На кафедре дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета был описан случай редкой формы лимфомы кожи — лимфоматоидного папулеза.
Больная С., в возрасте 17 лет, поступила в стационар № 4 Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Казани, с направительным диагнозом «парапсориаз лихеноидный». Жалобы при поступлении были на появление высыпаний на коже тела, которые субъективно не беспокоили и периодически самостоятельно регрессировали. Заболела пациентка С, впервые в октябре 2006 г., когда в области поясницы появились первые высыпания. Обратилась в Высокогорскую ЦРБ, где был поставлен диагноз «Аллергический дерматит». Проведенное лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидными мазями эффекта не дало. В 2007 г дерматологами выставлен диагноз «Парапсориаз лихеноидный», по поводу чего пациентка лечилась инъекциями витаминов, белосаликом без выраженного эффекта. В 2008-09 годах получала санаторно-курортное лечение, но процесс продолжал прогрессировать….
Затем находилась на стационарном лечении отделении №3 РККВД с диагнозом парапсориаз. Было проведено гистологическое исследование, подтвердившее этот диагноз, и врачами был назначен преднизолон с 20 мг/сутки в течение недели и 10 мг/сутки в течение месяца. Несмотря на это высыпания на теле сохранялись.
Пациентка С. была повторно госпитализирована и получала преднизолон в такой же дозе в течение двух недель. Выписана с незначительным улучшением.
В связи с обострением процесса в апреле 2011 года девушка была направлена в стационар № 4 РККВД, где ее проконсультировали сотрудники кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета.
Более подробно об этом непростом клиническом случае в практике дератовенерологов, и о том, насколько эффективно была решена проблема, мы попросили рассказать непосредственного участника лечебно-диагностического процесса, кандидата медицинских наук, доцента кафедры дерматовенерологии КГМУ Владимира Юрьевича Дядькина.
— После первичного осмотра пациентки нами был выставлен предварительный диагноз «Лимфоматоидный папулез?» и рекомендована биопсия кожи из пораженных участков.
— Что дало возможность предположить у пациентки лимфоматоидный папулез уже в процессе консультации? Какие исследования проводились для того, чтобы подтвердить ваши предположения?
— Учитывая длительное течение процесса, отсутствие эффекта от проводимого лечения, а также наличие атрофических рубцов с гипопигментацией на месте разрешившихся папул, что нехарактерно для парапсориаза, мы сделали такое предположение. Объективно, общее состояние больной было удовлетворительное. Кожный процесс носил распространенный характер, и был представлен узелками, диаметром от 0,5 до 1 см, расположенными на коже груди, спины, конечностей, ягодицах и лице. В области поясницы и передней поверхности грудной клетки узелки группированы в бляшки до 5 см в поперечнике. Большая часть папулезных элементов синюшно-красного цвета, имели гладкую блестящую поверхность. На поверхности единичных очагов более крупных размеров имелись чешуйки, корочки, центральный некроз и изъязвление. Наряду с узелками также были замечены множественные поверхностные рубчики диаметром до 1 см белого цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Размеры печени и селезенки при физикальном осмотре были в норме.
Гистологическое исследование № 84/10 было проведено в гистологической лаборатории Казанского республиканского кожно-венерологического диспансера с использованием диагностической экспертной системы «Гистодерм® v l,0». Если привести данные по описанию микропрепарата, то картина получилась следующей: слабый акантоз, очаговый спонгиоз и внутриклеточный отек шиповатого слоя. В поверхностной дерме редкий очаговый и периваскулярный круглоклеточный инфильтрат. В сетчатой дерме массивный инфильтрат, распространяющийся до подкожной клетчатки, состоящий из типичных и атипичных лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, гигантских клеток, среди которых встречались дву- и многоядерные, центробласты. Встречались также атипичные митозы. Деструкция коллагеновых волокон, очаговый фиброз сетчатой дермы.
Результат гистологического исследования позволил нам прийти к заключению, что мы имеем дело с лимфопролиферативным процессом в дерме с элементами атипии клеток инфильтрата.
— Что представляет собой данное состояние, и в чем заключается опасность заболевания?
— Лимфомы кожи представляют собой гетерогенную группу неопластических заболеваний, обусловленных пролиферацией клона лимфоцитов в коже. Выделяют Т — и В-клеточные лимфомы. Т-клеточные лимфомы характеризуются более тяжелым течением и худшим прогнозом по сравнению с В-клеточными лимфомами кожи.
