Подагра в настоящее время является одним из самых интересных ревматологических заболеваний. С латинского подагра дословно переводится как «нога в капкане» (от «pod» — стопа и «agros» — капкан). Это одно из самых древних заболеваний, известных человечеству. Еще Гиппократ в свое время описывал пациентов, страдающих подагрой. Даже в больших пальцах стоп мумий египетских фараонов при исследовании были обнаружены кристаллы мочевой кислоты. А мочевая кислота, как известно, является основным фактором в патогенезе подагры. Подагрой болели очень многие известные люди, оставившие свой след в мировой истории. Это были люди гениальные, о которых знала вся мировая общественность. Например, Исаак Ньютон в свое время болел подагрой. Альберт Эйнштейн по имеющимся сведениям даже умер от осложнений подагры. Чарльз Дарвин, также один из высочайших умов человечества, страдал этим заболеванием. Петр I, кроме всем известного заболевания, которым страдала династия Романовых, тоже болел подагрой. Л.Н.Толстой, Микеланджело, Леонардо да Винчи — список этих людей можно перечислять бесконечно. Высокий уровень мочевой кислоты в организме несколько коррелирует с умственной активностью мозга, поэтому люди в чьей крови отмечается повышенное ее содержание являются людьми с особо выдающимися умственными способностями. Несмотря на то, что причины этой взаимосвязи на сегодняшний день в мире еще никто конкретно не назвал. Но, издревле, известно, что подагра — это «царская болезнь», или «болезнь королей», как еще ее называют в обществе. В произведении Н.А.Некрасова «Кому на Руси жить хорошо?» есть удивительные строки «Оставь мне, Господи, болезнь мою почетную. По ней я — дворянин». Всего две строчки, а можно уже сделать два вывода. Во-первых, Н.А.Некрасов сам страдал подагрой, так как строчки звучат от лица автора, а во-вторых, подагра — болезнь дворянская. Ее наличие четко указывало на принадлежность больного к определенному сословию.
Подагра в ревматологии периодически вызывала интерес, благодаря новым открытиям, позволяющим пролить свет на характер возникновения и течение данного заболевания. По статистике подагрой страдают три человека из тысячи. Эффективное лечение заболевания может назначить только врач-ревматолог, не хирург и не терапевт, как зачастую решают больные. О современных подходах в лечении заболевания с тысячелетней историей рассказала ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ, врач-ревматолог высшей категории Мясоутова Лейсан Ильдаровна.
— Лейсан Ильдаровна, у подагры богатая история…
— Действительно существуют много интересных архивных данных об этом заболевании. Например, в одной из клиник внутренних болезней Праги в 1965 году чешский доктор Карл Леннох проводил исследование, согласно которому выяснилось, что с 1930 по 1939 год в клинике пролечилось 400 больных подагрой, с 1939 по 1946 год — зафиксировано всего 3 случая заболевания, а в 1946-1950 годах количество больных, наблюдающихся с этим диагнозом в клинике, увеличилось в сотни раз. Это говорит о том, что существует прямая зависимость между уровнем жизни общества и количеством больных подагрой. В военные годы, когда существовал дефицит питания, увеличивались физические нагрузки — заболевание исчезло. Отсюда мы можем сделать вывод о том, что сегодня происходит в мире с заболеваемостью подагрой. Высокий уровень жизни, сложившийся в нашей стране, в странах Европы, в США говорит о том, что это заболевание сейчас чрезвычайно распространено, и огромное количество людей в настоящее время страдает подагрой.
— Каковы особенности клинической картины заболевания?
— Подагра — заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты в организме, что может происходить двумя путями. Первое — это гиперсинтез мочевой кислоты, то есть повышенное ее образование в организме. И второе — это гипоэкскреция, когда нарушается выведение мочевой кислоты почками из организма. И в том, и в другом случае повышается уровень мочевой кислоты в крови и возникает клиническая картина этого заболевания. Она достаточно стандартна и в 90% случаев подагра начинается с артрита первого плюснефалангового сустава. Клиническая картина подагры настолько типична, что перепутать ее с каким-либо другим заболеванием по клиническим данным практически не представляется возможным. Приступ обычно начинается ранним утром и сопровождается сильнейшей болью в указанном суставе, припухлостью и гиперемией. Болевой синдром до такой степени сильно выражен, что больные просто кричат от боли. Первый приступ может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток.
