственное медицинское издательство УССР, 1936. – 1078 с.

9. Rabinowitch, B. Z.  Pulp management in primary teeth // Oral Surg. – 1953. – Vol. 6. – P. 542

10. П.Ю.Столяренко. История обезболивания в стоматологии. 2001.//http://www.critical.ru/

11.   Redig D. F.  A comparison and evaluation of two formocresol pulpotomy techniques utilizing “Buckley’s” formocresol..// J Dent Child 1968; 35: 22-30

12.  Dankert E. J., Gravenmade E.J, Wemes J.C.  Diffusion of formocresol and glutaraldehyde through dentin and cementum.// J. Endod 1976; 2: 42-6. (Quoted)

13.  Landau M. J, Johnsen D. C.  Pulpal response to ferric sulfate in monkeys.// J. Dent Res. 1988; 67: 215.

14.   Rosenfeld E. F, James GA, Burch BS. Vital pulp tissue response to sodium hypochlorite.// J. Endod 1978;5:140-6.

15.  Codman W.W. Ossification of the pulp of a tooth. Newsletter 1851.

16.  Schroeder U.  A. -year follow-up primary molars pulpotomized  with a gentle technique and capped with calcium hydroxide. //Scand J Dent Res. 1978- 86 -Р. 273-278

17.   Жилина В.В. Эффективность, методов сохранения пульпы несформированных зубов у детей. // Проблемы стоматологии детского возраста : сб. науч. тр. -М., 1985.-С. 3-5.

18. Хатков А.П. Результаты лечения пульпита молочных зубов, оксикорт-амидопириновой пасты и препаратами кальция : автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1974. — 19 с.

19.  Schwartz, RS., et al., Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics.// J. Am Dent Assoc, 1999; 130;967-75.

20.          Cuisia ZE. Musselman R., Schneider P., Dummer  CJR. A study of mineral trioxide aggregate pulpotomized in primary  molars  (abstract).// J. Pediatr. Dent. 2001; 23 ; 168