Легочные кровотечения: когда применяют отсроченные вмешательства


sysoev«Кровь с молоком» —  говорят о пышущих здоровьем людях. Кровь — первый компонент внутренней среды  человеческого организма,   который   может стать  порой губительным для него.  При легочных кровотечениях (ЛК) кровь становится фактором влияющим на исход диагностирования, и вообще самого процесса лечения ЛК, что составляет  проблему для врачей.  Наиболее часто ЛК осложняют заболевания органов дыхания, но могут возникать и при поражении других органов и систем. О процессе лечения легочных кровотечений   рассказал нам главный хирург Управления здравоохранения г.Казань, заведующий отделением торакальной хирургии МУЗ Городская больница №16 Павел Николаевич  Сысоев.

Насколько актуален вопрос  легочных кровотечений?

— Легочные кровотечения, безусловно актуальная тема,  нередко встречающаяся  в практике врачей различных специальностей.   Легочные  кровотечения подразделяются на кровохарканье и легочное  кровотечение. Классифицируются они по величине кровопотери.  Так, если  за сутки выделяется до 300 мл крови — это относится к кровохарканью,  более 300 мл за сутки с мокротой — непосредственно легочное кровотечение. Вообще, легочное кровотечение — это симптом и возникает как правило при легочной патологии,  сопутствующей патологии и  определенных терапевтических заболеваниях,  повышении давления в малом круге кровообращения,  различных пороках сердца,  легочной гипертензии. Приблизительно 2/3 легочных кровотечений связаны  с   патологиями легких, 1/3 —  с терапевтической патологией.  Иногда у врачей возникает вопрос:  где должен находится пациент с легочным кровотечением. Ответ на него неоднозначный. Если  у больного диагностирована хирургическая патология легких, такой больной должен находится  в специализированном хирургическом или торакальном отделении. Если же оно связано  с терапевтической патологией и  проявляется в виде кровохарканья, такой пациент может находится в стационаре терапевтического  отделения. Основная патология, вызывающая    кровотечения  в 60% случаев —  туберкулез. На втором месте — опухолевые заболевания (рак легкого, рак бронхов), на третьем  — хронические воспалительные заболевания легких (воспаление легких, обструктивное заболевание легких, абсцесс, гангрена легких). Также заболевание перикарда может стать  причиной   возникновения  кровотечения.

Как добиться правильной диагностики легочного кровотечения?

— Многое  зависит от того,  в какой промежуток времени происходит это кровотечение. Если в течении нескольких часов наблюдается выделение крови объемом  около 300 мл, такое  может привести  к забросу  крови из одного легкого в другое, при этом происходит закупорка дыхательных путей и как следствие, летальный  исход  в очень короткое время. Диагностика ЛК складывается из необходимости проведения дифференциации от кровотечений из ЖКТ, области ротоносоглотки, определения причины кровотечения и непосредственно источника кровотечения. Диагностика  кровотечений  из верхних отделов ЖКТ основывается на выделении крови при ЛК с кашлем, а не при рвоте. Кровь при желудочных кровотечениях темная, цвета «кофейной гущи», а при ЛК ярко-красная, пенистая.  Для того, чтобы правильно определить источник кровотечения нужно проводить  дифдиагностику,    фиброгастроскопию и фибробронхоскопию —  это основные  методы  диагностики при легочном кровотечении, который имеется в наличии в любом ЛПУ.


После установления диагноза, наверно важно установить  локализацию источника. Как это осуществляется?

— Когда у пациента наряду с местными симптомами  наблюдаются   общие признаки кровотечения, то есть  происходит  заброс крови из одного легкого в другое, вызывающее  синдром дыхательной недостаточности,   требуется срочная медицинская помощь. Достаточно положительно себя зарекомендовал метод управляемой гипотензии с использованием ганглиоблокаторов.    В  90-95% случаях управляемая гипотония позволяет остановить кровотечение.   Эта методика сочетается с применением средств, улучшающих коагуляционные свойства крови общего характера. На начальном этапе основным и наиболее доступным методом является рентгенография органов грудной клетки в 2-3 проекциях. Если позволяет состояние больного,  можно применить томографическое исследование, особенно при подозрении на туберкулез или опухоль легкого. Однако наибольшими диагностическим возможностями является бронхоскопия. При массивных кровотечениях бронхоскопия производится в экстренном порядке, являясь частью интенсивной терапии.   Однако иногда при массивных кровотечениях даже при бронхоскопии трудно определить сторону кровотечения. В таких случаях необходимо срочно тампонировать один из главных бронхов и  в зависимости от результатов оставить пломбу или тампонировать противоположный бронх.   Бронхологическими методами  исследования являются — гибкая и жесткая бронхоскопия, обтурация бронха пролоновой губкой  для предупреждения  заброса крови в другое легкое. После стабилизации ситуации возможно проведение  фибробронхоскопии  через просвет интубационной трубки  с последующей обтурацией пораженного бронха.

Какие виды операций нужно проводить при ЛК?


— Вообще, хирургическая тактика  при ЛК в последние годы претерпела изменения и теперь предпочтение отдается тактике отсроченных оперативных вмешательств, когда операция производится в условиях остановленного консервативными методами ЛК.  На высоте кровотечения  проводятся операции тем  пациентам,  которые лежат в отделении  торакальной хирургии с абсцессом легкого или с гангреной легкого. Если у таких наблюдается кровотечение, то это будет поводом  к проведению оперативного вмешательства. Когда  у пациента  гангрена нижней доли  легкого,     нужно  проводить  лобэктомию (удаление  нижней доли легкого).  Если кровотечение вызвано    центральным раком  легкого, проводится пульмонэктомия — удаление всего  легкого и так далее.

В таком случае, летальность от ЛК  высокая?

— К сожалению, да. Поэтому в борьбе с этим, основным методом  профилактики легочных кровотечений на начальных этапах будет  флюорография, которая   выявит  изменения в легких, соответственно пациент будет направлен к   определенному   специалисту.

Альфия Хасанова