Далее наступают второй и третий приступы, причем кратность и длительность их предугадать практически невозможно. Приступ подагры может быть спровоцирован физической нагрузкой, стрессами, нарушением диеты, повышенным потреблением продуктов, содержащих мочевую кислоту, длительной иммобилизацией, резкой сменой климата, голоданием, то есть любым стрессовым состоянием.
Подагрой страдают мужчины преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет. Но сейчас подагра молодеет. Женщины также страдают этим заболеванием, но намного реже. В целях обогащения клинической практики отмечу, что больные, как правило, обращаются к хирургам или в травматологические пункты, где им выставляется диагноз — артрит первого плюснефалангового сустава и накладывается лангета. С этой ситуацией мы, к сожалению, очень часто сталкиваемся на амбулаторном приеме наших пациентов. Несмотря на яркую клиническую картину, невозможность с нашей точки зрения перепутать подагру с чем-либо, до сих пор в амбулаторной сети данная патология считается хирургической, и почему-то лечится врачами-травматологами, что остается не совсем понятным.
интересен такой момент, что подагрой, кроме людей умственного труда, часто страдают водители общественного транспорта, дальнобойщики. Наверное 60% больных, приходящих к нам, заняты в этой профессии. Это связано с длительной иммобилизацией стопы, нахождением особенно в зимнее время года в неблагоприятных условиях, продолжительностью рабочего дня.
— Каков современный взгляд на лечение подагры?
— Лечение подагры в настоящее время рассматривается с двух точек зрения. Первый момент — это купирование подагрического приступа, а второй требует наших усилий в направлении снижения уровня мочевой кислоты, как фактора провоцирующего подагрический приступ. В вопросах лечения подагры на первое место выходят немедикаментозные методы лечения, то есть нелекарственная терапия. Без этого лечить подагру медикаментами не имеет никакого смысла, поскольку основное количество белка поступает в наш организм экзогенным путем, то есть извне. А уровень мочевой кислоты напрямую зависит от того, что мы едим. Продукты, содержащие белковый компонент растительного и животного происхождения, при подагре, противопоказаны. Поэтому человек, страдающий подагрой, должен ограничить себя в мясных изделиях, мясных супах, предпочтение необходимо отдавать овощам и фруктам. По последним рекомендациям все чаще при подагре звучат молочные продукты, их можно активно употреблять. Цитрусовые очень хорошо изгоняют мочевую кислоту. Из овощей и фруктов противопоказаны только помидоры и малина. Кроме того, больному подагрой необходимо выпивать 2,5-3 литра жидкости в день, в целях предотвращения застоя кристаллов мочевой кислоты в почках. Особенно полезны морсы, компоты, опять же соки цитрусовых, качественная минеральная вода, зеленый чай, кофе — не желательно. Потрясающий эффект приносит посещение бани и сауны — это один из действенных методов лечения этого заболевания, столь любимый нашими больными. Поскольку это достаточно приятная процедура в противовес ограничениям в диете. Эффект достигается путем активного вывода мочевой кислоты с потом. В деревнях много лет назад, когда подагру лечить было нечем, не было медикаментов, ее врачевали оригинальным методом народной медицины — больного сажали в натопленную баню и приступ купировался по мере того времени, которое человек там проводил. Так могло продолжаться от 3 до 5 часов, а из бани человек выходил здоровым.
Спиртное при подагре противопоказано, особенно, пиво и крепкие спиртные напитки. Допустимо лишь красное сухое вино в небольших количествах. Так как подагрой страдают в основном мужчины, этот вопрос стоит достаточно актуально, касаясь определенного слоя населения.
— К каким осложнениям может привести подагра с течением времени?