На протяжении ряда лет лимфомы кожи клинически проявляются малохарактерными пятнисто-шелушащимися поражениями кожи, реже узелками, внешне напоминающими некоторые дерматозы воспалительной природы: экзему, экзематид, нейродермит, парапсориаз и др. Начинаются эти лимфомы кожи с пролиферации сравнительно высокодифференцированных лимфоидных клеток, внешне не отличающихся от нормальных малых лимфоцитов. Гистологически в начальных стадиях болезни обнаруживаются лишь некоторые косвенные морфологические признаки нарушения их дифференцировки.
Лимфоматоидный папулез — редкое хроническое рецидивирующее лимфопролиферативное заболевание кожи, характеризующееся повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулонодулярных и папулонекротических элементов, инфильтрированных CD30+ лимфоцитами. Основными особенностями этого редкого заболевания являются относительная доброкачественность течения и типичная для злокачественной лимфомы гистологическая картина.
В большинстве случаев заболевание начинается с высыпаний узелков. Узелки возникают рассеянно или группами, обычно они расположены асимметрично гроздьями на туловище, конечностях, ягодицах, реже на лице, волосистой части головы, ладонях, иногда на слизистой оболочке рта и половых органов. В начале заболевания диаметр их колеблется от 0,3 до 0,5, впоследствии — до 1 см. Большая часть папулезных элементов синюшно-красного цвета, имеет гладкую блестящую поверхность, тенденцию к группировке. На поверхности единичных очагов более крупных размеров возникают чешуйки, корочки, центральный некроз и изъязвление. В первые годы разрешение узелков происходит спонтанно в течение 2-3 недель, с формированием атрофического рубца, иногда с гипер- или гипопигментацией. Ремиссии длятся до 1 года и больше. Первоначально обострения возникают обычно в конце осени или в начале весны, впоследствии их сезонный характер становится менее отчетливым. Субъективные ощущения отсутствуют. По мере развития заболевания высыпания становятся более обильными, размеры узелков увеличиваются, часть их подвергается неглубокому центральному некрозу. Через многие годы от начала заболевания на различных участках тела иногда возникают слабо шелушащиеся очаги бледной эритемы, в области которых затем очень медленно формируются умеренная инфильтрация и явления пойкилодермии. В ряде случаев узелки значительно увеличиваются в размерах, нарастает инфильтрация, формируются опухоли. Общее состояние больных, несмотря на распространенные изменения кожи, многие годы остается хорошим, работоспособность не нарушается, результаты лабораторных анализов без особых отклонений от нормы. Болезнь может длиться два и три десятка лет, однако, в конце концов, происходит генерализация процесса, влекущая за собой летальный исход.
— А что с нашей пациенткой? Каковы результаты лечения?
— У нашей пациентки отмечается относительная доброкачественность течения заболевания и типичная для злокачественной лимфомы гистологическая картина. Несмотря на значительные успехи отечественной и зарубежной дерматологии в вопросах терапии лимфоматоидного папулеза, изыскание новых средств и методов лечения таких больных остается актуальным. Это обусловлено многими причинами, в основном малой терапевтической эффективностью общепринятых методов лечения. Современная дерматологическая клиника не располагает средствами, которые могли бы привести больных лимфоматоидным папулезом к полному выздоровлению. До сих пор нет единой общепринятой стратегии и тактики лечения.
Проявление токсичности так или иначе лимитирует практическое использование противоопухолевых средств. Поэтому, все — таки, большинство отечественных и зарубежных авторов считают целесообразным начинать интенсивную противоопухолевую терапию только при появлении признаков активизации и прогрессирования процесса и не назначать ее, если последний находится в состоянии относительной компенсации. Не отрицая необходимости осторожности при решении вопроса об активной терапии, следует подчеркнуть важность своевременного ее начала до развития глубокой патологии различных органов и систем. Под активной терапией сегодня понимают лечение больных лимфоматоидным папулезом глюкокортикоидами и цитостатиками. При лечении применяют различные схемы полихимиотерапии (ПХТ).
Целесообразно еще раз подчеркнуть, что для своевременной диагностики лимфом кожи при всех медленно развивающихся, клинически неясных дерматозах должно быть правилом гистологическое исследование.
Если его результаты в комплексе с клиническими проявлениями диагноз не уточняют, за больным следует установить динамическое наблюдение с повторными гистологическими исследованиями кожи до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден окончательно. Немаловажное значение при распознавании лимфом кожи имеет банальный фактор времени.
Екатерина Лобанова
1. Болезнь может длиться два и три десятка лет, однако, в конце концов, может происходить генерализация процесса.
2. Для своевременной диагностики лимфом кожи при всех медленно развивающихся, клинически неясных дерматозах должно быть правилом гистологическое исследование.
