Легочные кровотечения: когда применяют отсроченные вмешательства
«Кровь с молоком» — говорят о пышущих здоровьем людях. Кровь — первый компонент внутренней среды человеческого организма, который может стать порой губительным для него. При легочных кровотечениях (ЛК) кровь становится фактором влияющим на исход диагностирования, и вообще самого процесса лечения ЛК, что составляет проблему для врачей. Наиболее часто ЛК осложняют заболевания органов дыхания, но могут возникать и при поражении других органов и систем. О процессе лечения легочных кровотечений рассказал нам главный хирург Управления здравоохранения г.Казань, заведующий отделением торакальной хирургии МУЗ Городская больница №16 Павел Николаевич Сысоев.
— Насколько актуален вопрос легочных кровотечений?
— Легочные кровотечения, безусловно актуальная тема, нередко встречающаяся в практике врачей различных специальностей. Легочные кровотечения подразделяются на кровохарканье и легочное кровотечение. Классифицируются они по величине кровопотери. Так, если за сутки выделяется до 300 мл крови — это относится к кровохарканью, более 300 мл за сутки с мокротой — непосредственно легочное кровотечение. Вообще, легочное кровотечение — это симптом и возникает как правило при легочной патологии, сопутствующей патологии и определенных терапевтических заболеваниях, повышении давления в малом круге кровообращения, различных пороках сердца, легочной гипертензии. Приблизительно 2/3 легочных кровотечений связаны с патологиями легких, 1/3 — с терапевтической патологией. Иногда у врачей возникает вопрос: где должен находится пациент с легочным кровотечением. Ответ на него неоднозначный. Если у больного диагностирована хирургическая патология легких, такой больной должен находится в специализированном хирургическом или торакальном отделении. Если же оно связано с терапевтической патологией и проявляется в виде кровохарканья, такой пациент может находится в стационаре терапевтического отделения. Основная патология, вызывающая кровотечения в 60% случаев — туберкулез. На втором месте — опухолевые заболевания (рак легкого, рак бронхов), на третьем — хронические воспалительные заболевания легких (воспаление легких, обструктивное заболевание легких, абсцесс, гангрена легких). Также заболевание перикарда может стать причиной возникновения кровотечения.
— Как добиться правильной диагностики легочного кровотечения?
— Многое зависит от того, в какой промежуток времени происходит это кровотечение. Если в течении нескольких часов наблюдается выделение крови объемом около 300 мл, такое может привести к забросу крови из одного легкого в другое, при этом происходит закупорка дыхательных путей и как следствие, летальный исход в очень короткое время. Диагностика ЛК складывается из необходимости проведения дифференциации от кровотечений из ЖКТ, области ротоносоглотки, определения причины кровотечения и непосредственно источника кровотечения. Диагностика кровотечений из верхних отделов ЖКТ основывается на выделении крови при ЛК с кашлем, а не при рвоте. Кровь при желудочных кровотечениях темная, цвета «кофейной гущи», а при ЛК ярко-красная, пенистая. Для того, чтобы правильно определить источник кровотечения нужно проводить дифдиагностику, фиброгастроскопию и фибробронхоскопию — это основные методы диагностики при легочном кровотечении, который имеется в наличии в любом ЛПУ.
— После установления диагноза, наверно важно установить локализацию источника. Как это осуществляется?
— Когда у пациента наряду с местными симптомами наблюдаются общие признаки кровотечения, то есть происходит заброс крови из одного легкого в другое, вызывающее синдром дыхательной недостаточности, требуется срочная медицинская помощь. Достаточно положительно себя зарекомендовал метод управляемой гипотензии с использованием ганглиоблокаторов. В 90-95% случаях управляемая гипотония позволяет остановить кровотечение. Эта методика сочетается с применением средств, улучшающих коагуляционные свойства крови общего характера. На начальном этапе основным и наиболее доступным методом является рентгенография органов грудной клетки в 2-3 проекциях. Если позволяет состояние больного, можно применить томографическое исследование, особенно при подозрении на туберкулез или опухоль легкого. Однако наибольшими диагностическим возможностями является бронхоскопия. При массивных кровотечениях бронхоскопия производится в экстренном порядке, являясь частью интенсивной терапии. Однако иногда при массивных кровотечениях даже при бронхоскопии трудно определить сторону кровотечения. В таких случаях необходимо срочно тампонировать один из главных бронхов и в зависимости от результатов оставить пломбу или тампонировать противоположный бронх. Бронхологическими методами исследования являются — гибкая и жесткая бронхоскопия, обтурация бронха пролоновой губкой для предупреждения заброса крови в другое легкое. После стабилизации ситуации возможно проведение фибробронхоскопии через просвет интубационной трубки с последующей обтурацией пораженного бронха.
— Какие виды операций нужно проводить при ЛК?
— Вообще, хирургическая тактика при ЛК в последние годы претерпела изменения и теперь предпочтение отдается тактике отсроченных оперативных вмешательств, когда операция производится в условиях остановленного консервативными методами ЛК. На высоте кровотечения проводятся операции тем пациентам, которые лежат в отделении торакальной хирургии с абсцессом легкого или с гангреной легкого. Если у таких наблюдается кровотечение, то это будет поводом к проведению оперативного вмешательства. Когда у пациента гангрена нижней доли легкого, нужно проводить лобэктомию (удаление нижней доли легкого). Если кровотечение вызвано центральным раком легкого, проводится пульмонэктомия — удаление всего легкого и так далее.
— В таком случае, летальность от ЛК высокая?
— К сожалению, да. Поэтому в борьбе с этим, основным методом профилактики легочных кровотечений на начальных этапах будет флюорография, которая выявит изменения в легких, соответственно пациент будет направлен к определенному специалисту.
Альфия Хасанова