— Кроме поражения суставов, подагра, опасна еще тем, что имеет ряд осложнений на внутренние органы. Со временем происходит висцерализация процесса. Подагра отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему, усиливая склонность к ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. Это при том, что мужчины, больные подагрой, по природе склонны к сердечно-сосудистой патологии и находятся в неблагоприятной возрастной группе, что увеличивает летальность.
К сожалению, нефролитиаз, то есть камни в почках, также крайне характерен для больных с подагрой. Имеются сведения, что Петр I умер от хронической почечной недостаточности, вызванной именно подагрическими камнями.
Подагра и метаболический синдром также идут рука об руку. Метаболический синдром — очень обобщенное понятие, которым занимаются врачи разных специальностей. Таким образом, кроме элементарного измерения уровня мочевой кислоты в крови, на чем основывается лабораторный диагноз, у каждого больного подагрой необходимо выявлять липидный профиль крови, проводить ультразвуковую диагностику почек, исследовать функцию поджелудочной железы, чтобы не пропустить метаболический синдром. То есть подагра касается не только суставов, со временем она начинает оказывать влияние на внутренние органы.
— Какие медикаментозные средства обычно используются для купирования приступов подагры и снижения уровня мочевой кислоты в крови пациентов?
— Что касается медикаментозного лечения приступов подагры, то бытует мнение, что их можно не лечить, они сами пройдут. Действительно это так. Приступ подагры может купироваться самостоятельно без врачебного вмешательства. Но болевой синдром настолько силен при этом заболевании, вплоть до криков, стонов и мольбы о помощи, боль просто невыносима, хуже чем во время родов, что в дело вступают нестероидные противовоспалительные препараты. Спектр этих препаратов очень широк. Лучшими препаратами из группы НПВП при подагрическом приступе являются нимесулиды. Их принимают перорально по 200 мг в сутки. Мазевые формы в данном случае большого эффекта не окажут, так как болевой синдром очень сильный. Если же больного не удается вывести из подагрического приступа путем назначения НПВП, то тогда в дело вступают глюкокортикостероиды, то есть гормональная терапия. В качестве короткого курса глюкокортикостероидами назначается преднизолон 120 мг внутривенно в течение трех дней. В этом случае, больной выходит из приступа практически на игле. Таким образом, пациенты, приходящие к нам с запущенной подагрой, с подагрическими тофусами и нередко в подагрическом статусе имеют на сегодняшний день хорошую альтернативу — стероидную терапию коротким курсом.
И последнее о чем хотелось бы сказать, это о так называемой, базисной терапии подагры или препаратах, влияющих на уровень мочевой кислоты в крови. Такой препарат на данный момент на нашем рынке один — это аллопуринол. Он хорошо известен, применяется уже много лет и назначается всем больным с подагрой в целях снижения уровня мочевой кислоты. Дозировку подбирает врач-ревматолог. Обязательным условием является то, что аллопуринол никогда нельзя назначать во время приступа. Этот препарат применяется только в межприступный период. К сожалению, назначение данного препарата во время приступа является очень большой ошибкой врачей амбулаторной сети. В этом случае приступ только усугубляется, и вывести из него больного бывает крайне тяжело. Хочется добавить, что указанные нюансы знает только специалист, и всех больных с подагрой необходимо обязательно отправлять на консультацию к врачу-ревматологу.
В настоящее время мы широко используем в нашем городском ревмацентре еще один гипоурикемический препарат. Это апробированный, безопасный, рекомендованный институтом ревматологии РАМН БАД «Урисан». Он содержит в себе различные растительные компоненты, которые также способствуют снижению уровня мочевой кислоты. Препарат имеет очень хорошие отзывы со стороны пациентов. Короткий курс лечения составляет два месяца.
— Таким образом в настоящее время существуют все способы эффективно справиться с этим заболеванием?
— Если больной будет наблюдаться у специалиста, то да. Но если он уйдет в амбулаторную сеть к хирургам, терапевтам, то эффекта от лечения не будет. Усилиями ревматологов можно ввести больного в межприступный период на долгие годы. Но как только происходит нарушение диет, подагра опять возвращается. В целом распространение знаний среди населения и врачей первичного звена о подагре является очень важным.
Екатерина Кузьмина